调脾法在咳嗽中的运用 *

胡业建 赖逸贵※ 王 强

（1.阳江市人民医院中医科，广东 阳江 529500；2.阳江市人民医院脑病科，广东 阳江 529500）

咳嗽多因邪犯肺金，肺失宣降，肺气上逆而成。咳嗽是新型冠状病毒肺炎、慢性支气管炎等疾病的常见症状。随着外界环境的改变，咳嗽发病率逐年上升，据相关的研究［1］统计，目前慢性咳嗽的发病率为3%～5%，但在老龄人群中的发病率高达10%～15%。中医学治疗肺病历史悠久。《素问·宣明五气》云：“五气所病……肺为咳”，明代赵献可《医贯·咳嗽论》云：“咳嗽者，必责之肺”，均指出了咳嗽的病位在肺。历代大多数医者认为治疗咳嗽应先从肺论治。然而，人体五脏六腑的病变，阴阳气血失和，均可致肺之病变亦发为咳嗽。正如《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。肺司呼吸，摄取清气，脾主运化，谷气化生于脾，肺脾同主气，肺脾相合，共同维护人体的正常新陈代谢。故治肺不理脾，非其治也。

1 咳嗽从脾论治的依据

1.1 中医对肺的认识《医林改错》云：“肺管至肺分两权，入肺两叶，直贯到肺底皆有节”，指出了王清任肺分为两大叶之见解，修正了《寿世传真》认为肺“形如悬磬，六叶两耳，共八叶”的错误看法。肺脏系统由肺叶、肺系、肺窍、肺经以及相合的皮毛、大肠六部分组成。肺脏在五脏六腑中位置最高，覆盖诸脏，故有华盖之称。肺在窍为鼻，其通过气管及喉与肺相连，成为大气呼吸出入人体的通路［2］。

《素问·五藏生成》说：“诸气者，皆属于肺”，《素问·阴阳应象大论》说：“天气通于肺”，揭示了肺的生理功能为主气、司呼吸，是体内外气体交换的器官。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，认为肺具有主行水、通调水道之功。《素问·灵兰秘典论》云：“肺者，相傅之官，治节出焉”，指出肺气具有治理调节肺之呼吸及全身之气、血、水的作用，强调肺与人体脏腑的相互协调及统筹关系［3］。肺气宣发，呼出体内浊气，并将津液及水谷精微布散及全身，充养形体，温煦皮肤，润泽皮毛；通过肺气的肃降作用，吸入自然界清气，与脾胃化生之谷气融合滋养元气；并向内向下布散气和津液，助心行血，通调水道，下输浊液归肾、膀胱［4］。

综上所述，肺主治节，无非是肺的主气功能在本系各个方面的体现，而且都是通过肺气的宣发与肃降两种运动形式来实现的，故肺的所有生理功能都以宣降来概括。

1.2 中医对脾的认识《难经·四十二难》中云：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意”，《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，指出了脾胃为受纳及腐熟水谷的器官。《诸病源候论》云：“胃为水谷之海，主受盛饮食者也，脾气磨而消之，则能食”，《素问·灵兰秘典论》说：“小肠者，受盛之官，化物出焉”，古人认为脾主运化，实为小肠的消化吸收功能。清代沈明宗《金匮要略编注》说：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”，《素问·痿论》说：“脾主身之肌肉”，脾胃纳运功能正常，则全身肌肉丰满。

脾具有主运化、主统血的生理功能。脾主运化，水谷精微通过脾气的推动及激发，上输到心肺生化为气、血、津、液。脾居中焦，为人体水液代谢升降输布的枢纽。脾喜燥恶湿，喜升恶陷，表现出以升清为顺的生理特点。胃主通降，胃纳脾运，纳运相得，升降相因，成为一体。脾气还有统摄血液在血脉中正常运行的作用。

1.3 肺与脾在生理上密切相关《素问·阴阳应象大论》说：“脾生肉，肉生肺”，提出了五行中“土生金”的理论。五行学说中认为土生金，脾属土，肺属金，脾与肺之间为母子关系。《灵枢·经脉》认为：“肺手太阴之脉，起于中焦”，从经络之间的联系上提出了肺经起源于中焦脾土。脾胃运化正常，则生化之源充足，为肺之经气的化生提供丰富的营养物质［5］。

