中医经典理论引入类风湿关节炎教学路径的思考

王 露 郝海燕

（河南中医药大学第一附属医院风湿免疫科，河南 郑州 450000）

中医经典理论是中医临床的基础，对提高中医水平有着至关重要的作用。中医流传至今的四大经典《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《神农本草经》，至今仍是中医指导临床的基础，代表着中医学术的传承。中医经典的学习是中医可持续发展的重中之重，承载了中医的未来。学经典、做临床是中医成才发展的必然规律。然而，目前关于中医经典的教学缺乏理论与临床的有效衔接，导致学生在临床中的应用较困难。

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是风湿免疫疾病中最常见的病种之一，是一种常累及多个外周关节的慢性自身免疫性疾病，特征为炎症细胞浸润关节，滑膜细胞及破骨细胞增殖，导致滑膜肿胀、骨及软骨破坏、关节功能的损伤及关节畸形样改变［1］。RA 归属于中医学的“痹证”范畴，由风、寒、湿、热等外邪侵袭人体、闭阻经络，使气血运行不畅，导致肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等主要临床表现的病证。笔者所在的河南中医药大学第一附属医院风湿免疫科教学团队针对临床实习生的中医经典基础知识薄弱、认为学习过程枯燥乏味的情况，尝试将高效实用、易于上手的中医经典分析课引入RA 的临床教学中，得到了广大临床实习生、研究生的积极响应。本文将进一步探讨中医经典在临床教学的应用现状，并将具体教学经验总结如下，以期为中医经典在临床的应用提供经验。

1 中医经典在临床教学中的应用现状

1.1 中医经典网络平台的建立多媒体教学的发展与应用将传统的课堂教学引入了一个全新的境界［2］。就教学手段与方法而言，中医经典课程仍以口授板书的传统教学方法为主，间或辅以幻灯等手段；但是时间自由，可以自主安排时间、地点和学习的内容，并以课间的疑难病例探讨、课后的视频复习，来弥补课后辅导的不足，极大延展了知识，提高了教师与学生之间的互动性，同时增加了学生学习的主动性和积极性，也增加了学生的选择性。多媒体教学的实施，势必进一步提高经典课程的教学质量。中医经典博大精深，使课程具有更大的选择性是中医教育者努力的目标。

1.2 中医经典线下模式的现状在中医发展的进程中，每个中医学者都须熟练背诵、充分理解原文，并以临床实践为基础进行学习。在这个过程中，难免出现感觉过程枯燥、难以理解原文等现象，因此设立中医经典等级考试，在科研中加大对经典的运用，重视对经典的传承，以及对医家经验的总结与探讨。王庆其教授认为将“经典”与“临床”结合，将经典查房成果运用于临床教学，鼓励学生主动学习，使学生熟谙经典并与运用相结合，可培养出优秀的实用型中医人才，为中医科学发展增添动力［3］。张珍玉先生的“读经典，做临床”，主张中医理论应从经典入手，要“学以致用”将经典理论用于临床，从实践中找到答案。因此在当下的教学环境中，要加强对经典知识的重视［4］。案例教学法［5］能通过师生及学生之间的双向互动、多项互动，提高学生的学习兴趣和临证思维，使学生充分体验中医理论的科学性和实用性，并采用情境教学法和多样化的授课形式让学生相互交流与探讨，加深印象。

1.3 中医经典在各个科室的应用中医人才的培养离不开经典理论的学习，中医临床思维的形成过程汲取了中医经典著作的内容，形成了现代标准化的理论方剂。林培政等［6］在《金匮要略》学科钻研多年，形成“从经典回归临床，研医疗促教学”的标准化模式。李吉武等［7］认为中医经典与中医内科学联系密切，如六经辨证能有效指导糖尿病的论治。因此经典在内分泌临床教学中占有很大的纲领作用，可以切实有效培养学生的中医思维。陈赟等［8］认为中医经典弥补了中医妇科临床的不足，提出通过提高教师自身活用经典的基本功，发挥教师课堂教学教授经典理论的主动性，指导学生在临床实践中运用经典理论，激发学生用经典辨治疾病的自信力，推进信息技术与中医妇科教育学深度融合。孔凡铭等［9］采用多元教学模式加强医学人才在中医肿瘤经典方面的培养，认为《伤寒杂病论》中的“同病异治”“异病同治”的思想可以指导肿瘤的治疗，并采用新媒体平台交流背诵经典的心得与体会，使中医经典发挥重要价值。

