LBL-TBL线上线下混合式教学在中医学本科病理学的运用 *

陈 俊 郑海音 吴广文

（1.福建中医药大学中西医结合学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

病理学作为一门医学基础主干学科，在整个医学教育体系中占据非常重要的地位，其学科特点是以形态学为基础，其内容不仅涉及人体解剖学、组织与胚胎学、分子生物学、免疫学等基础学科，还涵盖临床各科，具有较强的理论性与实践性。作为基础医学和临床医学的桥梁课程，病理学学习内容多、知识点记忆难、形态学特征复杂，故在以往的高等医学教育中，多采用传统教学法（Lecture-based learning，LBL）作为授课方式。LBL 教学法在医学基础课程教育中优点突出：教师可以全面系统地把知识传授给学生，深度剖析，化繁为简，层层递进引导学生思维，有利于学生系统地掌握病理学的课程体系和知识结构［1］。

然而，随着病理学学科的飞速发展和“互联网+”时代的到来，高校网络辅助教学技术不断发展，超星学习通、雨课堂等网络数字化教学手段在本科教学中得以深入运用，构建线上线下混合式教学体系成为可能。将之引入病理学教学中，可以较好地解决传统课程互动少、形式相对单调、疑难问题得不到及时解决、学生主体地位不足等缺点，使教师与学生之间、学生与学生之间突破时空的限制，提高课程教学效果。文章就在中医专业本科生病理学教学中引入LBL-以团队为基础的教学法（Team-based learning，TBL）线上线下混合式教学展开探讨。

1 LBL-TBL教学法

以问题为基础的教学（Problem-based learning，PBL）于1969年由美国神经病学教授Barrows首先引入医学教育领域。PBL 教学法强调以问题为中心，教师根据教学大纲的要求和不同专业学生的特点，提出复杂且有意义的问题，学生运用学校图书馆资源及海量的网络资源，搜索与问题相关的知识，学习隐含于问题背后的科学知识。学生带着问题找答案，培养分析问题、解决问题的能力以及临床思维能力，为后续临床医学课程打下坚实的病理理论基础。此过程不仅是简单的知识贮存，更有价值的是可培养学生进行批判性思考的积极性和主动性［1］。这个带有批判和质疑精神的否定之否定的知识内化过程恰恰是PBL教学法的精髓所在。

TBL 教学法以任务为导向，是在PBL 教学法的基础上发展起来的。TBL 教学法不仅强调以学生为中心、以问题为导向的自我学习，培养学生主动学习、独立思考、分析和解决问题的能力，更重要的是增强学生在学习过程中的团队协作和沟通能力［2］。在团队学习和共同查阅资料的过程中，每个学生都可以发现合作者的特点，取长补短；在讨论中畅所欲言，形成头脑风暴，逐步形成更宽阔的临床思维和更开放的视野，培养创新意识、扩大知识体系。研究［3］表明，TBL教学法能增加学生的好奇心和积极性，有利于提高学生自主学习和应用分析能力、培养学生临床思维和团队协作精神。同时TBL 教学法也将人文元素与专业知识有机融合，能使学生在学习专业知识的同时，得到人文素养教育，符合目前倡导的将课程思政引入本科教学的理念。

虽然TBL 教学法十分符合现代病理学教学理念，但是笔者并不推荐将其运用于中医学专业病理学全部课程。主要原因是：对处于大二下学期的中医学专业学生而言，病理学是其第一次接触到具体疾病的基础学科，具有一定的学习难度。尤其是第一篇病理学总论部分，需要记忆的概念和知识点多，学生往往感到知识点间联系不够紧密、学习难度较大。若在此时即采用TBL 教学法，容易使学生感觉无从下手，失去学习的兴趣、信心，甚至引起学生的挫败感。故笔者建议此部分以LBL教学法为主，在部分章节间断使用TBL 教学法，这样学生有足够的时间构建病理知识体系，循序渐进地学习、掌握知识。而在病理学各论部分，在总论掌握基本病理学知识体系的基础上，笔者建议以TBL 教学法为主，难点章节辅以LBL 教学法，真正实现传统教学法与现代教学法取长补短、相互促进、共同发展的LBL-TBL 教学法。