《医宗必读·脾胃后天本论》：“脾何以为后天之本？盖婴儿既生，一日不再食则饥，七日不食则肠胃涸绝而死。经曰：安谷则昌，绝谷则亡。犹兵家之饷道也，饷道一绝，万众立散；胃气一败，百药难施。一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也。故曰后天之本在脾”。脾胃为人体的消化器官，具有吸收、消化水谷及输布精微物质的作用，人体的生命活动的继续及气血的充盈、五脏六腑功能的稳定有序均依赖脾胃的运化，故脾被称为后天之本。肺气得谷气充养，肺主治节的功能才能正常发挥。

脾肺相生、互用，共同调节及促进气的生成有源与津液代谢有序。《灵枢·营卫生会》云：“谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气”。肺主呼吸，吸入自然界的清气；脾胃运化水谷，化生谷气，清气与谷气在肺中汇为宗气，注于心脉以行五脏六腑，成为脏腑功能活动的物质基础，故肺脾两脏同为后天之气的源泉。《素问·经脉别论》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。脾主运化水湿，肺主布散津液，脾肺两脏协调配合，相互为用，才能正常输布津液代谢［6］。

2 脾失健运致咳嗽发生

《医学心悟》说：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙赙之火，自内攻之则亦鸣”，揭示了咳嗽的根源为内外病邪犯肺，肺气失宣发肃降，肺气上逆所致。

《医方考》：“脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见羸弱矣”。若内伤饮食、情志不遂、感受外邪、病后体虚等各种因素影响了脾的正常运化，必然导致咳嗽等多种疾病的发生。

《脾胃论》说：“脾胃一虚，肺气先绝”“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽、气短、气上”。脾为肺之母，若脾运化功能衰弱，化生气血之源匮乏，水谷精微不能上输养肺，必然会导致肺功能低下，而出现咳嗽、少气懒言等肺气虚的表现［7］。

脾气通过升清来推动人体津液的输布是脾主运化对水液代谢调节及枢转的体现。《景岳全书》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则生痰，故痰之化，无不在脾”，《素问病机气宜保命集》云：“嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也，咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿”，可见痰饮是导致咳嗽的直接病因。脾失健运，不能运化水液，湿聚成痰，随三焦上犯于肺，肺失宣发肃降，肺气上逆发为咳嗽。水液代谢的停聚多涉及脾肺两脏，正如明朝医家李中梓在《医宗必读·痰饮》中云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。

脾失健运不仅仅直接影响肺致肺气上逆作咳，亦可影响其他脏器病变而发为咳嗽。张仲景云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。肝属木，脾属土，若肝气郁结，木不疏土，脾失健运可出现肝脾同病。《医理真传》一文中云：“有妻病而乘于夫者，如土病而传于肝是也”，脾土壅遏，亦影响到肝气的疏泄则可见土病传木。肝气以升发为顺，肺气以肃降为顺，两脏升降协调，促进人体气血津液的生成及输布正常［8］。若邪壅脾土，郁阻肝胆气机，木亢横犯肺金，肺失宣降则发为咳嗽。若脾失健运，肝气郁结，心主血脉功能异常，导致血行壅滞，闭阻心脉，使肺失治节，影响肺的正常宣肃，肺气上逆而咳。脾为后天之本，肾为先天之本，肾化生之元气依赖脾土运化之水谷精微及谷气充养；肾主水液代谢输布，必须依赖脾气的协调。《景岳全书·杂证谟·喘促》云：“肺为气之主，肾为气之根”，《仁斋直指方》指出：“肾气亏虚，下元不固，藏纳失职，气不归窟，致气升上逆，或阴损于下，则孤阳浮于上，虚火上炎，或阳虚水泛为痰，上逆于肺致咳致喘也”。脾气虚弱，不能协调肾脏，出现肾不纳气、主水功能失调、肾水不足，皆可导致肺的病变而咳。

3 调脾之法在治疗咳嗽中的应用

3.1 培土生金若肺的病变根源在于脾土，则通过补益脾土，使脾的运化功能正常，以治疗肺脏亏虚的病症。《石室秘录》：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金，咳嗽自已”。久治不愈之咳嗽，症见咳嗽声低，痰液清稀，少气懒言，肢体沉重，大便溏，舌质淡，苔薄，脉沉细，辨证为脾肺气虚者，治当补脾益气为主，方用香砂六君子汤、六君子汤、参苓白术散加减。参苓白术散由白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、人参、砂仁、山药、薏苡仁组成。《太平惠民和剂局方》认为其有“治脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心忪气喘……”的作用。综观全方，具有补中气、渗湿浊、行气滞之功，并有保肺之效，是体现“培土生金”治法的常用方剂。故若脾肺亏虚夹湿之咳嗽，方宜参苓白术散加减。

