夹脊穴穴位注射治疗带状疱疹后遗神经痛疗效的系统评价*

蔺小芳,陶 款,张桂兰,沈云霞,董传黎,张应嵩,左毅玲

(1.云南中医药大学护理学院,云南 昆明 650500;2.昆明市中医医院护理部,云南 昆明 650599)

带状疱疹又称为蛇串疮,是皮肤科常见的病毒感染性神经损伤疾病,也是西医治疗的难点。而带状疱疹后遗神经痛(PHN)患者临床表现为疱疹处长时间的持续发作性疼痛、强烈的痛觉过敏,轻触则痛,为带状疱疹患者最多发、治疗最为棘手的并发症,常使患者痛苦焦虑,寝食难安,严重者甚至出现自杀倾向。相关研究表明,带状疱疹发病率达0.14%～0.48%,约80%的患者伴有疼痛,其中20%～50%的患者发展成为PHN,且PHN发生率逐年上升且呈年轻化趋势[1-2]。目前,还没有一种相对科学、理想化的方法能治愈PHN[3-4],大多数仅达到缓解、缩短病程时间的作用。纵观相关临床文献发现,夹脊穴穴位注射对PHN具有确切疗效。但现阶段相关研究纳入的样本量较少,综合评价参差不齐,内容繁杂,更缺少meta分析、系统评价类文献。所以,对之后开展的各项研究要求更高,对样本量需求更大,规模更广,以便于临床试验参考借鉴,利用研究成果提供指导及循证支持。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 将中英文文献数据库中检索的夹脊穴穴位注射治疗PHN的随机对照试验(RCT)作为研究对象。

1.1.2纳入标准 (1)研究设计：夹脊穴穴位注射治疗PHN的RCT(中、英文)。(2)干预措施：对照组采用口服西药治疗,单一对照,不可设置多对照组;治疗组为单用夹脊穴穴位注射或以夹脊穴穴位注射为主的联合治疗。(3)研究对象：无特殊限制,如性别、年龄、民族、居住地、患病部位等。(4)评定指标：以总有效率为主,其次为视觉模拟疼痛量表(VAS)评分、不良反应等。(5)病例来源：无特定要求,按统一明确的诊断标准,不限部位、级别等。

1.1.3排除标准 (1)重复检测或无关文献;(2)多种治疗手段结合,但夹脊穴穴位注射在其中未起到主要作用;(3)非治疗性文献,如疾病预防等;(4)研究对象为非PHN;(5)学位论文。

1.2方法

1.2.1检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science、万方医学网(WanFang)、中国知网(CNKI)、维普资讯中文期刊服务平台(VIP)、中国生物医学文献服务系统(CBM)等数据库,检索日期自建库至2023年4月10日,应用主题词与自由词联合检索。英文检索词为Jiaji(EX-B2)/Jiaji,Postherpetic neuralgia/PHN,validity/Effectiveness,randomized/controlled trial/RCT,中文检索词为夹脊穴穴位注射、带状疱疹后遗神经痛/带状疱疹后遗痛/带状疱疹神经痛、疗效/有效性/效果、随机/对照。

1.2.2文献筛选与资料提取 由2名研究生独立进行搜索,运用NoteExpress软件剔重,再将剔重后剩余文献的摘要、全文一一阅读、筛选,最终汇总于Excel表格中,提取相关数据。然后由2人共同评估,如遇到分歧进行商议,若无法解决请教指导教师。

1.2.3质量评价 文献质量评价方式为文献[5]所推荐,并对所纳入研究的质量进行单独评价,涉及6个方面,即随机方法、分配隐藏、实施盲法(研究对象或干预、结果测评者)、结果数据完整性、选择性报告及其他偏倚。评估后分别以低、高风险或不清楚表示。6个方面完全符合为A级,部分符合为B级,均不符合为C级。