在新型冠状病毒肺炎疫情期间，笔者教研团队在2019—2022学年中医学专业10～14个本科平行班级的教学实践中总结出：LBL-TBL 线上线下混合式教学法特别适用于中医学专业病理学。

2 线上线下混合式教学

2.1 目的与意义紧抓“以学生为中心，强化教学互动”的教学理念，重视学生非智力因素的培养；确立“网络微教学与传统课堂教学紧密结合”的教学模式；建设以“精品课程、超星学习通互动学习平台”为核心，“微信群、QQ 群、腾讯会议”等联合应用的网络教学体系并引入病理学教学实践；建立考试成绩与平时表现相结合，课堂教学与网络微教学相结合，知识与能力、思维相结合的“三结合”形成性评价体系，以促进教学互动，并在教学理念、教学模式、实践方法及评价体系等多层次、多角度提出了新思路、新理论和新方法。在新时期医学教学模式的改革中，有效地提高教学效果并促进师生知识、能力与思维的提高以及身心、专业的全方位发展。

2.2 病理学线上教学平台的建设

2.2.1 教师队伍建设根据教学实际，提高任课教师的业务能力、加强课堂教学，非任课教师在系统学习基础上侧重对某些章节的深入研究。提高教师对线上线下教学本质特征的认识，提高与学生的沟通交流能力，积极引导学生提出问题、解决问题。

2.2.2 校级网络微课建设根据教学大纲及教学实际，针对教学疑难点、重点，以及学生咨询较多或有益于学生知识、能力、思维提高的问题，确定微课内容，每堂课确定1 个导学内容，每个导学内容有2～3 个知识点，每个知识点10 min，录制、剪辑教学视频并上传。

2.2.3 超星学习通微信群QQ群平台建设全体学生共同参与超星学习通、微信群、QQ 群等教学平台的建设和利用，相互交流学习体会，提出并共同解答教学中遇到的各种问题。教学平台建设和问题的解答不应全部由教师完成，要鼓励学生参与并使其成为平台的中心。

2.2.4 TBL教学前期教学改革提出的以临床问题为基础的学习（Clinical problem-based learning，CPBL）构建的、典型病例与临床小问题灵活运用的、形式多样（集中讨论、课堂提问与课后思考等）的教学模式，切合学科特点，值得继续应用与提升，并与网络微教学紧密结合，部分疑难知识点可在微课中讲解。课堂教学重点在于引导学生积极思考，教师要善于提问，体现“以学生为中心”的理念。要促进教师由讲授者向引导者转变，提高学生学习的自主性。

2.2.5 医学人文情感教育加强和改善师生双方医学人文教育和素养，重视情感、意志、性格和心理品质等非智力因素的培养，重视认知教育与情感教育的统一，有利于教书育人，使师生实现身心健康、全面发展。

3 LBL-TBL线上线下混合式教学法的具体应用

3.1 授课对象福建中医药大学中医学专业五年制本科生。

3.2 课程内容教材选用苏宁、王世军主编的人民卫生出版社出版的《病理学》（第3 版，本科中医药类）。福建中医药大学五年制本科中医专业病理学课程总共56学时，包括理论课47 学时、实验课9 学时。根据福建中医药大学中医学专业学生特点，教研室全体教师在归纳总结历年教学经验的基础上，经过充分和慎重的讨论，决定选取各论部分［例如：第七章心血管系统疾病第三节风湿病（理论课2 学时，实验课0.5 学时）；第八章呼吸系统疾病第一节大叶性肺炎（理论课2 学时，实验课0.5学时）；第九章消化系统疾病第一节胃炎（理论课2 学时，实验课0.5 学时）等］每个教学章节中的1～2 个次重点疾病作为LBL-TBL 线上线下混合式教学法的授课内容。

