慢阻肺患者医养结合中医康复模式探析 *

刘晓云 李 平

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250355；2.泰安市中医医院肺病一科，山东 泰安 271000）

佘瑞芳等［1］认为，医养结合是在政策引导下将医疗和养老服务体系进行多方位、多层次的深入融合，以实现医疗护理、生活照料、精神慰藉、疗养照护一体化的目标。而慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）患者医养结合中医康复模式应包含医疗服务和康复管理，医疗服务主要包括疾病防治、医疗护理、体质改善等方面；康复管理主要包括功能锻炼、健康宣教等方面。大量研究［2-4］表明，中医在慢阻肺防治方面效果确切，能够有效减少急性发作次数，缓解症状，减缓疾病进程，减缓肺功能下降速度。而且有分析［5］显示，中医药及中医适宜技术具有社会基础广泛、老年人接受度高的特点。因此在医养结合的浪潮下，基于慢阻肺疾病的特点以及中医药独特的优势，迫切需要建立医养结合中医康复模式。

1 慢阻肺患者医养结合中医康复模式研究的必要性

1.1 慢阻肺患者疾病负担重且患病率逐年增加在我国慢性病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的86.6%，其疾病负担约占我国疾病总负担的70%［6］，给家庭和社会带来了巨大影响。流行病学调查［7］显示，2018 年40 岁及以上人群慢阻肺患病率已达13.7%。由于高患病率、致残率和病死率，慢阻肺已成为全球公共卫生的重大挑战。随着医疗条件的改善，虽然近年来慢阻肺病死率有所下降，但其年死亡总人数仍高达93.4 万，是我国第3大死亡病因［8］。有研究［9］显示，慢阻肺的疾病负担主要在于巨大的医疗经济负担、严重降低患者生活质量、致残等方面。因此予以慢阻肺患者有效治疗、及时治疗、专业康复及长期照护显得尤为重要。如何通过合适的医养结合模式将慢阻肺患者疾病防治与康复护理有效衔接的问题亟待解决。

1.2 传统的养老模式难以满足慢阻肺患者的医疗康复需求人口老龄化的加剧以及慢阻肺患病率的提高，使得老年慢阻肺患者医疗康复需求和日常照护需求叠加的趋势越来越显著，传统的养老模式已经不能满足现在老年人细致化、多元化、多层次的健康需求，迫切需要为老年慢阻肺患者提供“医”与“养”相结合的养老模式。

有研究［10］显示，对慢阻肺患者实施慢性病管理方案，包括危险因素提前干预、及时规范治疗、定期检查、宣传教育等方式，可有效减少患者因该病住院的次数、降低患者经济负担、提高患者生活质量等。但多数养老机构难以为因慢阻肺生活自理能力减退或者严重影响生活质量的患者提供专业的医疗康复措施；医疗机构不具备为住院患者提供细致生活照护的场所、人力及时间等；家庭养老也易因照顾者缺乏照顾技能及医疗知识而延误病情，导致患者病情逐渐加重，给家人带来更加沉重的经济、心理负担。近年来，越来越多的研究［11，12］表明，常规药物治疗联合肺康复疗法可有效缓解慢阻肺患者的症状，改善肺功能、增强活动耐力，提高生活质量。尽管已有大量证据［13，14］显示，肺康复对慢阻肺稳定期患者能够发挥积极的作用，但患者对肺康复的认知水平、心理状况及能否获取医护人员的后续指导等问题，使得患者居家肺康复的依从性差、信任度差［15］。研究［16］显示，慢阻肺患者肺康复的参与率只有8.3%～49.6%，且无法长期坚持、中途退出的比例达到了36.7%。因此为满足慢阻肺患者的医疗、照护需求，需要养老机构与医疗机构有效互补、功能联动。