1.3统计学处理 应用RevMan5.3软件进行meta分析,计数资料采用相对危险度(RR);计量资料采用均数差(MD),计算95%可信区间(CI)。按不同结局指标分为不同亚组,汇总森林图。各纳入研究异质性检验采用CochraneQ检验,计算I2值。若研究间无统计学异质性(I2≤50%,P≥0.10),选择固定效应模型进行meta分析;若存在统计学异质性(I2>50%,P<0.10)则选择随机效应模型进行meta分析,并进行亚组分析和敏感性分析总结原因。

2 结 果

2.1文献筛选流程及结果 按一定标准检索及筛选文献94篇。其中CNKI 47篇,CBM 5篇,WanFang 23篇,VIP 9篇,PubMed 1篇,EMbase 1篇,Web of Science 1篇,Cochrane Library 7篇,灰色文献0篇;应用NoteExpress3.2.0软件剔重23篇,纳入文献71篇;阅读文献(标题、摘要)后筛除25篇,其中综述9篇、meta分析/系统评价2篇、预防而非疾病治疗1篇、P为带状疱疹而非神经痛8篇、总结与体会性文献2篇,不相关4篇,初筛后剩余46篇;全文对照阅读剔除35篇,即对照组不符合26篇、非单个对照组4篇、治疗组主作用不明显2篇、结局指标不符2篇,文献简短而缺乏参考价值1篇。最终纳入11篇[6-16]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2纳入研究基本特征 纳入11项研究为2011—2021年发表的,均为中国文献。共852例患者,其中治疗组429例,对照组423例,对照组均为常规口服西药,主要为阿昔洛韦、卡马西平、维生素B1、维生素B12、加巴喷丁片等;治疗组干预措施主要为单纯夹脊穴穴位注射或以夹脊穴穴位注射为主的联合治疗,其中有3项研究应用单纯穴位注射,2项研究采用口服联合穴位注射,2项研究采用火针联合穴位注射,3项研究采用电针联合穴位注射,1项研究采用围刺联合穴位注射。结局指标采用总有效率者9项研究,采用VAS评分者9项研究,4项研究阐述了不良反应。见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.3纳入文献方法学质量评价 偏倚风险评价基于Cochrane Handbook 5.1.0。随机序列的生成方法方面有8项研究采用随机数字表法[6-8,10-12,14-15],有3项研究未指定具体方法[9,13,16]。分配隐藏方面有7项研究未提及有无分配隐藏[7-9,12-15],有4项研究按就诊顺序分配[6,10,11,16]。盲法中对受试者及研究者施盲方面的11项研究均未说明[6-16],其中1项研究虽未表明有无使用盲法但未影响结果[7];盲法中对结局评价者施盲方面的11项研究均未指明[6-16],其中有4项研究虽未说明是否对结局评价者采用盲法,但客观结局指标未影响结论[6-7,12,16]。在结局数据完整性方面,有2项研究结果未详细介绍退出原因且未将失访数据纳入数据分析(未进行意向性分析)[10,15],其他9项研究均完整[6-9,11-14,16]。在选择性报告方面,有11项研究均完整报告[6-16]。在其他偏倚方面,有10项研究均无[6-11,13-16],有1项研究未设有明确的纳入/排除标准[12]。11篇文献均为B级。见表2,图2、3。

表2 纳入研究质量评价

图2 纳入研究偏倚风险评估图

图3 纳入研究偏倚风险汇总图

2.4系统评价结果 11篇文献异质性均高,故敏感性分析选取逐一剔除的方式,一一检验。但检验发现,无论怎么剔除均表现为较高异质性,与剔除前显现不出太大差异。为进一步验证异质性来源将所纳入分析的数据按干预措施分类形成更小单元进行亚组分析。