3.2 清阳明泄肺热《素问·天元纪大论》曰：“阳明之上，燥气主之”，五运六气理论认为阳明为燥气所化，肺为燥气之主也［9］。若火燥伤阳明，阳明燥火必犯肺金，肺失宣发肃降，则肺气上逆发为咳嗽。若壮热面赤，烦渴引饮，咳喘，汗出恶热，脉洪大有力者，考虑为阳明热盛，火邪克金，致肺胃气阴两伤，治予清阳明，益津气，宜白虎汤。方中石膏清胃热，知母养阴，甘草粳米益气养胃，《本草正义》云：“知母寒润，止治实火，泻肺以泄壅热，肺痈燥咳宜之”，认为知母能治燥咳，甘草亦有止咳化痰之效，也是治疗咳嗽的常用药。故该方可治阳明燥火犯肺、气阴两虚之咳嗽。若胃阴被劫，不能正常输津于肺，出现肺胃阴虚，气机上逆之咳嗽者，宜麦门冬汤。方中重用麦冬为君，清肺胃之虚热，补肺胃之津，人参、甘草、粳米、大枣益气养胃，胃津充沛，自能润肺，亦体现了“培土生金”之法。

3.3 醒脾理肺脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾肺功能异常，常致津液代谢异常疾病发生。若脾虚不运，湿困聚为痰饮，上犯于肺，肺气上逆则发为咳喘。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相盛，中外皆伤”。《素问·咳论》曰：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。若是寒邪内伤，痰饮内生，由脾及肺，致肺气不宣，发为咳喘，治当温中化饮、宣肺止咳，方用理中汤合射干麻黄汤；若肝气不舒，脾不运湿，气失宣行，气郁津凝，痰饮停肺，发为咳嗽，治当理气化痰止咳，方用二陈汤合半夏厚朴汤；若兼见烦热咳嗽者，治当宣肺化饮、清热除烦，方用厚朴麻黄汤合小柴胡汤；若外邪入内，脾胃运化失职，湿热内生，致三焦水液代谢异常，影响肺气宣发肃降而发为咳嗽，治宜畅三焦、健脾胃、调肺气，方用三仁汤加减；若脾肾阳虚，水湿不运，水饮上犯肺脏之咳嗽，治当温阳利水，方用真武汤。

4 验案举隅

许某，男，64岁。2019年12月3日初诊。患者有慢性支气管炎3 年。刻诊：反复咳嗽，咳白痰，痰多，动则气促，胸闷纳呆，头身困倦，大便稀，舌质淡红、舌体胖大，苔白腻，脉细，辨证为脾肺气虚、痰湿内停，病属脾失健运，湿浊内生，清阳不升，肺脏失养，治当健脾益肺、止咳化痰，方用三拗汤合参苓白术散加减。药用：麻黄10 g，苦杏仁10 g，法半夏15 g，橘红15 g，茯苓12 g，乌梅10 g，炙甘草5 g，人参10 g，薏苡仁15 g，砂仁6 g，桔梗15 g，白扁豆15 g，白术10 g，山药12 g。3剂，日1剂，水煎至200 mL，早晚温服。

12 月16 日二诊：服上药后，咳嗽、咳痰较前减轻，胸闷纳呆、头身困倦明显缓解，脉细，守前方14剂，诸症痊愈。

按语：本案咳嗽病位当责之于脾肺。《脾胃论·脾胃盛衰论》说：“百病皆由脾胃衰而生也”，指出了咳嗽病变与脾胃虚衰有关，故本案治疗重在调脾。选参苓白术散益气健脾、祛湿升清，合三拗汤宣肺止咳，全方使脾气健旺，肺治节正常，则痰湿除，咳嗽止，诸症自除。

脾为后天之本，在肺系疾病的辨治中占有举足轻重的地位。脾脏自身或者与其他脏器功能的失调导致体内多种病理物质产生，影响了肺的宣发肃降而导致咳嗽。文章通过阐明脾与咳嗽存在的生理及病理的相互联系，认为脾失健运是咳嗽的重要病机，提出了培土生金、清阳明泄肺热、醒脾理肺的治法。治肺勿忘调脾，方能取得佳效。