1.3 中医药应用于医养结合养老服务及慢阻肺防治方面的优势中医有其独特的理论系统，在疾病防治、养生保健等方面有很大优势，不仅能够作为慢阻肺患者医疗措施的有效补充，而且能够因人而异，在改善老年人体质、疾病预防方面发挥重要作用，因此融合中医药与医养结合养老服务是必然趋势。老年人患病率高、病种多样、病情复杂，严重影响晚年生活质量，而中医药通过饮食情志调节、药物疗法和中医适宜技术等措施，可以改善体质、增强免疫力、防治疾病及并发症、促进康复、防止复发；对延缓老年人衰老、提高老年人抵抗力、改善老年人生活质量具有重要的作用［5］。

中医“既病防变、病后防复”的理论用于慢阻肺有其独特的优势。中药及中医适宜技术秉承“整体观念、辨证论治”的原则，对减少慢阻肺的急性加重次数、提高生活质量、缓解症状具有确切作用。樊长征等［17］研究表明，中医药及中医适宜技术在缓解症状、提高运动耐力、改善健康状况、提高生活质量、延缓疾病进展以及提高临床疗效方面具有显著效果，成为慢阻肺稳定期治疗的主要手段。中药及中医适宜技术能够有效预防多种慢性病的发生发展，降低致残率、致死率，改善体质。将中医药合理运用到慢阻肺患者医养结合养老服务中对老年患者的康养具有良好的促进作用。

2 慢阻肺患者医养结合中医康复模式探索

2.1 慢阻肺患者康复管理目标慢阻肺患者康复管理目标主要是缓解症状和减少急性加重次数，从而改善肺功能，提高生活质量。（1）缓解当前症状：包括缓解咳嗽、憋喘症状，提高运动耐量，增强抵抗力，提高生活质量等；（2）降低未来风险：包括延缓疾病进程、减少急性加重次数、防治并发症和改善体质等。管理措施不仅限于药物治疗，中医适宜技术可作为补充，辅以自我管理教育。中药联合西药及中医适宜技术缓解症状、改善体质、防治并发症。宣教内容主要有以下几方面：健康教育及督促患者戒烟；指导和培训吸入装置的正确使用方法；指导和教授中医康复技术；教授慢阻肺相关知识，使患者了解急性加重时的应对措施，以及赴医院就诊的时机；定期进行情志疏导。通过对老年慢阻肺患者进行医疗与养护的规范化管理，最大限度地使老年慢阻肺患者在医疗和生活方面都得到满足。

2.2 医养结合中医康复模式探索自国务院发布《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》［18］，提出要积极推进医疗卫生与养老服务相结合以来，不仅学术界关注医养结合问题，各地还根据当地老年人需求和医疗、养老服务情况探索适合本地区的医养结合模式。基于慢阻肺患者的医疗、康复需求及回到社区或家庭的护理需求，发挥中医药对慢阻肺的医养结合服务的作用，作者认为，慢阻肺患者医养结合中医药康复模式应包含以下5种。

2.2.1 中医医院内置养老服务模式各级中医医院在符合条件的情况下，设立慢阻肺养老服务部门，提供养老床位、生活照护，建设专门的慢阻肺防治医疗团队。当慢阻肺患者急性发作时，由慢阻肺防治医疗团队提供及时、专业的治疗，病情稳定后转到慢阻肺养老服务部门。慢阻肺防治医疗团队定期开展慢阻肺健康宣教，普及中医肺康复疗法、提供养生服务。该模式可以为老年慢阻肺患者提供专业、及时的医疗措施，但由于受到医院规模的限制，可接收人数较少。

2.2.2 机构养老与中医医院合作的模式养老机构通过与中医医疗机构建立合作，由中医医疗机构为老年慢阻肺患者提供医疗团队和专业医疗技术，定期开展诊疗、肺康复中医疗法宣教等服务，为合作的养老机构设立专门通道，便于患者急性发作时能够得到及时的救治。也可构建动态化的医疗健康服务卡，动态监测慢阻肺患者健康状态。该模式下养老机构规模不受医院限制，可以为更多老年慢阻肺患者提供服务，但慢阻肺患者急性发作时需立刻送往合作的中医医疗机构，虽设有专门通道，仍有可能延误病情，因此养老机构与医院的距离不能过远。