2.4.1总有效率 11项研究中结局指标采用总有效率9项[6-7,9,11-16],673例患者,其中治疗组337例,对照组336例。各研究间存在统计学异质性(I2=64%,P=0.005 00),选择随机效应模型进行meta分析。与对照组比较,治疗组患者总有效率更高,差异有统计学意义(RR=1.24,95%CI：1.17～1.32,P<0.000 01)。进一步验证异质性来源按干预措施分类形成5个亚组进行meta分析：(1)穴位注射组和口服西药组。纳入2项研究[6-7]。2组患者总有效率比较,差异有统计学意义(RR=1.37,95%CI：1.20～1.56,P<0.000 01)。(2)口服西药联合穴位注射组和口服西药组。纳入1项研究[9]。2组患者总有效率比较,差异无统计学意义(RR=1.07,95%CI：0.96～1.19,P=0.250 00)。(3)火针联合穴位注射组和口服西药组。纳入2项研究[11-12]。2组患者总有效率比较,差异有统计学意义(RR=1.29,95%CI：1.13～1.46,P=0.000 20)。(4)电针联合穴位注射组和口服西药。纳入3项研究[13-15]。2组患者总有效率比较,差异有统计学意义(RR=1.23,95%CI：1.10～1.37,P=0.000 20)。(5)围刺联合穴位注射组和口服西药组。纳入1项研究[16]。2组患者总有效率比较,差异无统计学意义(RR=1.04,95%CI：0.89～1.21,P=0.640 00)。异质性来源于CAI等[6]的研究,删除该文献后各研究间无统计学异质性(I2=36%,P=0.140 00),选择固定效应模型进行meta分析,2组患者总有效率比较,差异有统计学意义(P<0.000 01)。

2.4.2VAS评分 11项研究中结局指标采用VAS评分9项[7-15],662例患者,其中治疗组334例,对照组328例。各研究间存在统计学异质性(I2=98%,P<0.000 01),选择随机效应模型进行meta分析。与对照组比较,治疗组患者VAS评分更低,差异有统计学意义(MD=-2.39,95%CI：-3.09～-1.70,P<0.000 01)。进一步验证异质性来源,按干预措施分类形成4个亚组进行meta分析：(1)穴位注射组和口服西药组。纳入2项研究[7-8]。2组患者VAS评分比较,差异有统计学意义(MD=-1.49,95%CI：-2.33～-0.65,P=0.000 5)。(2)口服西药联合穴位注射组和口服西药组。纳入2项研究[9-10]。2组患者VAS评分比较,差异有统计学意义(MD=-1.31,95%CI：-2.59～0.04,P=0.040 00)。(3)火针联合穴位注射组和口服西药组。纳入2项研究[11-12]。2组患者VAS评分比较,差异有统计学意义(MD=-1.80,95%CI：-0.95～-0.65,P<0.000 01)。(4)电针联合穴位注射组和口服西药组。纳入3项研究[13-15]。2组患者VAS评分比较,差异有统计学意义(MD=-5.45,95%CI：-10.81～-0.10,P=0.050 00)。逐一剔除后纳入文献异质性未见明显改变。

2.4.3不良反应 11项研究中4项研究阐述了不良反应[7-10],292例患者,其中治疗组148例,对照组144例。各研究间无统计学异质性(I2=36%,P=0.190 00),选择固定效应模型进行meta分析。与对照组比较,治疗组患者不良反应发生率较低,但差异无统计学意义(RR=0.45,95%CI：0.17～1.23,P=0.120 00)。进一步验证异质性来源,按干预措施分类形成2个亚组进行meta分析：(1)穴位注射组和口服西药组。纳入2项研究[7-8]。2组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(RR=0.66,95%CI：0.12～3.56,P=0.630 00)。(2)口服联合穴位注射组和口服西药组。纳入2项研究[9-10]。2组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(RR=0.38,95%CI：0.09～1.65,P=0.200 00)。