3.3 实施过程

3.3.1 确定学习小组福建中医药大学学生按照入学成绩平均分配形成各个班级和自然小组，自然小组成员按顺序安排宿舍。故以宿舍为单位，3 个宿舍6～8 名学生为1 个学习小组。每个团队根据自由推荐及投票相结合的原则选出团队主席1 名、书记员若干名、PPT 制作者若干名、PBL 报告者1 名，各职位尽量由不同的学生担任（每次讨论安排1～2 次）。强调每一个团队成员都是PBL的主体，应积极参与PBL教学的每一个环节。

将分组导入“超星学习通-课题活动-PBL”模块中，后续的病例发布、组员各自收集的资料以及每次讨论的照片与资料整合均由此上传至学习通系统，便于教师随时查看学生的“病例讨论”完成情况以及教学大纲中教学难点的掌握程度。

3.3.2 典型病例的提出提前4 周告知学生所要进行的TBL 教学法授课内容，依托中国慕课（MOOC）病理学精品课程及学校图书馆“医学形态学数字化教学平台”，发布相应章节的网上自学课程，并要求学生在1 周时间内完成自学。1 周后每位学生提交学习心得以及学习过程中的难点疑问。

教师汇总学生提出的难点疑问后，在微信、QQ 群中采用PPT 的方式讲解。之后第二次收集学生疑问并答疑。在“超星学习通-作业”中发布限时作业（一般为10～20 道单选题），要求学生在不查阅课本资料的情况下完成作业（作业只计入完成次数，不计入成绩），以确保大部分学生基本掌握课程知识点并吃透重点、难点。在“超星学习通-课题活动-PBL”中发布小组病例讨论任务。例如：在第七章第三节风湿病线上学习之后，发布风湿病的典型病例。在病例中除设置风湿病典型临床表现之外，还有“血培养：有草绿色链球菌生长”等与感染性心内膜炎相关的临床表现与实验室检测，增加病例诊断与鉴别诊断的难度，有利于学生构建正确的临床思维。

3.3.3 TBL的开展针对病例讨论任务，每个学习小组在组长的主持下召开第一次讨论会，从病因、发病机制、病理变化、临床症状、相关检查、诊断、治疗措施等方面讨论此病例中亟待解决的若干问题。会后小组所有成员利用校园图书馆、互联网等资源搜索资料。5 d后，召开第二次学习小组讨论会，小组成员分别展示自己的研究成果。这个过程中，针对某一问题势必产生不同的解决办法，组员相互学习交流、自我反思与评价，最后去伪存真找到最佳解决方案。与此同时，一些新的学习议题又被提出，组员通过反复地产生学习议题、分头查找资料、集体交流并讨论，直到问题得到解决。

在疫情期间无聚集的线上TBL 学习中，要求每次讨论都在“腾讯会议”中进行并云录制，每次完成讨论后由组长将录制的讨论视频以及所有资料打包，并通过百度网盘、360 云盘等网络云盘发送到教师端。教师通过查看学生的资料以及讨论过程，了解学生病例讨论的深度和广度。同时在第一次与第二次病例讨论会后，教师可适当引导学生对病例进行深层次的挖掘，例如：在风湿病病例中，两次病例讨论之后，教师可在以下几个方面引导学生：（1）患者20年前首次发病时的表现与疾病的联系；（2）患者三次住院各患什么疾病，这些疾病之间的联系如何；（3）本例患者死后剖检时，会在哪些器官、组织内发现什么病变，并思考这些病理变化与临床的联系；（4）“血培养：有草绿色链球菌生长”与本病的关联。