2.2.3 社区养老与中医医院相结合的模式以社区卫生机构为养老主体，由中医医院医生定期上门为社区老人提供中医诊疗服务，慢阻肺患者急性发作时也可开启专门通道，进行及时、有效的救治。以社区卫生机构为主体，可增强老年慢阻肺患者的归属感，也便于子女看望与照顾。该模式应以中医医院为中心，向周围辐射，与周围社区卫生机构合作，以便提供及时的救治。

2.2.4 居家养老与中医医疗机构相结合的模式通过对医疗机构功能的延伸，为居家养老的老年慢阻肺患者提供医疗健康服务，解决家庭专业医疗知识缺乏、肺康复管理能力不足的问题。中医医疗机构定期为居家养老患者提供上门诊疗服务及慢阻肺防治宣教等，为居家养老患者建立健康档案，动态监测患者健康状况，同时设立专门通道，方便患者及时就医。

2.2.5 中医药与智慧养老相融合随着时代发展，将中医药与人工智能、云端技术相融合能够更好地为老年慢阻肺患者提供医疗服务。利用人工智能技术，动态监测患者的健康状况、生命指标等；利用云端技术，可以实现大数据共享和整合。养老机构可与医院及时沟通，社区和居家的老年患者也可以通过互联网中医药服务平台，与医疗单位、签约医生实现无缝对接，不仅可以享受分级诊疗、专家看诊、转诊“专门通道”、远程会诊等服务，还可以进行肺康复训练咨询、享受互联网云端药房的代煎送药等服务［19］，高效便捷，能够满足老年慢阻肺患者多样的中医药健康服务需求。

2.3 中医药康复措施在我国对医养结合不断探索的过程中，中医药的优势逐渐凸显，多地开始推进中医药医养结合产业的建设并加大相关研究投入［20］。中医药用于慢阻肺患者有其独特的优势和良好的前景。慢阻肺稳定期病性以虚为主，病位在肺、脾、肾，主要病理因素是痰、瘀，病机特点为本虚标实。中医治疗慢阻肺稳定期的手段丰富，包括中药辨证内服、中药熏洗、针灸、中药穴位敷贴及穴位注射等防治措施，以及传统健身功法（包括五禽戏、八段锦、六字诀、易筋经、太极拳）等康复疗法，其具有不良作用少、疗程短、疗效好、患者依从性高、方法灵活多变等优势，可缓解症状、减少急性发作次数、改善肺功能、提高活动耐力、提高生活质量［12］。程怡等［3］针对慢阻肺稳定期特点，优化形成了中药辨证内服、中药足浴、中医呼吸功能锻炼的中医综合康复措施，据此设计对照试验。该研究表明，中医综合优化康复措施应用于慢阻肺稳定期患者，能抑制炎性因子、提高免疫功能、减轻临床症状、改善肺功能、提高患者运动耐力和生活质量、促进慢阻肺的康复。总之，无论是中药辨证内服、中医外治疗法还是传统健身功法，在改善老年人慢阻肺临床症状、减少急性加重次数、改善肺功能、提高运动耐量，从而提高患者生存质量、延长生存期方面均效果确切［21］。可根据个人体质提供个体化中医康复方案，为老年慢阻肺患者提供优质、方便、有效的医疗服务。

3 评价与展望

医养结合中医康复模式将成为老年慢阻肺患者医疗-康复-养老一体化服务的重要模式。这种模式可以提高慢阻肺患者的生活质量，减轻患者及其家人的心理、经济负担。目前我国医养结合发展尚不成熟，中医药与医养结合的融合仍需不断完善与探索。应不断完善相关政策法规，提高服务能力，解决医养结合人才供需失衡问题，完善养老报销等问题［15］。慢阻肺患者医养结合中医康复模式的应用需要借鉴国内外医养结合的经验，充分发挥中医药具有的医疗、预防等作用，整合中医药与养老资源，坚持以肺康复为重点，与各地实际情况相结合，以期实现慢阻肺患者医养结合中医康复模式的推广与普及，为老年慢阻肺患者提供专业、细致的健康养老服务，有助于提升其生活、生命质量。