糖尿病肾病中医外治法研究进展

刘明月 王素美

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000；2.泰安市中医医院内分泌科，山东 泰安 271000）

糖尿病肾病是糖尿病日久，未经治疗或治疗不当，导致微循环障碍和微血管基底膜增厚，损坏肾小球和肾小管结构，影响肾小球滤过功能，蛋白质从肾小球滤出，可见蛋白尿；影响肾小管重吸收功能，可致多尿的一种病证。糖尿病肾病是依据尿白蛋白升高和（或）预估肾小球滤过率下降，同时排除其他慢性肾脏疾病而做出的诊断［1］。其临床表现主要是不同程度的蛋白尿及肾功能的进行性减退。糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、氧化应激、细胞因子的作用、遗传因素是糖尿病肾病主要的发病机制。糖尿病肾病具体分为5 期：Ⅰ期主要是肾小球高滤过期；Ⅱ期是正常白蛋白尿期，病理改变主要为肾小球基底膜增厚及系膜基质增多；Ⅲ期是早期糖尿病肾病期，出现持续微量白蛋白尿，尿蛋白排泄率持续在20～200 μg/min；Ⅳ期是临床糖尿病肾病期，尿蛋白排泄率＞200 μg/min（相当于每天尿蛋白总量＞0.5 g）；Ⅴ期是肾功能衰竭期，多出现重度高血压病、低蛋白血症、水肿，甚至尿毒症等。西医对于本病的治疗，早期主要是控制饮食（低盐、低脂、优质低蛋白）、控制血糖、控制血压、调脂等，当发展至终末期时，则需要肾脏透析和移植，因肾源不足、经济花费多、治疗难度大等，导致糖尿病肾病患者死亡人数增加。而许多中医学者在治疗糖尿病肾病时，依据整体观念和辨证论治，采用中医外治法，以减轻临床症状，延缓疾病进展，提高患者生存质量。文章将近年来应用中医外治法治疗糖尿病肾病的研究进展综述如下。

1 病因病机

在中医古籍《圣济总录》中记载：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿”。《灵枢·五变》云：“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。《血证论》中提出：“瘀血化水，亦发为肿。是血病而不离乎水者也”。多数医家认为，糖尿病肾病的病因主要有禀赋不足、五脏柔弱、饮食不节、劳逸过度、情志失调、外感六淫及失治误治等。在病机方面，主要是本虚标实，以肺、脾、肾虚为本，尤以肾虚为主，日久阴阳两虚，瘀血、痰浊、水湿为标，瘀血贯穿疾病始终。李晓萍［2］总结本病的病因病机为禀赋缺失，脏腑柔弱；饮食不节，积热伤津；情志失调，郁火伤阴；劳逸过度，肾精亏损；失治误治，延误病机。提出糖尿病肾病的主要病理因素之一是“瘀”，气虚、阴虚、气滞、阳虚和久病是“瘀”形成的主要原因。卢润生等［3］通过整理秦汉至明清的中医著作，总结该病的病机以脾肾亏虚为主，初期、中期以脾气虚、肾阴虚为主，病久阴损及阳，出现阳虚证候，甚至气血阴阳皆虚。作者认为因各医家对本病的病因病机认识有所不同，导致本病缺乏统一的中医辨证分型，在治疗时未形成规范的辨证体系，因此还需进一步探讨研究。

2 外治方法

2.1 艾灸疗法艾灸属于中医针灸疗法中的灸法，是用艾绒制成的艾炷或艾条等点燃后产生热量，刺激体表穴位或特定部位，以达到温经通络、散寒止痛、补益强壮的作用，从而防病治病。有研究［4］表明，艾灸疗法具有保护胰岛β 细胞的作用，可促进胰岛素分泌，延缓葡萄糖吸收，抑制糖异生，促进糖原合成及外周组织对葡萄糖的利用。