2 中医经典理论与RA临床教学的结合

2.1 临床教学流程教学过程很多时候会脱离临床，枯燥无味，学生因此往往会缺失学习中医经典的兴趣。众所周知，中医内科学是一门实践性很强的经验学科，临床实践才是其根本，所以要把临床教学过程设计成为一个技术流程。笔者认为在这个流程中，带教老师不但使用带教技术，而且还要加入教学技术的设计和落实，将临床教学设计成一种分布式的技术流程。在中医风湿科临床教学中，将中医经典运用作为RA 的学习主线，将中医经典理论知识应用于临床实践，提高风湿免疫专业学生学习中医经典的兴趣，将经典学习与临床实践相结合，不断培养自身的中医临床思维。

2.2 中医经典融入临床教学调动学生学习兴趣中医经典在理论内容上具有基础学科的特点，又在实践运用上具有临床学科的属性，共同搭建起基础和临床两学科之间的桥梁。临床实践是临床实习生教学过程中的“主战场”，课堂讲授多采取多媒体与板书相结合的方式，但是知识的讲授绝不能照本宣科，要根据讲课内容、章节特点搜集中医经典的相关素材，使教学知识点更加生动、形象、直接并易于接受，在将知识传递给学生的同时，调动学生的积极性，提升学生对相关知识的兴趣。

2.2.1 追踪溯源了解RA，需要先从痹证的病因说起。痹证的发生主要是由正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。其中以风为主者，因风善行而数变，故疼痛游走不定，称为行痹；以寒为主者，因寒凝气滞，使气血运行不畅，故疼痛剧烈，称为痛痹；以湿为主者，因湿性黏滞重着，故使肌肤、关节麻木、重着，痛有定处，称为着痹。行痹、痛痹、着痹发病特点鲜明，在临床授课时可根据患者的特点进行分析，形成对比，提高实习生的学习效率。

2.2.2 分清主次《医宗必读·痹》对痹证的治疗原则作了很好的概括，提出分清主次，除祛风、除湿、散寒外，行痹应参以补血，痛痹应参以补火，着痹应参以补脾益气。对此，也可以带领临床实习生一起再品读《医学心悟》《类证治裁》中医经典医籍，这两部医籍也有采用这个基本原则治疗痹证的内容。

2.2.3 类证鉴别痹证应着重与痿证相鉴别，因二者的症状主要都在肢体、关节。痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，这是两证临床鉴别的要点。《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》指出：“夫四末之疾，动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿，逆而寒热者为厥，此其状未尝同也。故其本源又复大异”，把风痹厥痿的证候作了鉴别，并对各自的主要特点做出阐述。通过对中医经典的针对性阅读，学生对两证的鉴别也会有清晰的认识。

2.2.4 辨证论治痹证是由感受风、寒、湿、热所致，故祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为治疗痹证的基本原则，后期应当适当配伍补益正气之剂。对于风寒湿痹的治疗，《医学心悟·痹》说：“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通也。治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也。通用蠲痹汤加减主之”，对风、寒、湿痹的治疗，根据其感邪偏盛及病理特点，做了很好的概括。通过对此的学习和背诵，让临床实习生对痹证的治疗有基本的思路。

2.2.5 用药加减《证治汇补·痹症》曾记载“湿胜加苍术、南星，热胜加黄柏，寒胜加独活、肉桂，上体加桂枝、威灵仙，下体加牛膝、防己、萆薢、木通”。中医经典对痹证加减用药有清晰的指导，临床实习生可在此基础上逐步完善自己的相关知识框架，做到有的放矢。

