苍附导痰汤联合屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）治疗多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗脾虚痰湿证30例

王 虹 ，蒋鑫芳，陈燕花，林 菁，连熙娜，王琳琳，刘美枝

（福建中医药大学附属第三人民医院，福建 福州 350108）

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种以月经稀发、肥胖、胰岛素抵抗（IR）、高雄激素血症及黑棘皮病为主要临床特征的内分泌紊乱综合征，排卵障碍与糖脂代谢异常并存，容易诱发2 型糖尿病、心血管疾病、高脂血症、子宫内膜癌、乳腺癌等并发症，严重影响育龄期女性的身心健康和生殖健康［1-2］。据流行病学统计，PCOS 的发病率呈逐年上升的趋势，约占5%～10%，PCOS 患者中有60%～80%存在IR［3］。近年来研究表明：IR是启动PCOS 病情发展的始动环节，也是该病患者高雄激素水平和排卵障碍的关键因素，PCOS-IR 能够通过多种分子机制影响患者的子宫内膜容受性，进而导致早期胚胎丢失，影响妊娠结局［4］。现代医学以改善原发症状、提高妊娠率和预防并发症为主要治疗手段，虽然能够通过重建月经周期、诱导排卵、纠正IR 来增加成熟卵泡的数量，但是卵泡质量较差，仍存在妊娠率低、流产率高、药后不良反应多、复发率高的局限性［5］。中医药具有多靶点、多途径、多系统调节的特点，对PCOS 有很好的防治作用，近年来中医药辨治PCOS-IR 取得良好疗效［6-7］。本研究通过苍附导痰汤联合屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）治疗PCOS-IR 脾虚痰湿证30 例，取得较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 PCOS 诊断标准参照鹿特丹国际PCOS 会议制定的诊断标准［8］：① 稀发排卵或无排卵；② 有高雄激素血症的特征；③ 超声检查超过12 个卵泡的卵巢直径为（6±3）mm 和（或）卵巢容积超过（9.5±0.5） mL。上述3 项条件满足2 项，并排除其他致高雄激素水平的疾病，如分泌雄性激素的肿瘤、皮质醇增多症、先天性肾上腺皮质增生等。IR 诊断标准参照《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》［9］。

1.2 中医诊断标准 参照《中医妇科学》［10］辨为多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗（PCOS-IR）脾虚痰湿证。主症：① 月经停闭数月；② 带下量多；③ 色白质稠。次症：① 形体肥胖；② 胸脘满闷；③ 神疲肢倦；④ 头晕目眩。舌脉象：舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉滑。主症3 项兼有2 项以上次症，结合舌脉象即可诊断。

1.3 纳入标准 ① 年龄18～40 岁；② 依从性高，能配合治疗和检查者；③ 3 个月内未服用任何影响月经的药物如避孕药、激素类或其他影响胰岛素血糖、性激素和血脂代谢的药物者；④ 自愿参与本研究并自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 ① 肝、心、肾、造血系统等器官或系统出现功能衰竭者；② 生殖系统中存在先天不足者；③ 具有先天遗传性精神疾病者；④ 不能按照本研究方案执行者；⑤ 对药物有严重过敏史者；⑥ 除此疾病外患者还有其他疾病需用药治疗，对本研究产生影响的患者。

1.5 一般资料 选取2022 年1 月—2023 年4 月就诊于福建中医药大学附属第三人民医院中医妇科门诊的PCOS-IR 脾虚痰湿证患者60 例，采用随机数字表法分为对照组和治疗组各30 例，2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过福建中医药大学附属第三人民医院伦理委员会审批（批件号：2023-kl-011）。

表1 2 组一般资料比较（±s）

表1 2 组一般资料比较（±s）

组别对照组治疗组例数30 30年龄/岁28.37±6.40 29.80±5.81病程/月11.73±5.78 11.43±5.48体质量指数/（kg/m2）24.87±0.80 24.53±0.58

