血浆置换与血液灌流对蜂蜇伤所致MODS患者疗效对比*

张嘉宁,肖 谦,刘元银,雷淑慧△

(1.重庆医科大学第一临床学院,重庆 400016;2.重庆医科大学附属第一医院老年医学科,重庆 400016;3.重庆医科大学附属第一医院铜梁医院重症医学科,重庆 402560)

蜂蜇伤好发于山区及农村地区,常见于夏秋季,94.5%的人一生中会被蜜蜂、胡蜂及大黄蜂等膜翅目昆虫蜇咬[1]。蜂蜇伤病死率约为5.1%,其中多器官功能障碍综合征(MODS)是致死的首要原因[2]。血液净化治疗是治疗蜂蜇伤所致MODS的重要手段,常用于蜂蜇伤所致MODS的血液净化方式包括连续性肾脏替代疗法(CRRT)、血液透析、血液灌流及血浆置换等[3]。连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)是CRRT的重要方式之一[4]。随着医疗技术的发展与进步,不同联合方式血液净化治疗被逐渐用于蜂蜇伤所致MODS患者的治疗。目前,对蜂蜇伤所致MODS患者血液净化治疗的模式、剂量、时机及是否联合其他血液净化方式共同治疗等问题仍存在争议[3]。血液灌流利用吸附原理,将血液引至带有吸附剂滤芯的灌流器中使其与吸附剂接触,从而清除血液中有害物质[5]。血浆置换利用膜式分离法,将血液引至带有滤过膜的血浆过滤器中,使血浆与细胞成分分离,分离后将带有致病物质及毒素的血浆废弃,同时,将新鲜血浆等成分输回体内,以达到清除致病物质的目的[6-7]。本研究对比分析了蜂蜇伤所致MODS患者使用CVVH联合血浆置换治疗与CVVH联合血液灌流治疗前后的24 h尿量和部分炎症及生化指标变化、预后及住院时间,探讨了血浆置换与血液灌流对蜂蜇伤所致MODS患者疗效的差异,现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2015年7月至2022年6月重庆医科大学附属第一医院铜梁医院收治的蜂蜇伤致MODS患者32例作为研究对象,按真实世界研究方法分为对照组(9例)和观察组(23例)。2组患者年龄、性别、病情严重程度(急性生理和慢性健康状况Ⅱ评分)等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经重庆医科大学附属第一医院铜梁医院伦理委员会审批通过(批准文号2021-56)。

表1 2组患者一般资料比较

1.1.2MODS诊断标准 蜂蜇伤患者入院后24 h内过敏反应达Ⅲ～Ⅳ级或至少2个系统器官受累且序贯器官衰竭评分大于或等于2分,即确诊为蜂蜇伤所致MODS[3]。

1.1.3纳入标准 (1)年龄大于或等于18岁;(2)确诊为蜂蜇伤且达到MODS诊断标准;(3)同意接受CVVH联合血液灌流或血浆置换治疗且签署治疗同意书。

1.1.4排除标准 (1)年龄小于18岁;(2)临床资料不完整;(3)既往有严重肝、肾功能损伤;(4)患有严重全身性免疫系统疾病;(5)近期曾使用免疫抑制剂。

1.2方法

1.2.1治疗方法 2组均使用常规治疗,包括蜇伤部位蜂刺拔除、局部冲洗消毒、糖皮质激素及补液扩容、水化碱化尿液、防止感染、护肝护胃及营养支持等。在此基础上对照组使用CVVH联合血液灌流治疗,血液滤过器型号HA330;观察组使用CVVH联合血浆置换治疗,血浆滤过器型号PlasmaFluxP2dry。2组均以右颈内静脉置管为血路,常规管路预冲后使用枸橼酸钠抗凝,10%葡萄糖酸钙维持电解质平衡,维持体内钙离子质量浓度为1.0～1.2 mmol/L,体外钙离子质量浓度为0.2～0.4 mmol/L,血流量为120 mL/min,置换量控制在1 000～3 000 mL/h,置换时间依据患者病情严重程度控制在24～72 h。

1.2.2观察指标 记录2组患者基本资料、治疗前后24 h尿量、治疗前后部分炎症指标及生化指标[包括C 反应蛋白(CRP)、白细胞(WBC)、总胆红素、非结合胆红素、结合胆红素、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、尿素、肌酐(Cr)等]变化情况、预后、住院时间及住重症监护病房(ICU)时间等。由于血液净化时间根据患者病情严重程度控制在24～72 h,因此,治疗前指标采用入院时所测指标,治疗后指标采用血液净化结束时所测指标。