苏秀海认为糖尿病肾病在Ⅳ期时证属脾肾亏虚，多兼有水肿、腰膝酸软等表现，在此期应用艾灸治疗，可鼓舞肾阳、疏通经络，改善患者症状；同时久病肾络瘀阻，肾小球滤过率逐渐下降，故应用艾灸治疗，可补益肾阳、活血通络、调畅气机，有助于肾气功能恢复正常，延缓肾小球滤过率下降［5］。费爱华［6］将筛选出的早期糖尿病肾病患者随机分为2 组，对照组给予糖尿病基础治疗，治疗组在对照组基础上加艾灸治疗，治疗组治疗后尿白蛋白排泄率（UAER）、一氧化氮（NO）下降较对照组显著，经过研究得出艾灸可能通过降低NO 水平，纠正早期糖尿病肾病肾血流动力学的异常来达到延缓糖尿病肾病进展的作用。徐梅秀［7］用艾灸联合中药药浴治疗糖尿病肾病水肿效果显著，在艾灸治疗中，选择气海、水分、关元、足三里、涌泉5 个穴位，对气海与水分实施泻法治疗；对其余3 个穴位实施补法治疗，在施灸后将穴位及时快速地按压住，使热感继续渗入穴位内部，结果证明运用艾灸治疗可以促进药浴药物快速发挥效果，二者联用可尽快缓解与减轻糖尿病肾病的水肿症状。黄海等［8］将48 例早期糖尿病肾病患者分为对照组和观察组，各24例，对照组在基础治疗的同时给予缬沙坦，观察组则在此基础上加用艾灸疗法，治疗4 周后，通过对比24 h 尿量、24 h 尿蛋白定量、尿微量白蛋白（MA）、尿转铁蛋（TRF）、尿α1 微球蛋白（A1M）、尿视黄醇结合蛋白（RBP）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）水平，得出结论，艾灸联合缬沙坦治疗能够有效降低早期糖尿病肾病患者MA 排泄，减轻肾脏损伤。刘焱等［9］认为糖尿病肾病的发病基础是肾气亏虚，主要病理环节是瘀血阻络，采用温和灸肾俞、气海以益气补肾固其本，用血塞通输注以祛瘀通络治其标，标本双治，经过观察发现二者联用可明显改善早期糖尿病肾病的临床症状，降低蛋白尿。

通过阅读文献，作者得出结论，用艾灸联合其他方法治疗糖尿病肾病，在减轻症状、改善观察指标、延缓进展等方面较单一用药效果显著，值得进一步推广和深入研究。但糖尿病患者易出现糖尿病周围神经病变，痛觉、触觉等感觉异常，在艾灸时医者可将手置于患者施灸部位感知温度，并及时询问患者获得反馈，以防烫伤；其次艾灸治疗虽简便易行，但燃烧艾条或艾炷等产生的烟雾至今仍未能得到很好的处理，使部分患者难以接受而拒绝使用本法治疗，现代科学技术发展迅速，期待在此方面有进一步的探索。

2.2 中药灌肠灌肠疗法最早见于《伤寒杂病论·辨阳明病脉证并治》，用来治疗结肠和直肠津枯便秘［10］。肾脏与肠道有密不可分的关系，药物在结肠内被分解成小分子营养物质后透过结肠黏膜进入血液、淋巴液，使肌酐（Cr）、BUN从肠道排出，从而减轻肾脏负担［11］。糖尿病肾病患者由于肾脏受到损伤，会产生一些毒素，这些有害物质在体内蓄积日久会加快疾病的进展，用中药灌肠法可使药物直达肠道，肠道可充分吸收中药中的成分而将毒素排出，且避免药物经过肝脏代谢，减轻对肝脏的损伤并保证药物的浓度及疗效。同时肠道菌群的生长与繁殖可受到灌肠药物中有效成分的影响，使肠道内蛋白质的分解受到抑制，肠道内有毒物质的生成减少［12］。

陈美玲等［13］共检索出248篇文献，最终纳入8个随机对照临床试验，将筛选出的Ⅳ期糖尿病肾病患者分为对照组和治疗组，对照组予以常规西医治疗，治疗组在常规西医治疗的基础上加用中药灌肠疗法，最终得出结论，在提高总有效率，降低24 h尿蛋白定量、SCr、BUN等方面，西医基础治疗联合中药灌肠效果更佳，且通过总结发现，大黄、蒲公英、牡蛎为灌肠方中的常用中药。许海燕等［14］在评价中药灌肠治疗糖尿病肾病的有效性和安全性中得出结论，在降低24 h 尿蛋白定量、BUN、Cr，提高有效率方面，中药灌肠优于中成药、常规治疗、肠道吸附剂等治疗方法。郭明明等［15］认为糖尿病肾病以阳气亏虚、瘀血湿毒阻滞为病机，以生大黄、蒲公英、煅牡蛎、制附子、丹参组成益肾排毒灌肠液，观察加用本方灌肠和常规西医治疗糖尿病肾病的效果，得出加用灌肠方在改善肾功能、延缓糖尿病肾病的进展方面效果显著的结论。陈茜等［16］将符合糖尿病肾病IV 期诊断的患者随机分为对照组和治疗组，在给予降糖和口服贝那普利治疗的基础上，治疗组加用糖肾灌肠方（丹参、生大黄、泽泻、煅牡蛎、槐花、黄芩、附片），治疗后得出结论，治疗组对糖尿病肾病Ⅳ期的效果优于对照组，在降低空腹血糖、血压、24 h 尿蛋白定量和改善肾功能方面效果更加显著。马德睿等［10］通过观察大黄附子汤加减［制附子、黄芪、大黄（后下）、槐花、益母草、川芎、煅牡蛎］灌肠对糖尿病肾病中晚期患者肾功能的影响，得出结论，加用大黄附子汤加减灌肠的治疗组的中医证候积分、Cr、BUN、24 h 尿蛋白定量均较对照组下降明显。且分析本方以扶阳、活血、解毒、通大便、利小便为主，并未依据糖尿病肾病中晚期的病机来滋阴。其认为滋阴易留邪，阴阳互根互用，阳回阴自存，阳益固，见效快。糖尿病肾病发展至终末期时会出现肾衰竭，李晓丽［17］观察黄芪桂枝五物汤联合灌肠治疗慢性肾衰竭患者，试验组在对照组基础上加用黄芪桂枝五物汤灌肠，中药灌肠方组成为六月雪、生大黄、生牡蛎、蒲公英、生甘草，治疗后试验组血红蛋白（Hb）高于对照组，SCr、BUN、血尿酸较对照组低。赵晨男等［12］认为糖尿病肾病患者本就正气亏虚，而中药灌肠法属于泻法，会加重正气损伤，故建议在中药灌肠时配合中药内服调理，使驱邪而不伤正，扶正而不留邪。

