吕宏生教授中医药辨治慢性肾衰竭经验 *

高志卿

（河南中医药大学第一附属医院肾病科，河南 郑州 450003）

慢性肾衰竭是慢性肾脏病中常见的一种临床综合征，是各种病因导致的慢性肾实质性损害和慢性进行性恶化的最终结果，具有发病隐匿、疗效较差、持续进展等特点。在原发性肾脏病中常见于慢性肾小球肾炎、小管间质性肾炎；而在继发性肾脏病中常见于糖尿病肾病、高血压病肾损伤、狼疮性肾炎等。大部分患者进展至终末期肾病，需要血液透析、腹膜透析或者肾移植，给社会、家庭均带来了巨大负担，早期干预、延缓进展、减少并发症显得极其重要。

吕宏生教授为第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作室指导老师，长期从事肾脏病临床诊疗工作，在中医药辨治慢性肾脏病方面有极深造诣，使众多患者的病情进展得以延缓，笔者有幸侍诊于侧，受益匪浅，现将吕师运用中医药辨治慢性肾衰竭经验总结如下。

1 正虚为本 邪实为标 相互影响

吕师根据慢性肾衰竭病程冗长、正气耗损与实邪蕴阻并存的特点，认为本病多为本虚标实、虚实夹杂之证，提出“虚、瘀、浊、毒”为其主要病理因素。正虚有气、血、阴、阳亏虚之不同，主要在脾、肾两脏；邪实则有瘀血、湿浊、热毒、六淫外邪等。脾肾亏虚，不能正常地运化、转输水液及毒物等，故极易形成湿浊、痰湿、湿热、瘀血、尿毒等邪毒，此为因虚致实；当邪毒既成，又会阻碍气血的生成，又为因实致虚。而在其发展过程中，常常有某些特殊原因导致病情在一定时期内快速进展、恶化。常见的原因有外邪侵袭、饮食不节或不洁、劳累过度等。如外邪从口鼻、皮毛侵袭人体肺卫肌表，肺失宣发肃降，失于治节，导致三焦水道不利，湿浊之邪贮留体内；或导致湿热之邪下注，进而伤及脾肾，过度劳累，耗伤气血，使得正气更虚。在此过程中，还可因饮食不节或过食生冷、辛辣、厚味、高蛋白饮食，使脾肾虚损更甚，尿毒潴留加剧。

2 病情迁延 变证百出

湿浊、尿毒等波及五脏六腑、四肢百骸而使病情迁延、复杂化，产生众多变证，导致治疗更加棘手。湿浊之邪既为病理产物，又是致病因素，湿浊之邪困阻于脾，导致脾失健运，气血生化乏源，气血亏虚更甚；如若湿浊之邪阻遏心阳，导致心气无力推动血行，心失所养，则可出现心悸、气短等临床表现；若水湿内停，水气上凌于心，则见心悸、胸闷、气促等症；如湿浊阻滞于中焦，脾胃升降功能失常，则见呕恶、纳呆、腹胀。若湿浊之邪化热成毒，内陷于心包，又可致心阳欲脱，阴阳离决之危候。而若肾气虚衰，气化无权则膀胱气化不利，而见尿少、水肿，甚则小便点滴全无。若尿毒之邪蒙蔽或扰乱神明，可导致精神抑郁或过度亢奋。

3 急性加重 热毒为患

在慢性肾衰竭的长久病程中，水饮、湿浊、瘀血、药邪等蕴而化热，即所谓内热，是诸邪化毒的关键，正如尤在泾在《金匮要略心典》中所言：“毒，邪气蕴蓄不解之谓”，并常与他邪相兼致病，如瘀热相合、湿热相兼、饮热互结、食热壅滞等。由于热为阳邪，耗阴灼液，加重水、湿、浊、瘀诸邪的胶着黏腻之势，为其向毒邪转化创造条件，最终形成水、湿、热、瘀、毒混杂之象，尤其以热毒表现突出，临床常见舌质黯红，舌苔厚腻、黄腻，脉象滑数。同时，热毒之邪具有骤发性、酷烈性、火热性、内向性、顽固性的特点，毒邪得不到及时疏解，进而耗伤阴液，败坏脏腑，故见病情发展，肾功能急剧恶化，病情危重。在其发生、发展过程中，舌脉均符合水湿、火热、痰浊、瘀血等所致毒邪内蕴、热毒内盛的表现［1，2］。

基于此，在慢性肾脏病急性加重阶段，吕师注重在辨证基础上合入清热解毒之品，如五味消毒饮、白花蛇舌草等，较好地处理了热毒为患这一关键环节，在一定程度上、一定时期内可有效延缓慢性肾脏病的快速进展。