1.3统计学处理 应用SPSS26.0统计软件进行数据分析,计数资料以率或构成比表示,组间比较采用Fisher确切概率法或χ2检验;不符合正态分布计量资料以M(P25,P75)表示,组内比较采用Wilcoxon检验,组间比较采用Mann-Whitney检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者治疗前后24 h尿量、部分炎症指标及生化指标比较 2组患者治疗后CRP、WBC、肌酸激酶、CK-MB、LDH、AST、ALT、Cr均较治疗前明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05);总胆红素、非结合胆红素、结合胆红素、尿素与治疗前比较,差异均无统计学意义(P>0.05);与对照组比较,观察组患者治疗后Cr降低更明显,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。2.22组患者预后比较 2组患者预后比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者预后比较[n(%)]

2.32组患者住院时间、住ICU时间比较 观察组患者住院时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者住ICU时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者住院时间、住ICU时间比较[M(P25,P75),d]

3 讨 论

蜂蜇伤所致MODS的主要致病机制为蜂毒的毒性反应,以泌尿系统损伤最为常见[3]。目前,CRRT联合其他血液净化方式治疗方面的研究已取得一定进展,CRRT对维持血流动力学稳定、清除中小分子物质及消除组织水肿等在蜂蜇伤后合并其他器官衰竭患者中治疗作用十分重要[8]。已有研究证实,CVVH联合血液灌流治疗对蜂蜇伤所致MODS患者心肌酶及炎症因子指标[9],以及其所致肝、肾功能异常均有明显改善作用[10-11],尤其是对蜂蜇伤所致急性肾功能衰竭效果显著[12],且效果优于血液透析治疗[13]。另外有研究证实,连续性静脉-静脉血液透析滤过比CVVH对MODS患者血流动力学、血气分析指标、细胞免疫功能等改善效果更明显[14];也有临床研究证实,血浆置换治疗群蜂蜇伤后MODS患者有效[15]。血液灌流对血液中毒素清除率较好,适用于药物、毒物中毒等疾病[16];而血浆置换对血浆中的毒素、抗体、免疫复合物等均具有清除效果,更适用于过敏性疾病及自身免疫性疾病等[4]。有学者对蜂蜇伤患者的血液净化治疗方式进行了分析,对多处蜂蜇伤的重症患者使用CVVH、血液灌流或血浆置换治疗,结果显示,相较于CVVH和血浆灌流,血浆置换与严重患者的死亡率降低相关[17]。

血液净化时机也是对该类患者治疗的关键因素之一。现有研究表明,早期对蜂蜇伤后出现横纹肌溶解的患者进行序贯性血液灌流可降低急性肾损伤及MODS发生率,也可降低炎症因子水平并改善患者预后[18]。除血液净化治疗外,糖皮质激素治疗也是改善蜂蜇伤所致MODS患者过敏反应及预后的重要治疗方式之一[19]。有研究表明,甲泼尼龙冲击治疗比常规大剂量激素治疗对降低患者炎症因子水平效果更明显[20]。目前,尚缺乏统一的血液净化治疗标准,对蜂蜇伤致MODS患者在血液净化方面主要进行CVVH治疗,部分则主要为连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗,还有部分则会使用CVVH联合其他血液净化方式等治疗[3]。目前,相关研究大多数缺乏大规模临床验证,主要原因为蜂蜇伤患者较多,但导致MODS患者较少,部分研究缺少对照组进行比较,而多家医院合作研究则可能存在血液透析滤过器及置换液配置等不一致及主要治疗方式不一致等问题。

本研究结果显示,蜂蜇伤所致MODS患者使用CVVH联合血浆置换与联合血液灌流治疗均有效,与沈海燕等[21]和李红梅等[22]研究结论一致,说明CVVH联合血浆置换与联合血液灌流对蜂蜇伤所致MODS患者治疗均有效,其中炎症指标、心肌酶、肾功能异常改善较为明显,提示血液净化治疗方式主要改善患者血浆炎症指标及肾功能。本研究结果显示,2组患者预后比较,差异无统计学意义(P>0.05),考虑可能为样本量较少所致,而陈庆永等[23]认为,CVVH联合血液灌流治疗可降低MODS患者病死率。另外,本研究结果显示,CVVH联合血浆置换治疗比联合血液灌流治疗Cr降低更明显且住院时间更短,与莫武桂等[24]和胡莹莹等[25]研究结论相符,说明CVVH联合血浆置换疗效更显著,考虑是由于其清除毒素及免疫球蛋白等能力更佳,因此,CVVH联合血浆置换治疗对患者肾功能异常的改善更为有效。

虽然本研究对比分析了不同血液净化方式联合治疗的疗效,但纳入样本量较少,且仅于重庆医科大学附属第一医院铜梁医院进行数据收集与分析,纳入指标主要包含部分炎症指标及生化指标,缺少免疫相关因子及并发症等指标的对比。未来可考虑与更多医院合作,在附近地区多家医院开展共同研究,在血液滤过器及置换液等一致的基础上扩大样本量及观察指标,进而研究蜂蜇伤所致MODS患者使用不同血液净化方式联合治疗及不同时机相同血液净化方式治疗的疗效差异。