2 方 法

2.1 治疗方法 治疗期间对2 组患者进行生活、饮食方式指导，嘱其多食用高蛋白、高纤维素、低热量、低脂肪食物，忌咖啡、奶茶、烟酒等，控制盐分摄入，不熬夜及过度劳累。

2.1.1 对照组 餐后口服屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（拜耳医药保健有限公司广州分公司，产品批号：KTOCTAF），从月经周期的第1 天开始服药，每日1 片，连服28 d，疗程为连续3 个月经周期。

2.1.2 治疗组 在对照组治疗基础上予以苍附导痰汤（出自《叶天士女科全书》）口服，组成：苍术10 g，醋香附6 g，制陈皮6 g，制南星6 g，麸炒枳壳10 g，法半夏6 g，川芎9 g，茯苓15 g，神曲10 g。加减：腰部酸痛者加菟丝子15 g，枸杞子10 g；腹痛者加郁金6 g，延胡索6 g；口干、便秘者加玄参10 g，百合10 g；月经量少者加熟地黄10 g，当归10 g。中药饮片由本院药剂科提供并代煎，每日1 剂，1 剂分2 袋，1 袋200 mL，早晚餐后各服用1 袋，疗程为连续3 个月经周期。

2.2 观察指标

2.2.1 症状严重程度 治疗前后参照《中医妇科学》［10］采用中医证候积分判定：主症和次症按症状无、轻度、中度、重度4 个分级分别计0、2、4、6 分和0、1、2、3 分，中医证候积分为主症积分与次症积分之和。积分越低表示症状越轻。

2.2.2 空腹胰岛素（FINS）、空腹血糖（FPG）检测及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）计算 收集治疗前后2 组患者早晨空腹外周静脉血，用低温高速离心机以3 000 r/10 min 离心后取上清，采用葡萄糖氧化酶法检测FINS、FPG 含量，采用稳态模型评估法计算HOMA-IR。

HOMA-IR＝（FINS×FPG）/22.5

2.2.3 血清性激素检测 收集治疗前后2 组患者月经期第2～5 天早晨空腹外周静脉血，取上清后采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清促黄体生成激素（LH）、睾酮（T）、促卵泡生成激素（FSH）含量。

2.2.4 血清晚期糖基化终末产物（AGEs）及其受体（RAGE）检测 收集治疗前后2 组患者早晨空腹外周静脉血，取上清后采用ELISA 法检测血清AGEs及RAGE 含量。

2.2.5 不良反应发生情况 观察治疗期间2 组患者出现腹胀、头痛、恶心呕吐、头晕发生例数，并计算不良反应发生率。

2.3 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［11］中月经不调的疗效判定标准。① 临床痊愈：治疗后月经恢复正常，疗效指数≥95%；② 显效：治疗后月经恢复正常，同时能诱发排卵，70%≤疗效指数＜95%；③ 有效：治疗后中医证候积分减少或检验指标改善，但月经尚未完全正常，30%≤疗效指数＜70%；④ 无效：主要症状无变化或恶化，疗效指数＜30%。

疗效指数＝（治疗前中医证候积分－治疗后中医证候积分）/治疗前中医证候积分×100%

2.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组治疗前后中医证候积分比较 见表2。

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s） 分

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，1） P＜0.01；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别对照组治疗组例数30 30治疗前29.40±2.04 28.83±2.20治疗后22.87±2.811）21.00±2.231）2）

3.2 2组治疗前后FINS、FPG、HOMA-IR 比较 见表3。

表3 2 组治疗前后FINS、FPG、HOMA-IR 比较（±s）

表3 2 组治疗前后FINS、FPG、HOMA-IR 比较（±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.01；与对照组比较，2） P＜0.01，3） P＜0.05。

HOMA-IR 6.50±1.51 3.83±0.951）6.35±1.25 3.31±0.971）3）组别对照组例数30治疗组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后FINS/（μU/L）18.52±2.53 14.30±1.841）18.55±2.44 12.82±2.001）2）FPG/（mmol/L）7.82±0.87 5.96±0.851）7.67±0.73 5.76±0.811）