3.3.4 成果展示各小组制作幻灯片展示解决病例的过程和讨论所得结果，并推举出1 名小组成员进行课堂汇报，汇报完毕后，其他小组学生对其质疑，汇报人针对疑问进行答辩，同时本小组成员可以进行补充。最后授课教师针对PPT 汇报和答辩情况进行点评，并结合病例总结课程知识点中的重点、难点。课后，每名学生针对本次课程的学习过程写一份学习报告，作为期末总成绩的一部分。

3.4 TBL综合性评价在5 次LBL-TBL 线上线下混合式课程结束后，进行教学过程形成性评价。按教师评分占50%、组内成员互评占10%、学生自评占10%、小组互评占30%的比例计算成绩，作为学生平时成绩的一部分。

4 讨论

目前笔者教研团队已将LBL-TBL 线上线下混合式教学法运用于中医学专业病理学。前期的教学效果评价表明，LBL-TBL 线上线下混合式教学法极大地提高了学生的学习能力和思维方式。现总结教学过程中取得经验如下。

4.1 病例的选择TBL 教学过程中，病例材料在整个教学体系中占有非常重要的地位，通过两年的教学探索发现，一个成功的TBL 教学病例要符合典型、真实、确切等诸多要求。首先，要选取典型的、有明确诊断的病例，此病例的临床表现必须与课本的知识点相对应，并且最好有尸体解剖结果提供的明确的病理学诊断证据。其次，TBL 教学病例必须是真实的，能够真正地反映患者病情的整个发展过程，这样可以在教学的同时培养学生的临床思维，为学生今后走向临床工作打下良好的基础。最后，考虑到学生中可能存在相互借鉴的现象，每年更换教学讨论病例，并且在平行班采用不同的病例。在具体实施的过程中，笔者团队也会根据学生反馈的意见和建议，在充分讨论后酌情修改。

4.2 学生方面学生从小接受的是传统的LBL 教学模式，面对新的教学模式会表现出不适应、不知道该怎么办、不知道从何处入手的茫然感和焦虑感。对此，教师需要在开展LBL-TBL 线上线下混合式教学法之前在班级进行动员，训练学生查文献、把自己的观点和看法完美地展现出来；要求学生独立地表达自己对病例材料的分析意见，并且要能够讲清楚、说明白，能被其他学生所接受和认可，最后呈现于课堂之上。这个过程有力地锻炼了学生的逻辑思维能力、口头表达能力。虽然该教学模式在开展之初效果不尽如人意，但是其更加深远的意义是播下了独立思考的种子，让自主学习成为学生的基本技能，为后续临床课程的学习打下了良好的基础。以问题、病例、患者为导向进行逐步引导，有目的、有步骤地将医学生培养成为合格的医生。

4.3 教师方面在LBL-TBL 线上线下混合式教学法中，教师不仅是知识的传授者，而且是学生发现知识、探索知识的指导者、引导者、评价者。如果没有教师的指导、引导，学生的探索过程可能是杂乱的、无方向性的，所以教师的作用至关重要；有了教师的正确引领，学生才能有目的、有意识地专注于特定的方向，更有利于教学的实施［4］。如何更好地引导学生，是每位任课教师面临的难题。此外，学生在查阅资料和小组讨论的时候，势必会打破各学科之间的界限，搜索到各医学学科相互渗透的知识，这要求教师有更加先进的教学理念，完善个人医学知识体系，将多学科知识构成一个有机整体；不仅要熟悉病理学，还要对整体医学学科知识融会贯通，对整体医学有更好地理解和掌握。这是对任课教师提高教学水平和业务能力的迫切要求。笔者认为可以通过选送任课教师到国内外高校短期进修、培训等方式提升教师整体医学素养和业务能力，促进医学教育改革的深化［2］。

LBL-TBL 线上线下混合式教学模式是符合现代教育理念的一种教学模式，有利于培养学生的创新意识。而创新意识正是当代大学教师带给学生最宝贵的财富。在未来的医学教育中，LBL-TBL 线上线下混合式教学法必将更加广泛地应用于各学科，也必将成为医学教育的发展趋势。