何军琴主任治疗卵巢储备功能减退经验总结

刘青菊

（衡水市中西医结合医院妇科，河北 衡水 053200）

卵巢储备功能指的是女性卵巢内卵泡的数量及卵母细胞的质量，是衡量女性生育能力的指标［1］。卵巢储备功能减退（Diminished ovarian reserve，DOR）是指卵母细胞数量和质量、卵巢产生卵子能力、卵泡质量均不同程度下降。近年来该病发病率逐年增加，且趋于低龄化，随之复发性流产和不孕的风险增加［2］，如就诊不及时，可在1～6年发展成为卵巢早衰［3］。早期中药干预能较好地改善患者的卵巢功能，预防其进一步减退。

何军琴主任为主任中医师、博士生导师、首都中青年名中医、北京市第六批名老中医师承指导老师，从事中医妇科诊疗、科研、教学工作近30 年，对DOR 的中医治疗有着独到的见解。何主任注重整体观念，辨证论治，擅长以“肾-天癸-冲任-胞宫”一轴和“月经期、经后期、经间期、经前期”四期理论为核心，从心、肝、脾、肾论治DOR，在长期临床诊疗过程中获得良好的效果。笔者有幸跟师随诊，现将导师临床治疗DOR 的经验总结如下。

1 病因病机

DOR 发病机制尚不确定，其主要的影响因素可能与年龄、遗传因素、免疫或感染、放化疗及环境和社会心理因素相关［4］。目前诊断指标：基础卵泡刺激素（FSH）＞10 IU/L，抗缪勒管激素（AMH）＜0.5～1.1 ng/mL及雌激素（E2）＜74.9 pmol/L，窦状卵泡计数＜5～7个［5］。西医治疗原则是对无禁忌证患者补充激素至平均自然绝经年龄，对有生育要求者，加用促排卵和辅助生殖技术，但同时增加了患乳腺癌、子宫内膜癌等病的风险和卵巢过度刺激等不良反应［6］。

DOR 归属于中医“经水早断”“月水先闭”“血枯”等范畴。临床上以月经过少、月经先期、月经后期、闭经、不孕、滑胎等为主要表现。女性生理特点的标志就是经、孕、产、乳，受“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的调节。脾为后天之本，主运化，为气血生化之源；肾为先天之本，主生殖，受五脏六腑之精而藏之；肝藏血、主疏泄；心主血，主神志。故心、肝、脾、肾四脏与女子的经、带、胎、产、杂病密切相关。何主任认为，DOR 的发病，心、肝、脾、肾四脏均有涉及，但肾气不足、肾精亏耗是本病的基本病机。

1.1 肾虚肾虚是DOR 的主要病因病机，肾气的盛衰决定着月经的至与竭、胎孕的成与败。肾为先天之本、元气之根，藏精气，是人体生长、发育和生殖的根本。精又为化血之源，精气直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。《素问·上古天真论》明确指出了月经、孕育与肾气的关系：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。《傅青主女科》言：“肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄”。《医学正传·妇人科》言：“况月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通”。故肾精亏虚则天癸乏源、冲任虚衰、血海不充、胞宫失濡，使得月经过少、月经后期、不孕、滑胎等，从根本上导致本病的发生。

1.2 肝郁肝郁是DOR 的重要原因。肝藏血、主疏泄，具有储藏血液、调节血量和疏泄气机的作用，司血海之定期蓄溢，参与月经周期及经量的调节。足厥阴肝经络阴器，与冲脉交会于三阴交穴，与任脉交会于曲骨穴，与督脉交会于百会穴，肝通过冲、任、督脉与胞宫相通。肝肾同居下焦，肾藏精、肝藏血，精血同源而互生，同为月经的物质基础；肝主疏泄、肾主闭藏，共同调节子宫，使藏泻有序、经候如常。《傅青主女科》曰：“有年未至七七而经水先断者，人以为血枯闭也，谁知是心肝脾之气郁乎”。《万氏妇人科》曰：“经闭不行有三，忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而不行”。随着社会快速发展，女性生活压力、工作压力不断增大，易出现不良情绪。临床研究［7］发现，工作压力过大，精神负担较重的人，此病发病率高，精神压力一旦排解不畅，所求不遂，久之则情绪抑郁、肝失条达，冲、任脉因气郁而不畅，致使卵巢排卵不畅，影响月事，出现月经失调、不孕等，即是DOR之起始阶段。