3.3 2组治疗前后血清LH、T、FSH 含量比较 见表4。

表4 2 组治疗前后血清LH、T、FSH 含量比较（±s）

表4 2 组治疗前后血清LH、T、FSH 含量比较（±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.01；与对照组比较，2） P＜0.05。

FSH/（mIU/mL）8.79±1.78 6.61±1.671）8.29±1.55 5.77±1.251）2）组别对照组例数30治疗组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后LH/（mIU/mL）10.88±3.14 4.13±3.181）11.28±2.18 2.72±2.161）T/（nmol/L）1.92±0.56 1.25±0.281）1.82±0.43 1.09±0.191）2）

3.4 2组治疗前后血清AGEs、RAGE 含量比较 见表5。

表5 2 组治疗前后血清AGEs、RAGE 含量比较（±s）

表5 2 组治疗前后血清AGEs、RAGE 含量比较（±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.01；与对照组比较，2） P＜0.01，3） P＜0.05。

RAGE/（ng/L）229.07±14.15 262.06±18.801）232.20±14.61 270.92±13.811）3）组别对照组例数30治疗组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后AGEs/（pg/mL）764.31±31.02 676.69±58.871）752.29±20.52 641.09±52.801）2）

3.5 2组不良反应发生率比较 见表6。

表6 2组不良反应发生率比较（n，%）

3.6 2组疗效比较 见表7。

表7 2 组疗效比较（n，%）

4 讨 论

PCOS 归属中医“月经后期”“闭经”“不孕”等病的范畴，病位在卵巢，与脾密切相关，脾虚痰阻为核心病机［12］。脾虚水液输布障碍，聚湿成痰，痰浊壅盛，膏脂充溢，蓄积体内，其形自肥。痰之为病，随气升降，上可阻天癸，下可壅冲任胞脉［13］，阻隔经水运行，引起月经稀发、闭经、不孕等生殖功能障碍，因此，健脾化痰是治疗PCOS 的关键。苍附导痰汤出自《叶天士女科全书》，是理气健脾、化痰祛湿经方。屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）能够减少游离雄激素，促进卵泡生长发育，调节性激素水平［14］，对PCOS有良好疗效，故本研究选用屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）作为阳性对照药。

近年来研究表明：IR 是PCOS 的主要病变基础，其能抑制性激素结合蛋白合成，干扰下丘脑-垂体-性腺轴，增强FSH 脉冲式发放的幅度与频率，降低FINS 敏感性［15-16］。而异常分泌的FINS 在LH 的参与下促进T 大量分泌，最终加重PCOS 的发生。IR 与内脏脂肪堆积密切相关，不仅影响PCOS患者的生殖内分泌功能，而且增加了代谢紊乱的风险。“痰”被视为PCOS-IR 发生的重要致病因素和病理产物［17］，在临床中PCOS-IR 患者以痰湿体质多见，且与体质量指数呈正相关，三者相互作用。AGEs 是一组由蛋白质、核酸、还原糖的醛基与脂肪的氨基部分形成的异质化合物，与其受体RAGE 结合后，触发细胞外信号调节激酶1/2、丝裂原活化蛋白激酶等多种信号途径［18］，激活下游信号分子转录因子表达，加剧炎症反应和氧化应激，从而参与PCOS 的发生、发展。

本研究结果提示苍附导痰汤联合屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）治疗PCOS-IR 脾虚痰湿证的疗效更佳且安全可靠，能够调节血清性激素和AGEs、RAGE 的异常表达，纠正胰岛素抵抗状态，这对探究临床PCOS-IR 脾虚痰湿证的治疗举措具有重要参考意义，值得推广。但由于本研究纳入的样本量较少，且检测的糖脂代谢指标不足，苍附导痰汤加减联合屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）治疗PCOS-IR 脾虚痰湿证的机制有待进一步探讨。