艾司氯胺酮麻醉诱导对腺样体切除术患儿应激反应、疼痛介质的影响

2023-11-14林明良

实用中西医结合临床 2023年19期

林明良

（福建省泉州市泉港区医院泉州 362800）

腺样体肥大是临床儿科较为常见的疾患，是腺样体受到炎症反复刺激，进而引起增生肥大，肥大的腺样体会不同程度地对后鼻孔造成阻塞，并压迫咽鼓管，对咽喉部及下呼吸道等造成刺激，威胁患儿的正常生活质量[1]。目前，临床多采用腺样体切除术对腺样体肥大患儿进行治疗，虽可有效缓解临床症状、避免腺样体肥大对儿童生长发育造成影响，但受到患儿年龄较小的限制，导致手术配合难度较大，故需采取全身麻醉的方式[2]。同时，腺样体切除术的手术时间相对较短，但造成的创伤相对较大，需要在术中进行严格的镇痛镇静处理，且在术后需要苏醒彻底[3]。临床多采用芬太尼、瑞芬太尼等阿片类药物进行围术期的镇痛处理，但此类药物易引起血流动力学不稳定、呼吸抑制等不良反应，不利于患儿术后的恢复[4]。艾司氯胺酮是近年来临床应用较为广泛的静脉麻醉药物，具备良好的麻醉与镇痛效果，在临床麻醉诱导与维持中具有良好的效果[5]。有研究表明[6]，艾司氯胺酮相比其他静脉镇静药物，不仅具有良好的镇痛作用，且对呼吸与循环系统影响较小，因此在临床小儿患者的使用中较为方便。鉴于此，本研究探讨艾司氯胺酮麻醉诱导对腺样体切除术患儿应激反应、疼痛介质的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2022 年3 月至2023 年3 月医院收治的100 例接受腺样体切除术治疗的患儿，按随机对照原则分组。对照组50 例，男24 例，女26例；年龄3~11 岁，平均（6.48±1.35）岁；体质量指数（BMI）18~28 kg/m2，平均（24.62±1.35）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级45 例，Ⅱ级5 例。研究组50 例，男22 例，女28 例；年龄3~10 岁，平均（6.39±1.34）岁；BMI 18~28 kg/m2，平均（24.54±1.31）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级43 例，Ⅱ级7 例。两组一般资料比较均衡性良好（P＞0.05）。本研究已获医院医学伦理委员会批准（伦理字202200207 号）。

1.2 入选标准（1）纳入标准：均接受腺样体切除术治疗，且符合手术适应证；ASA 分级为Ⅰ~Ⅱ级；患儿家属均签署知情同意书。（2）排除标准：对本研究使用药物过敏者；合并多脏器功能不全者；合并严重心血管疾病；早产儿、发育迟缓且伴有自闭、注意力缺陷等精神疾病。

1.3 治疗方法所有患儿于术前常规禁食6 h、禁饮2 h，在病房建立静脉通道，并在入室后常规检测血氧饱和度、血压、心率等生命体征。对照组给予0.5 mg/kg 氯化钠注射液静脉注射，研究组则给予等量的盐酸艾司氯胺酮注射液（国药准字H20023609）静脉注射。两组患儿经静脉注射1%丙泊酚乳状注射液（国药准字H20051843）3 mg/kg，枸橼酸芬太尼注射液（国药准字H20003688）3 μg/kg，待睫毛反射消失后使用注射用苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20090202）0.15 mg/kg 进行麻醉诱导，行气管插管，吸入2%~3%吸入用七氟烷（国药准字H20070172），并静脉泵注注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20030197）0.1~3.0 μg/（kg·min）进行麻醉维持。术中密切监测患儿生命体征变化情况，根据具体情况调整七氟烷吸入浓度与瑞芬太尼的泵注速度，严格维持血流动力学稳定。手术结束后将患儿送至观察室，待恢复自主呼吸且意识清醒后拔除气管导管。

1.4 观察指标（1）手术相关指标。记录两组手术时间、拔管时间及苏醒时间。（2）收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）水平。于麻醉前（T0）、气管插管时（T1）、手术开始（T2）及气管拔管时（T3）时间点对SBP、DBP、HR 进行监测。（3）疼痛介质指标。于术前及术后3 d 收集两组空腹静脉血5 ml，室温静置30 min 后自然凝血，离心10 min（转速为3 000 r/min，半径为6 cm），取上层血清采用放射免疫法发对前列腺素E2（PGE2）、P 物质（SP）及神经肽Y（NPY）水平进行检测。（4）应激反应指标。血清收集及离心处理方式与上述一致，采用黄嘌呤氧化酶法检测超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测肾上腺素（E）、皮质醇（Cor）水平。（5）不良反应。统计两组恶心呕吐、呛咳、苏醒期躁动等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS23.0 软件分析处理数据，计量资料以（）表示，用t检验；计数资料用%表示，用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标两组手术相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标对比（min，）