1.3 脾虚脾司中气，其气主升，脾统血，对血液有统摄、控制作用。脾乃后天之本、气血生化之源，脾胃受损，可致气血生化乏源、脏腑功能紊乱、冲任失司而起病。饮食是人体摄取食物，转化成水谷精微及气血，维持生命活动的最基本条件。因此饮食失宜常成为致病因素。暴饮暴食、过食肥甘、饮食偏嗜或寒温失宜，均可损伤脾胃，影响冲脉、任脉、胞宫的功能。脾虚血少，化源不足，冲任血虚，血海不能按时满盈，则出现月经后期、月经过少、闭经等；若脾气不足，则冲任不固、血失统摄，可致月经先期、月经过多、崩漏等。冲任以气血为养，脾虚运化失常，气血生化乏源，则天癸无以滋养，冲任二脉失去天癸的充养，因而出现DOR［8］。

1.4 心肾不交心与胞宫关系密切，心主血脉，心气可推动全身血液运行于脉中，心气通降则血脉通畅，胞宫藏泻有序。《素问·评热病论》云：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者，属心而络于胞中……心气不得下通，故月事不来也”。《傅青主女科·种子》云：“系心包者通于心，心者阳也；系命门者通于肾，肾者阴也”。心居上属火、肾居下属水，心肾交济，月事才能正常来潮。DOR 患者因不易孕育健康胎儿，或家庭、社会压力过大，时常情绪低落、郁郁寡欢，往往表现为抑郁、焦虑、失眠等情志症状，这种心理的波动更容易导致神经内分泌紊乱。《校注妇人良方》云：“积想在心，思虑过度，多致劳损……盖忧愁思虑则伤心，心伤则血逆竭，血逆竭则神色失散而月水先闭”。可见长期的忧思和情绪压抑，导致女性卵巢功能的过早衰退。

2 诊疗特色

2.1 早 顺 心

2.1.1 早干预DOR 是月经病的常见原因，更是引起排卵障碍的主要原因之一，会导致女性不孕不育症的发生。如不及时治疗很快就会发展到卵巢早衰、丧失生育能力，故对于有生育要求者更应及早干预。何主任在临床诊疗过程中将符合以下化验、检查标准的患者归于此类：（1）卵泡期激素检测（检查2 次，每次间隔至少1个月）结果符合FSH＞10 IU/L、 FSH/黄体生成素（LH） ＞2、E2水平低落或E2＞80 pg/mL；（2）血清AMH≤2 ng/mL；（3）B 超提示窦卵泡数低于正常。以此诊断标准实际纳入了一些临床早期DOR 患者，体现了中医治未病的思想。

2.1.2 顺势顺期顺时何主任在中医理论指导下，做到诊疗个体化，即根据患者年龄、月经周期中冲任气血盛衰变化的特点，顺势、顺期、顺时实施以“一轴（肾-天癸-冲任-胞宫）四期（经后期、经间期、经前期、经行期）”为核心的治疗方案，在女性月经期、经后期、经间期、经前期的气、血、阴、阳的变化特点基础上，给予相应的中药进行周期治疗，体现了天人合一的思想。补肾调周法是顺应月经周期的变化而设立的，立方以补肾为主，经后期加以滋补肾阴、调养冲任之品，排卵前期理气活血，排卵后期温补肾阳，月经期酌加活血化瘀之药。该法中补肾养阴可奠定物质基础，促进卵子发育和尽早成熟；行气活血化瘀可推动卵巢活动，促使其排出卵子；经前期补肾助阳，可以温煦子宫，促进子宫内膜增长，利于胚胎着床和孕育。