2.5偏倚性 漏斗图不对称,可能存在一定程度发表偏倚。见图4。

图4 总有效率的漏斗图

2.6安全性 11项研究中6项RCT[6-11]阐述了不良反应。1项研究仅阐述了2组患者偶见不良反应,但未统计例数[6]。1项研究结果显示,2组患者均无不良反应[11]。文献[7]中2组患者出现轻微不良反应5例,包括头晕2例,恶心3例;文献[8]中治疗组患者出现明显局部疼痛3例,口服西药组患者服药后头晕2例;文献[9]中2组患者均出现乏力、嗜睡、头晕等症状2例;文献[10]中2组患者出现头晕9例,嗜睡6例,恶心7例。5篇RCT未阐述不良反应,故未知不良反应发生情况[12-16]。

3 讨 论

近年来,免疫抑制剂和激素类等药物大量广泛应用,带状疱疹发病率不断增加[17]。腰背部第1胸椎至第5腰椎棘突下正中线旁开0.5英寸纵线上为夹脊穴,共计34穴,又称为华佗穴、华佗夹脊、佗脊、脊侧等。其脊神经后支存在于相应的椎骨下,对相应部位神经节段处进行治疗疾病得到缓解改善[18]。在此部位注射小剂量抗病毒、镇静、神经营养药物对PHN症状有所改善,有效抵抗病毒对神经节段的侵袭破坏。同时,大量相关研究表明,在夹脊穴穴位注射的基础上联合其他治疗方法的临床效果更为显著。

3.1本研究局限性及问题分析 (1)本研究纳入文献过少,年份较老,且质量一般,研究结果的可信度受影响。纳入RCT均未依据CONSORT声明进行报告,遗漏较多,特别是研究对象或干预者与结果测评者是否施盲均未提及,可能与夹脊穴穴位注射单用或联合治疗与口服西药治疗具有明显差异,本身很困难或难以应用盲法。(2)疼痛结局指标均采用VAS评分评估,但记录的治疗后时间点、频次等不同,5项研究均于治疗前后进行评定[11-15],1项研究记录的为治疗前和治疗后1、7、30、60 d[7],1项研究在治疗3 d、1周、2周时进行评定[8],1项研究于治疗1周后、治疗结束时及治疗后3个月进行评定[9],1项研究于治疗前及治疗1、3、6、12、24周后进行评定[10],且治疗前后患者疼痛感知度具有个体性、存在一定程度主观性,差距较大,其干预疗程等无法统一,异质性较高,影响了研究结果的可信度。(3)不良反应结局指标无特定评定标准,受口服西药、注射液等影响,个体差异较大,干预后无明显表现,偏倚风险较高,导致2组患者不良反应发生率无显著差异。(4)纳入系统评价的研究较少,仅11项,测试效能较低,漏斗图显示可能存在发表偏倚。

3.2结论及启示 通过对所纳入的11篇RCT进行系统评价,结果显示,夹脊穴穴位注射单用或联合治疗PHN在总有效率、VAS评分方面与西药口服组比较,疗效显著,差异均有统计学意义(P<0.05);而不良反应发生率与西药口服组比较具有一定差异,但差异无统计学意义(P>0.05)。总之,当前研究结论显示,夹脊穴穴位注射对PHN治疗的总有效率具有明显促进作用;大大缓解了疼痛程度,VAS评分降低;不良反应发生率相比较也有所降低,可为患者乃至整个社会排忧、减轻焦虑。但所纳入的文献异质性较明显,无法得出确切结论,因此应对之后的相关临床研究怀有更高期待,开展大量高质量的RCT的临床研究,为临床实践提供参考依据。由此可见,研究者对结局评价指标的选择十分重要,在进行研究时必须选取能真实、客观地反映干预疗效的评价工具,尽量规避主观因素的影响,如实描述记录,通过试验获取结果指导临床实践。同时,必须规范整个研究过程,每一个步骤均要客观、真实,不能随意省略,提高文献质量,为今后的研究提供理论、数据等方面的支持。