4 辨证分型 兼顾标本

吕师认为慢性肾衰竭临床分型以正虚为本、邪实为标，总属本虚标实、虚实夹杂之证。本虚证分为脾肾气虚证（治以健脾益肾，用参芪地黄汤加减）、肝肾阴虚证（治以滋养肝肾，用一贯煎加减）、脾肾阳虚证（治以温补脾肾，用真武汤加减）、脾肾衰败证（治以健脾补肾泄浊，用黄槐肾气丸加减）。标实证主要是在本虚证基础上兼夹湿浊、湿热、瘀血、浊毒等，使病情更加复杂，直接影响疾病的疗程和疗效。

治疗过程中注意区分本虚、标实之主次轻重，注意勿犯虚虚实实之戒，做到祛邪勿忘扶正、扶正切勿留邪。

5 内外合治 综合调护

清代医家吴师机有云：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者，法耳，医理药性无二，而法则神奇变幻……外治之学，所以颠扑不破者此也。所以与内治并行，而能补内治之不及者此也”。故吕师主张将内服与外治相结合，口服与灌肠、药浴、静脉给药相结合，将中药药浴（桂枝50 g，六月雪100 g，丹参100 g，地肤子200 g，当归100 g，生大黄100 g。煎汤适量，加食盐200 g，泡浴15～30 min，每周2～3次）和中药灌肠（肾衰灌肠液250 mL，保留灌肠，每日1 次）相结合，还可配合灸法（取脾俞、肾俞、气海、天枢等穴位，脘痞加足三里，呕吐加内关，便溏加关元，每日灸1 次，10 次为1 个疗程）改善症状，内外合治、综合调护，临床效果确切，延缓了慢性肾衰竭的进展。

6 注重调养 减负护肾

唐代孙思邈在《备急千金要方》中说道：“大凡水病难治，瘥后特须慎于口味。病水人多嗜食，所以此病难愈也。代有医者，随逐时情，意在财物，不本性命。病患欲食，劝令食羊头蹄肉，如此未有一愈者”“唯羊肉大热”。吕师经多年临证观察证实，慢性肾脏病患者若食用羊肉制品，可导致高脂血症明显加重、尿蛋白显著增加，进而加重肾功能损害。故吕师在临床实践中结合三高学说（高灌注、高压力、高滤过），在治疗中除嘱患者低盐、优质低蛋白饮食外，特别强调禁食羊肉，并结合患者慢性肾脏病不同分期以及对蛋白质和脂肪的不同生理需求，进行适度的饮食方案调整，既保证患者营养状况及生活质量，又减轻肾脏负担，保护肾功能［3］。

7 关注变证 及时处理

慢性肾衰竭在发展过程中常常出现多系统并发症，这些变化既是该病的并发症，又可成为慢性肾衰竭病情反复、加重的原因，应予以积极处理。如出现高钾血症时，暂停中药汤剂口服，避免加重高钾血症，同时要检测是否存在代谢性酸中毒，予以适当纠正；肾性贫血患者予以当归补血汤加减；合并心力衰竭者，可予以生脉饮、参麦注射液纠正心衰，改善肾脏血流灌注；出现抽搐、双手抖动等神经系统症状时，合用甘麦大枣汤、芍药甘草汤；呕吐、呃逆不止者，予以丁香柿蒂散、旋覆代赭汤加减；合并皮肤瘙痒者，予以中药药浴（方药、方法同前）；夜晚睡眠时情绪躁动不安伴双腿不适、不能入寐者，予以黄芪桂枝五物汤加减。

8 药毒伤肾 使用禁忌

临床很多药物具有肾毒性，如西药氨基糖苷类、抗结核药、链霉素、部分化疗药物、造影剂，中药饮片广防己、关木通、马兜铃等，长期或大剂量使用可造成肾脏损伤，对于已有慢性肾衰竭的患者，一定要避免再使用这类药物。一旦应用，使病情加重者，必要时可临时予以血液净化治疗，尽快清除毒素，调整内环境、保护肾功能。

9 医案举隅

马某某，男，62 岁。因血肌酐升高3 个月余，于2019 年12 月4 日初诊，3 个月前患者体检发现血肌酐186 μmol/L，于郑州大学第一附属医院住院治疗（具体不详），血肌酐降至138 μmol/L后出院，半月前腹泻后复查血肌酐256 μmol/L，尿酸740 μmol/L，未予特殊处理。近日出现双下肢水肿，故来诊，刻下症见：双下肢轻度水肿，纳眠可，小便量可，夜尿4 次，大便每日2 次，晨起即解，大便黏滞，阴囊潮湿，皮肤瘙痒。舌质红、苔厚腻、舌边有齿痕，脉沉缓。辅助检查：尿常规未见异常；肾功能：尿素氮18.6 mmol/L，血肌酐210 μmol/L，血尿酸382 μmol/L。既往史：高血压病30 年，最高170/105 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），血压控制尚可；双侧股骨头坏死10 年。西医诊断：慢性肾衰竭，高血压病，股骨头坏死。中医诊断：肾衰病，证属肾气虚衰、肝阳上亢、湿浊内蕴。治则治法：滋肾平肝、通腑降浊。处方：黄芪30 g，当归10 g，川芎10 g，丹参30 g，麸炒苍术10 g，黄柏10 g，知母10 g，淫羊藿15 g，葛根30 g，山萸肉10 g，玉米须30 g，大黄炭5 g，煅牡蛎30 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分2次服，每次200 mL。