2.1.3 心理干预在诊疗施治的过程中，对DOR 患者进行心理干预和疏导，指导其排解负面情绪，避免心理问题对疾病的影响。导师问诊特点鲜明，通常以话家常的方式开始，看似平淡无奇，实则通过对话可以洞察患者生活状态，理出疾病的诱因，也体现出她主张寓心理疏导于药物治疗之中，打开心结才能“治病求本”的思想。问诊必问吃饭、睡觉、二便情况，这关系患者心、肝、脾、胃、肾的功能是否正常。通过这样的问诊，遣方用药，临床治疗往往事半功倍。

2.2 治疗原则

2.2.1 培后天以滋先天何主任认为女子以血为本，经、孕、产、乳以血为用，脾为后天之本，为气血生化之源。脾主运化，其气主升，具有统摄血液、固摄胞宫之权。脾气健运，血循常道，血旺而经调。足阳明胃经与冲脉会于气街。胃中水谷盛则冲脉之血盛，月事以时下。明代李中梓《医宗必读·医论图说》曰：“治病必求于本……先天之本在肾……后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母”，因此健脾和胃，培后天以滋先天是治疗DOR 的重要原则。何主任在临床诊疗DOR 过程中，对于不同原因的此类疾病，在治法上虽有不同的侧重点，但时刻注意呵护调理脾胃功能，临床疗效显著。常用方剂为四君子汤加减，若患者脾阳虚，也可以加入补骨脂、淫羊藿、巴戟天、锁阳，从肾治脾，以火暖土，温运脾阳，临床效果显著。

2.2.2 重视调肝肝藏血，主疏泄，性喜条达、恶抑郁，故宜顺。肝通过胞脉与胞宫相通，肝肾精血同源而互生，共同调节子宫，使其藏泻有序，则经候如期。何主任治此类患者，必先以好言相慰，令其心情愉悦。而何主任治肝，临床多用疏肝、养肝之法，以开郁之药为主，如香附、郁金、陈皮、佛手之类。何主任擅用柔肝降逆之法以开肝郁，用药多疏补并进、以补为主，补中有泄、泄不损阴，补以通之、疏以通之。重用当归、白芍，养肝补血以柔肝体，补血以制火；配熟地黄、山萸肉、枸杞子、菟丝子等滋水涵木，水足而肝气自安；稍佐柴胡、荆芥之类疏肝气以畅肝用。从整体的动态平衡入手，灵活运用养肝疏肝法来协调诸脏与各奇经的生理、病理关系，使气血旺而经脉畅，胎孕乃成。

2.2.3 滋肾益精养心安神肾虚是DOR 的主要病因病机，肾气盛，天癸至，月经来潮；肾气虚，天癸竭，月经闭。故治疗此类患者时需以益肾贯穿始终。心主血脉，心气有推动血液在经脉内运行的作用。《素问·评热病论》指出：“胞脉者，属心而络于胞中”。心气下通于肾，心肾相交，血脉流畅，月事如常。妇女一生经历经、孕、产、乳，数脱血。如致病因素使脾、肾、心、肝功能失常，则阴虚之证表现尤为明显。因此治疗只可补其不足，慎不可折其有余，即所谓“壮水之主，以制阳光”。DOR 临床症状表现复杂，具体用药应随症加减，因人而异。但滋肾益精、养心安神为其重要的治疗方法之一。李用粹《证治汇补》谓：“水火既济，全在阴精上奉以安其神，阳气下藏以定其志”。临床常用麦冬、白芍、枸杞子、女贞子滋补肝肾、养血填精，以滋肾水；五味子上敛心气，下滋肾精；龟甲、生牡蛎平肝潜阳，镇静安神，配浮小麦养心安神止汗；百合疏肝养心宁神。诸药合用滋肾平肝，养心安神。