2.3 中医经典案例当代学者普遍认为基于病例的学习是一种提高诊疗水平的重要途径［10］，中医临床医案是临证经验和学术思想的多方探索，是理论和实践的产物［11］。创造提高学习效率的捷径需要带教老师积累大量的病例作为基础。案例教学与中医经典结合，具有形象、鲜明、生动、易于掌握的特点。教学的RA 案例要有广度、深度，对风湿科实习生有—定的启发性和吸引力，有助于培养实习生对RA知识点的表达、分析、归纳、总结的临床思维模式，深化实习生对中医经典的学习，使之乐于在实践中检验对中医内科学的学习成果，并提高实习生理论联系实际，解决临床实际问题的能力。

2.3.1 建立RA中医经典案例库建立类风湿关节炎的中医经典临床案例库，通过临床鲜活的RA 个案生动地诠释晦涩难懂的中医经典理论，使学生理解、深化、悟透中医内科学中痹证的章节内容；指导临床实习生从繁杂的症状中较熟练地掌握如何四诊合参、辨证论治，增强其处理复杂病情、解决棘手问题的中医辨证思维能力，从而拓宽治疗思路；通过历代医家的诊断技巧、临床处方遣药等，深究中医经典中宝贵的辨证论治和知常达变的临床思维模式。建立RA 中医经典课程临床教学案例库，形象地呈现出医家临证时在辨证论治、处方用药的过程中使用的知识，进一步提高学生对RA 相关知识的领悟能力。此外，可根据需要不断修订、更新储存在案例库中的RA 的相关内容，以期拓宽思路，使带教老师在临床教学、病案研读时更加得心应手。

2.3.2 建立RA中医经典案例库的方法以中医经典知识与临床实践结合为中心思想，建立RA 中医临床经典案例库。建设案例库进程分为收集整理完整的RA 案例、筛选经典案例、融入中医经典知识等阶段。RA 中医经典案例库在内容形式上尽量选择与中医经典契合度高的材料，包括痹证的课堂教学、中医经典实训课、门诊和住院经典RA 病例的收集，突出资源库的完整性。同时对采集来的原始资料包括患者照片、检查单、检验单等进行归纳分类，最后将这些材料展示给临床实习生。建立案例库过程中，努力将临床典型患者的照片、检查单、检验单等材料汇总起来，制作成每次授课的PPT 课件。RA 中医经典案例库利用现代教育普遍采用的教学方法，整合授课教材、融入PPT 课件，给传统固有的教学模式带来深刻的变化。网络案例库的构建不受临床实习生轮转的限制，可以给每一批轮转实习生循环使用，实现教育资源的重复利用。需要注意的是将临床实践应用到中医经典教育时，应该制定RA 中医经典教育评价体系，也应注重与传统教学方法相结合。

3 总结与思考

中医思维模式建立不足，对经典课程重视不够，导致临床经典学习严重缺失，中医经典教师临床经验欠缺，因此应在各方面提高学生的经典学习，增加经典等级考试，利用多媒体、医案辅助教学。丁鑫等［12］在中医经典教学实践中发现，通过线上线下混合式教学实现形成性评价，有助于学生背诵和记忆，提高对基础知识的掌握程度，学生的考试成绩明显提高。在把中医经典引入中医RA 临床教学过程中，线下设计好临床教学流程，让中医经典融入临床教学，调动学习的兴趣。对痹证的病因追踪溯源；对治疗分清主次，辨证论治；对诊断做好类证鉴别；根据证型做好用药加减。线上建立RA 中医经典案例库，充分利用案例库的资源进行授课。把枯燥的RA 中医经典理论打造成临床学习过程中容易接受的知识，使临床实习生在快乐的学习过程中完成比较困难的背诵任务，同时养成积极主动的学习习惯。

总之，中医经典是中医辨证之真谛，是古代圣贤认知实践智慧的结晶，只有强化中医经典教学，加强理论与临床的衔接，促进中医经典的临床应用，才能培养出更多优秀的中医临床型人才，为中医药事业的传承与发展奠定坚实的基础，并将中医发扬光大。