通过总结上述文献，可知灌肠方中应用的药物主要为大黄、蒲公英和牡蛎。大黄泻下攻积、清热利湿、凉血解毒，可排泄肠道中的毒素；糖尿病肾病以瘀血贯穿疾病始终，大黄可逐瘀通经，去除瘀血。蒲公英清热解毒利湿，促进湿毒排泄。牡蛎收敛固涩，防止大黄、蒲公英损伤正气、排泄过度致脱肛，且煅牡蛎收敛作用较生牡蛎更强。

应用中药灌肠法治疗糖尿病肾病时，主要在降低蛋白尿、改善肾功能方面取得了一定效果，但多数文献未提及中药灌肠法治疗糖尿病肾病的不良反应，对此法的安全性缺乏系统的论述，还需进一步探讨研究。

2.3 耳穴压豆耳穴压豆是将中药王不留行子、决明子等置于0.6 cm×0.6 cm 的小块胶布中央，根据中医辨病辨证选取耳穴，将其对准耳穴贴紧并由轻到重适当按揉，使患者出现酸麻胀痛感。“诸病于内，必形于外”，肾为先天之本，与其他四脏关系密切，肾开窍于耳，耳穴与身体内的脏腑经络相通应，可通过刺激局部以达调理整体的作用。《灵枢·口问》记载“耳者，宗脉之所聚也”，故可调节脏腑及经络的运行，使气血通畅，以此来达到治疗或辅助治疗疾病的目的。耳穴压豆不需要破皮针刺，简单方便，不良作用少，花费少，病患易于接受。于国俊等［18］探究耳穴压豆联合艾灸治疗2 型糖尿病肾病水肿的临床效果，对照组给予常规降血压、利尿治疗，观察组则在对照组基础上应用耳穴压豆联合艾灸治疗。治疗后，观察组在水肿消除、肾功能指标降低、蛋白尿现象减少方面效果更好。郭熙营［19］在观察耳穴敷贴法治疗糖尿病肾病的效果时，取肝、肾、内分泌、胆、三焦、胰、肾上腺等穴位，经治疗得出结论，治疗组临床症状体征、24 h 尿微量白蛋白水平较对照组明显减轻和降低。姚玉红等［20］将符合Ⅱ、Ⅲ期糖尿病肾病的180 例患者随机分为对照组和观察组，对照组给予氯沙坦钾，观察组给予扶元散加减联合耳穴压豆治疗，治疗后得出予扶元散加减联合耳穴压豆可明显改善Ⅱ、Ⅲ期糖尿病肾病的临床效果的结论。

通过检索文献发现关于耳穴压豆治疗糖尿病肾病的研究较少，对本病的治疗效果缺乏大数据的支持，还需要更多深入和创新研究。同时，作者在临床上得到多数患者关于耳穴贴易脱落问题的反馈，夏天出汗多时更易脱落，对治疗效果会产生一定的影响，期待可以探索出解决这一问题的方法。

3 总结

上述中医外治法多在糖尿病肾病早期应用，此时治疗还有逆转的可能性，当进展到糖尿病肾病晚期时，病情严重，花费大，治疗难度增加，病死率高。随着医学和人们思想的不断进步，中医外治法在临床及生活中的应用逐渐被大众认可，对中医外治法应用于糖尿病肾病的研究也越来越多，使医生能够对其有更科学、更全面的认识。但也存在一些问题值得我们思考：（1）糖尿病肾病的中医辨证分型众说纷纭，没有统一的辨证分型标准，致使应用中医外治法治疗本病时没有规范的辨证依据。（2）中医外治法具体操作方法的规范性、严谨性对结果会有一定的影响，还需要研究者进一步详细阐明具体操作及注意事项。（3）样本数量小、观察时间短等问题使研究者无法动态地观察治疗后疾病的变化，不能全面深入地了解治疗效果，可能会导致研究结果可信度降低。（4）从目前检索阅读的文献来看，中医外治法对本病的研究多局限在临床效果方面，对疾病治疗机制的研究不够深入，还需要进一步完善研究。

中医外治法从古沿用至今，不断发展、完善，期待研究者可以进一步深入探索，获取更充分的理论和临床支持，为中医外治法治疗糖尿病肾病提供新思路，以获得新进展。