2020年1月3日二诊，患者尿等待，服上方后大便日2～3 次，舌质淡红、苔白腻，脉沉弦。辅助检查：尿常规：蛋白-，隐血+++，红细胞24个/μL；血常规：未见异常；肾功能：尿素氮11.5 mmol/L，血肌酐162 μmol/L，血尿酸265 μmol/L。证属肾气虚衰、肝阳上亢、湿浊内蕴，治以滋肾平肝、通腑降浊。处方：黄芪30 g，当归10 g，川芎10 g，钩藤15 g，丹参30 g，知母10 g，黄柏10 g，淫羊藿15 g，炒杜仲15 g，车前草30 g，煅牡蛎30 g，肉桂3 g，石韦30 g。另大黄炭5 g备用，视大便情况而增减。服法同上。

3 月18 日三诊，纳眠可，腰不痛，乏力改善，大便每日2 次，舌质淡红、苔白、舌边有齿痕，脉沉缓。查尿常规：蛋白质-，隐血+++，红细胞5 个/μL；肾功能：尿素氮11.2 mmol/L，血肌酐114 μmol/L，血尿酸397 μmol/L。证属肾虚肝旺，治以滋肾平肝。处方：黄芪30 g，川芎10 g，钩藤15 g，丹参30 g，川牛膝10 g，炒杜仲15 g，知母10 g，黄柏10 g，淫羊藿15 g，大黄炭9 g，益母草10 g，煅牡蛎30 g。服法同上。

4 月3 日四诊，患者下肢无水肿，大便正常，尿等待，排尿中断，夜尿3～4次，舌淡、苔黄腻、舌边有齿痕，脉沉弦。辅助检查：肾功能：尿素氮12.59 mmol/L，血肌酐114.1 μmol/L，血尿酸498.5 μmol/L。证属肾虚肝旺、下焦湿热，治以滋肾平肝、清热通淋。处方：川芎10 g，钩藤15 g，丹参30 g，知母10 g，黄柏10 g，肉桂3 g，石韦30 g，金樱子10 g，芡实10 g，昆布10 g，大黄炭9 g，酒萸肉10 g，升麻10 g，葛根30 g。服法同上。

4 月17 日五诊，患者双下肢不肿，纳眠可，大便成形，每日2～3 次，小便有泡沫，夜尿4 次，尿等待缓解。舌质淡、苔薄黄、舌边有齿痕，脉沉弦。证属肾虚不固、肝阳上亢。治以滋肾平肝、化瘀祛湿。处方：麸炒苍术10 g，黄柏10 g，薏苡仁30 g，川牛膝10 g，川芎10 g，钩藤15 g，淫羊藿15 g，丹参30 g，知母10 g，肉桂3 g，土茯苓30 g，车前草30 g，葛根30 g，大黄炭9 g。服法同上。

5月19日六诊，患者下肢轻度水肿，纳眠可，夜尿4次，大便每日1～2次，质软，晨起即解，阴囊潮湿。舌质淡红、苔白腻、舌边有齿痕，脉沉弦。辅助检查：尿常规：蛋白质-，隐血+++；肾功能：尿素氮10.38 mmol/L，血肌酐99.1 μmol/L，血尿酸335.4 μmol/L。证属肾虚肝旺，治以滋肾平肝。处方：黄芪30 g，党参10 g，当归10 g，麸炒白术15 g，钩藤15 g，川芎10 g，丹参30 g，茯苓30 g，川牛膝10 g，薏苡仁30 g，合欢皮30 g，煅牡蛎30 g，麸炒苍术10 g，黄柏10 g。服法同上。

按语：慢性肾衰竭病位以肾为主，涉及脾、肝、胃等众多脏腑，其本证亦非孤立存在，常与多脏腑病变同在，使得病情更加复杂。本例患者既存在肾气亏虚、肝阳上亢之本证，又有湿浊、瘀血之标证。治疗以滋肾平肝、化瘀祛湿之法贯穿始终，随证变化。全程注重加强活血化瘀，必要时可加入三棱、莪术等破血之品，亦符合久病入血、久病血瘀之理论，使得瘀血祛、新血生。治疗过程中，始终伴有湿浊之象，甚至有向湿热转化趋势，故在处方中注重合入化湿、燥湿、清热祛湿之品，最终获得较好效果。在此患者诊治过程中，未行肾穿刺活检术，其病理诊断不明，今后可予以重视，做到宏观与微观结合、辨证与辨病结合。