3 用药总结

何主任治疗DOR 用药以补虚药为主，性多甘温，归经多为肾、肝、脾经。注重调理肾、肝、脾、心四者的功能。由于DOR 病程较长，久病入络，亦比较注重活血化瘀。总之，治疗DOR 是在补肾的基础上，兼以健脾益气、理气活血、养心。

4 基本治疗模式

采用中医周期疗法，该治疗模式体现中医辨证论治的特点（一轴四期）。经应如期，期贵有序。何主任结合近30年来的临床经验，通过调整月经周期，以肾主生殖为核心，以中医天人合一的整体观、辨证论治为指导，或补肝肾、养血和血，或补脾肾、调理冲任，使月事以时下。研究［9］发现中药调周治疗能降低血清FSH基础水平，升高血清E2基础水平，使卵巢反应性提高，增强女性生育力。

4.1 月经期（重阳转阴）月经周期1～7 d，以调经饮（党参、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、益母草、川牛膝）行气活血，因势利导，使胞宫脉络通畅，以助经血畅行。肝藏血，心主血，胞络系于肾，月经期胞宫气血变化急骤，容易导致心、肝、肾功能紊乱，需兼顾心、肝、肾生理功能的协调平衡。

4.2 月经后期（阴长）月经周期8～14 d，以滋泡饮（党参、当归、淫羊藿、菟丝子、女贞子、枸杞子、黄精、葛根、黑豆）滋肾养阴、补气健脾，以后天资先天，填补精血，促进卵子发育和内膜生长。随诊可酌加北沙参、白芍、山药、熟地黄、覆盆子等。

4.3 排卵期（阴盛阳动）月经周期14～16 d，以促泡饮（党参、当归、淫羊藿、黄精、葛根）滋养肾阴精血，同时加入少量行气活血之品宣散脉络，以助卵子的顺利排出。随诊可酌加丹参、羌活等。

4.4 月经前期（阴阳俱盛）月经周期17～28 d，以温宫饮（党参、当归、菟丝子、巴戟天、杜仲、山药、淫羊藿、肉苁蓉）滋补肾阴、温肾助阳，可全面调养冲任和胞宫，有益于维持黄体功能，以备种子育胎。随诊可酌加补骨脂、川续断等。

5 医案举隅

张某，女，34 岁，2019 年11 月19 日（月经第21天）初诊。主诉：未避孕不孕2 年余，自然流产2 次，胎停育1 次，要求中医调理。患者于2016 年自然流产2次，2017 年胎停育1 次，有正常性生活未避孕不孕2 年，2018 年输卵管造影显示左侧输卵管通而不畅，基础内分泌检测FSH 12.06 mIU/mL，AMH＜0.5 ng/mL。既往月经3/28、量少、有血块，腰酸，乏力，寐差多梦，易怒，口干，纳可，便调，舌红苔薄黄，脉细。孕3产0）否认慢性病史，否认食物及药物过敏史。辅助检查：超声：窦卵泡计数＜5 个。西医诊断：继发不孕，复发性流产，DOR。中医诊断：不孕病，滑胎（脾肾两虚、冲任不调）。治则治法：健脾补肾，调理冲任。处方：党参15 g，当归12 g，山药15 g，巴戟天10 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，淫羊藿10 g，杜仲15 g，紫草10 g，炒酸枣仁20 g，远志10 g，柴胡10 g，郁金10 g，麦冬10 g，炙黄芪15 g。7 剂，每日1 剂，水煎360 mL，分2次服，每次180 mL。

二诊：11 月25 日（月经第27 天）：患者月经将至，近日乳房胀疼，易怒，腰酸，纳可，便调，舌红苔薄黄，脉浮细弦。处方：党参15 g，丹参15 g，当归15 g，川芎10 g，熟地黄15 g，牛膝15 g，赤芍12 g，桃仁10 g，益母草15 g，红花10 g，柴胡10 g，郁金10 g。7 剂，每日1剂，水煎同上，分2次服。