2.2 疼痛介质两组术后PGE2、SP、NPY 水平升高（P＜0.05），但研究组比对照组低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疼痛介质水平对比（）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

2.3 应激反应两组术后SOD、E、Cor 水平升高（P＜0.05），但研究组比对照组低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组应激反应指标水平对比（）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

2.4 SBP、DBP、HR 水平不同时间点SBP、DBP、HR 比较，差异均有统计学意义（F=19.135、37.183、40.260，P=0.000）。两组SBP、DBP、HR 比较，差异均有统计学意义（F=15.262、17.318、32.471，P=0.000），研究组T1、T2 时SBP、DBP、HR 低于对照组。两组SBP、DBP、HR 变化趋势比较，差异均有统计学意义（F=97.581、169.360、285.426，P=0.000）。见表4。

表4 两组SBP、DBP、HR 水平对比（）

注：与本组T0 时间点相比，*P＜0.05；与对照组同时间相比，#P＜0.05。

2.5 不良反应两组不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况对比[例（%）]

3 讨论

腺样体位于咽穹后部，该部位存在多杯状细胞、体液免疫细胞等，但由于患儿的免疫力相对低下，在接触病菌后可导致炎症反复发作，引起腺样体肥大。腺样体切除术是目前临床最为有效的治疗手段，虽手术时间较短但仍存在剧烈的疼痛，因此在术中多采取全麻的方式[7]。以往临床主要选择芬太尼等阿片类镇痛镇静药物，但术后不良反应多，影响患儿的预后恢复，且在停药后会降低患儿的疼痛阈值。因此，需寻找其他镇痛镇静效果明显的麻醉药物进行干预，以改善患儿预后。

艾司氯胺酮为N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体的非竞争性拮抗剂，在围术期中应用可有效降低因瑞芬太尼等药物降低二氧化碳（CO2）通气敏感性所造成的影响，及过度激活NMDA 受体所产生的痛觉过敏，从而减少阿片类药物的摄入[8]。殷占君等[9]学者采用盐酸艾司氯胺酮非气管插管麻醉联合罗哌卡因在小儿腹股沟疝修补术中的应用发现，艾司氯胺酮可明显改善麻醉效果，降低不良反应发生率。Zhang C 等[10]研究亦发现，亚麻醉剂量的氯胺酮可减轻腹腔镜胆囊切除术后麻醉后恢复室的疼痛程度，且对术后恶心呕吐、躁动的恢复不造成影响，均可说明艾司氯胺酮在麻醉镇痛中具有良好价值，且安全性较高。本研究结果显示，研究组T1、T2 时SBP、DBP、HR 低于对照组，且两组不同时间点SBP、DBP、HR 趋势变化统计学意义。分析原因可能是由于艾司氯胺酮经静脉注射后可迅速起效至中枢神经，对丘脑内侧选择性抑制，并阻滞脊髓网状结构束上行传导，但并未完全阻断脊髓丘脑束的传导，因此保证有效的麻醉与镇痛效果同时可稳定患儿血压与心率指标[11]。临床诸多研究表明[12~13]，腺样体切除术的创伤性较大，加之患儿疼痛耐受能力较差在全麻苏醒诱导期间可出现言语错乱、哭闹、呻吟等躁动状态，严重影响术后恢复。本研究结果还显示，两组在术后PGE2、SP、NPY、SOD、E、Cor 水平均明显升高，但研究组比对照组低，而两组不良反应发生率对比，差异无统计学意义。这表明艾司氯胺酮麻醉诱导可降低应激反应与疼痛介质的表达，且未增加不良反应发生风险。这可能是由于艾司氯胺酮对NMDA 受体具有良好的亲和力，可抑制患儿神经中枢产生痛觉过敏，从而保证良好的镇痛效果；此外，与阿片受体集合后可预防其他麻醉药物产生的痛觉过敏现象，降低应激反应与疼痛介质的表达[14]。Lu X 等[15]分别对90 例儿童的研究发现，艾司氯胺酮可明显改善患儿对吸入麻醉面罩的配合，且成功率较高并能够减少苏醒期躁动的发生，均可提示艾司氯胺酮对儿童手术患者具有良好的麻醉效果，与本研究结果近似。

综上所述，艾司氯胺酮麻醉诱导在腺样体切除术患儿中具有良好的麻醉效果，可降低应激反应与疼痛介质的表达，且未增加不良反应发生风险，值得临床推广应用。