一期胆道造瘘取石治疗复杂性肝内胆管结石效果及安全性

王海鹏

（新乡市中心医院 河南 新乡 453000）

复杂性肝内胆管结石为消化系统常见疾病，其结石呈现弥散性分布，加上胆道环境较为特殊及历经多次胆道手术的特点，采用传统外科手术治疗的结石残留率、复发率较高，并且手术风险高、再次手术的难度大［1］。随着经皮经肝胆道镜检查的发展，为胆道结石的治疗提供新的选择［2］。目前经皮经肝胆道镜取石术按照建立通道的方式可为为一期及分期两种，两种术式各有优势，临床对于二者在复杂性肝内胆管结石治疗中的优劣性未有统一定论。因此本文将一期胆道造瘘（PTOBF）及分期经皮经肝胆道镜取石术（PTCSL）用于复杂性肝内胆管结石的治疗，比较两种术式的治疗效果及安全性，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月～2023 年1 月新乡市中心医院收治的80 例复杂性肝内胆管结石患者为对象。入组标准：经超声、CT或MRI 等手段确诊［3］；年龄≥18 岁；合并肝内胆管扩张；患者及家属对本研究知情同意。排除标准：存在出血倾向者；严重心肺功能障碍，不能耐受手术；合并恶性肿瘤；Child-Pugh 分级C 级合并腹水者。按照手术方式分为PTOBF 组（n=40）、分期PTCSL组（n=40）。PTOBF 组年龄20～84（59.71±12.64）岁，男性18 例，女性22 例，体质量指数（22.31±3.51）kg/m2，结石分型：I 型10例、Ⅱa 型16 例、Ⅱb 型8 例、Ⅱc 型6 例，结石直径（13.05±2.16）mm。分期PTCSL 组年龄21～87（58.04±13.43）岁，男16 例，女24 例，体质量指数（22.67±3.30）kg/m2，结石分型：I 型15 例、Ⅱa 型10 例、Ⅱb 型6 例、Ⅱc 型9 例，结石直径（13.81±2.40）mm。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 PTOBF 组 PTOBF 组，全麻，利用超声确定靶胆管。实时超声引导下将18G 穿刺针经皮经肝穿刺入靶胆管。超声监视确认导丝进入胆管内，同时撤出穿刺针，用8～16F 筋膜扩张器沿导丝扩张瘘道。后将配有胆道保护鞘的扩张器送入胆道，留置胆道保护鞘。胆道镜经鞘管进入胆道，冲吸法取出小的结石，直径较大者用气压弹道碎石后取出。肝内弥漫性结石者可分期取出。结束后置入胆道引流管，保证引流通畅。

1.2.2 分期PTCSL 组 分期PTCSL 组，局麻，超声确定靶胆管。超声引导下将18G 穿刺针刺入靶胆管，经穿刺针置入导丝，沿导丝置入“J”型引流管。5～7d 后气管插管全麻，经PTCD 管置入导丝，沿导丝切开皮肤，将8～16F 筋膜扩张器沿导丝扩张瘘道至16F。沿导丝将16F 胆道保护性鞘管置入胆道，退出扩张器，留置鞘管，取石方式同PTOBF 组。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 记录取石次数、术中出血量、手术时间、术后住院时间。统计一次穿刺成功率、一次瘘道扩张成功率、手术中转例数。

1.3.2 并发症 统计患者术后并发症（败血症、胆道出血、胸腔积液、脱管、肝包膜下出血）发生率。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS21.0。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。计量资料用±s 表示，采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术治疗情况比较（见表1）

表1 两组手术治疗情况比较

2.2 两组并发症发生率比较（见表2）

表2 两组并发症发生率比较 例

3 讨论

经皮经肝胆道镜手术是上个世纪80 年代引进国内的治疗复杂性肝内胆管结石的有效方式［4］。该种手术方式在治疗期间需分期扩张瘘道，并且术后患者恢复较慢，并发症较多，对其临床应用造成一定限制。经过后期不断改进，逐渐发展为分期PTCSL，即首先经PTCD 引流1 周（一期），后经PTCD 扩张经皮肝瘘道，同期置入鞘管支撑瘘道进行碎石、取石操作（二期），相较于传统的胆道镜手术该种术式可缩短患者住院时间，降低并发症发生率，并且扩大手术适应症［3］。

PTOBF 作为一种安全、有效的取石术，已被证实在复杂性肝内胆管结石的治疗中效果较好［3］。PTOBF 术式通过术前精准评估、术中全程超声引导等措施的辅助保证治疗的安全性。术前利用超声明确肝内胆管结石的分布情况，进而确定穿刺取石通道的位置及数量，同时PTOBF 取石术中通过超声实时引导，在穿刺时可避开血管及相邻的脏器，防止对周围组织的损伤。同时在实时超声监视下完成导丝放置及瘘道的扩张，故其一次穿刺成功率及一次瘘道扩张成功率高于分期PTCSL，表明PTOBF 术中在超声引导下进行可有效避免反复盲穿及瘘道扩张引起的损伤。

既往接受多次手术的肝内胆管结石、双侧弥漫性肝内胆管结石、伴有肝硬化的肝内胆管结石等均可归为复杂性肝内胆管结石［3］。该类患者的特点为胆管环境特殊，接受经皮经肝穿刺治疗的难度较大。复杂性肝内胆管结石患者的靶胆管直径较细，增加穿刺的难度，此外，胆管直径过细在受到穿刺针挤压时，易造成前壁与后壁相贴合，可致胆道贯穿，误伤门静脉。胆道内存在积气，在超声检查时可对胆管产生遮挡效应，甚至无法清晰的显示邻近血管。肝内胆管被结石填满，超声检查仅可获得强回声声像图，无法观测到目标胆管，在穿刺过程中即使穿刺至胆管也无明显突破感，回抽仅有少量的胆泥，因此判断穿刺成功与否的难度较大。麻醉师在穿刺开始时暂停机械通气1～2min，防止肝脏随呼吸上下移动，提高穿刺的成功率。PTOBF 穿刺成功后可开始瘘道扩张操作，并将保护鞘置入其中进行取石操作，而分期PTCSL 在置管后先进行1 周的引流操作，导管可随呼吸的摆动发生脱落，在二期扩张瘘道时导丝或鞘管无法进入胆管内，因此分期PTCSL 手术期间部分患者在二期手术时需再次穿刺，穿刺失败者则需中转开腹或腹腔镜手术治疗。本文中PTOBF 组患者术后并发症发生率低于分期PTCSL，表明PTOBF 治疗复杂性肝内胆管结石的安全性较高。

综上所述，PTOBF 术式治疗复杂性肝内胆管结石的手术用时短、术中中转率低，治疗的安全性高，可在临床推广应用。