三诊：12 月2 日（月经第3 天）：患者外地出差，请何主任定制方案。建议处方1：党参12 g，丹参15 g，当归15 g，羌活10 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，黄精15 g，淫羊藿10 g，杜仲12 g，紫河车10 g。经净后开始服用，连服15 d。处方2：党参15 g， 当归12 g，山药15 g，巴戟天10 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，淫羊藿10 g，杜仲12 g。接上方连服20 d，或一直服用至下次月经期，经量不多，经期也可服用，连服3 个月。患者连服2个月即怀孕，后顺利分娩。

按语：中医没有与DOR 所对应的病名，根据症状，归属于中医学“血枯”“闭经”“不孕症”等范畴。何主任认为，肾虚是DOR 的主要病因病机。肾为先天之本，主藏精气，肾中精气的盛衰，主宰着人体生长发育及生殖功能的成熟与衰退。肾中精气充盛，天癸成熟，月经来潮而有子，标志着女性卵巢生殖周期活动的开始；肾中精气衰退，天癸耗竭，月经闭绝，提示女性卵巢生殖功能的结束。所以，肾与女性卵巢生理功能密切相关，主宰着女性生殖机能的发育、旺盛与衰退及胎孕的成败，对女性卵巢生理功能起到决定性作用。针对本例患者，何主任强调以调周治疗为主线，通过调节卵巢功能，改善卵巢功能低下状态，恢复患者生育能力。患者初诊时，为月经第21 天，正值黄体期，此期以温肾助阳、维持黄体功能为主，方中温肾药（巴戟天、淫羊藿、杜仲）与滋肾药（菟丝子、枸杞子、山药）同用，即《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”。补气药（生黄芪、党参）与养血药（当归）同用，取精血同源、气血相生、益气养血生精之义。佐以疏肝理气之品（柴胡、郁金），理气活血、疏肝调经、祛瘀生新。眠差多梦，加炒酸枣仁、制远志、麦冬滋阴养心安神。方中所用紫草入心、肝经，凉血活血，现代药理研究［9］提示可抑制垂体分泌促性腺激素，降低FSH 和LH 从而促进性腺轴负反馈，达到恢复卵巢功能的作用，在卵泡期检测基础内分泌水平，FSH 降至10 mIU/mL 以下则停服。二诊时，是月经第27 天，为经前期，血海即将由满而溢，血室正开，此时子宫泄而不藏，经血从子宫下泄，推陈出新。何主任认为，此期治疗关键在于通，因势利导。治以养血活血调经，方用桃红四物汤加党参、丹参、益母草等。三诊时，为月经第3天，为经后期，就是卵泡发育期，此期子宫胞脉空虚，阴血不足。治疗以滋肾养血、调理冲任为主，从而促进卵泡发育与卵子成熟。方用自拟滋泡饮（党参、当归、菟丝子、枸杞子、女贞子、黄精、紫河车、淫羊藿）。方中菟丝子、枸杞子、女贞子、紫河车滋肾填精，党参益气生血，黄精益气养阴，淫羊藿补肾温阳以达阳中求阴之效。何主任模拟西医周期疗法，为患者进行周期治疗，取得良效。

6 小结

DOR 代表着卵巢退变的进程、生育力的终末阶段［10］。近年来，受到女性社会角色变化等多因素的影响，DOR 发病率逐年增加，且随着全面二孩政策的开放，有生育要求的DOR 患者也愈加增多。然而辅助生殖技术的进步仍然不能明显改善DOR 妇女的助孕结局［11］。何主任认为，DOR 的发病，心、肝、脾、肾四脏均有涉及，但肾气不足、肾精亏耗是本病的基本病机。治疗从整体观念出发，及早进行干预，顺其自然循周期辨证论治，以一轴四期为核心、肾主生殖为主线，重视心理疏导，减缓了DOR 的病程进展，改善了患者症状，提高了生育能力，临床效果显著。