卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗肝癌的疗效及安全性

张艳艳

（河南省温县人民医院 温县 454850）

原发性肝癌是发生在肝细胞或肝内胆管细胞中的恶性肿瘤，具有恶性程度高、病死率高、预后差的特点。该病在早期并无明显的症状表现，在患者察觉异样进行检查时多已进展到中晚期。处于中晚期的患者往往剩余肝体积不足、靶病灶体积增大，部分患者还会伴有不同程度的肝硬化，已错过手术治疗黄金时期。临床治疗中晚期肝癌的方式诸多，包括单独或联合开展经肝动脉化疗栓塞术、经典化疗方案、射频消融术、放疗等，虽可一定程度上降低病死率，但仍存在转移率高、复发率高等局限性，难以达临床预期。近年来，全身系统治疗中晚期肝癌的临床高度重视，其中免疫治疗、分子靶向治疗较为常见。作为一种抗肿瘤药物，阿帕替尼对肿瘤供血动脉血管新生及肿瘤生长具有明显的抑制作用，目前已在胃癌、肺癌等多种恶性肿瘤中广泛应用，并取得了较好的效果[1]。卡瑞利珠单抗属于新型程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂，能有效调节免疫功能，遏制肿瘤进展[2]。本研究将阿帕替尼及卡瑞利珠单抗用于治疗肝癌患者，旨在分析该联合治疗方案对肿瘤标志物及PD-1/PD-1配体（PD-L1）的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按随机对照原则将2019 年1 月至2022 年1 月就诊于河南省温县人民医院的60 例肝癌患者分为两组。对照组30 例，男18 例，女12 例；病程1~7 年，平均（3.68±1.05）年；年龄60~79 岁，平均（52.84±3.26）岁；TNM 分期：Ⅲb 期20 例，Ⅳ期10 例；体质量指数（22.86±1.18）kg/m2。实验组30 例，男16 例，女14 例；病程1~7 年，平均（3.58±1.15）年；年龄60~80 岁，平均（52.13±3.58）岁；TNM分期：Ⅲb 期22 例，Ⅳ期8 例；体质量指数（22.43±1.07）kg/m2。两组一般资料比较均衡性良好（P＞0.05），可对比。本研究已获河南省温县人民医院医学伦理委员会批准（伦理字2018001206 号）。

1.2 入选标准 （1）纳入标准。Karnofsky 功能状态评分≥60 分；经影像学检查以及病理组织学确诊，且符合原发性肝癌诊断标准[3]；预计生存时间≥3 个月；知情同意且自愿签署知情同意书。（2）排除标准。其他类型的肝癌或合并其他恶性肿瘤；Ⅲ~Ⅳ级心肺功能不全；合并血液系统、免疫系统疾病；合并传染性、感染性疾病；不可控制的心脑血管疾病；有药物过敏和使用禁忌证；3 个月内出现出血症状或明确有出血倾向、凝血功能异常。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 患者饭后口服甲磺酸阿帕替尼片（国药准字H20140103），250 mg，1 次/d，视患者耐受情况可将剂量调整为隔天1 次或停药。

1.3.2 实验组 在对照组基础上同时静脉滴注注射用卡瑞利珠单抗（国药准字S20190027）200 mg，1 次/d，每3 周为一个周期。治疗3 个周期。

1.4 观察指标 （1） 临床疗效。参考实体瘤RECIST1.0 标准[4]评估临床疗效：所有可测量病灶完全消失，且维持时间＞4 周视为完全缓解（CR）；各病灶最大径之和横径乘积至少减少50%，且维持时间＞4 周视为部分缓解（PR）；各病灶最大径乘积总和减少未超过50%或增大未超过25%，且维持时间＞4 周视为病情稳定（SD）；各病灶最大径乘积总和增大超过25%，有新的病灶出现视为病情进展（PD）。疾病缓解率（ORR）=CR+PR。疾病控制率（DCR）=CR+PR+SD。（2）免疫功能。于治疗前、治疗后（3 个治疗周期）采集患者空腹静脉血3 ml，充分混匀后置于EDTA-K2 抗凝管，利用流式细胞仪（CytekBiosciences 公司提供） 测定CD4+、CD3+、CD8+、CD4+/CD8+水平。（3）肿瘤标志物。分别于治疗前、治疗后采集患者禁食10 h 后的次日清晨空腹静脉血4~5 ml，使用上海利鑫坚离心机有限公司提供H-1600R 型高速冷冻离心机离心出上层血清液，采用化学发光法（天津博奥赛斯公司提供试剂盒）测定血清甲胎蛋白（AFP）水平；采用ADVIA2400 型生化分析仪（西门子公司提供）检测血清α-L 岩藻糖苷酶（AFU）水平；采用化学发光免疫法（深圳华瑞同康生物技术有限公司提供试剂盒）测定血清癌胚抗原（CEA）水平。（4）PD-1/PD-L1 水平。分别于治疗前、治疗后采集患者外周血5~10 ml 置于流式管内，另加80 μl 全血混匀，加荧光抗体（18 μl，共6 种），涡旋混匀，避光室温下存储45 min 后加1.2 ml 红细胞裂解液，涡旋1 min，避光室温保存15 min，然后以2 100 r/min 转速离心5 min，弃上清液，加磷酸盐缓冲液（PBS）1.5 ml，涡旋1 min 后离心5 min，弃上清液，加1%多聚甲醛300 μl，4℃保存，2 h 内上机测定CD4+、CD3+T 细胞表面PD-1/PD-L1 水平。所有操作步骤严格按照实验室相关规范及说明书进行，减少人为及仪器等因素的干扰。（5）不良反应。包括恶心呕吐、手足综合征、白细胞计数降低、肝肾功能损害等。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件处理数据，计量资料（肿瘤标志物、PD-1/PD-L1、免疫功能）以（）表示，用t检验；计数资料（临床疗效、不良反应）用%表示，用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 实验组治疗后ORR、DCR 比对照组高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 肿瘤标志物 实验组治疗后血清AFP、AFU、 CEA 水平比对照组低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肿瘤标志物指标对比（）

表2 两组肿瘤标志物指标对比（）

注：相比本组治疗前，*P＜0.05。

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2.3 免疫功能 治疗前两组免疫功能实验组比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后CD4+、CD3+、CD4+/CD8+均比对照组高，CD8+比对照组低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组免疫功能指标对比（）

表3 两组免疫功能指标对比（）

注：相比本组治疗前，*P＜0.05。

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2.4 PD-1/PD-L1 水平 实验组治疗后CD4+、CD3+T 细胞表面PD-1/PD-L1 水平均比对照组高（P＜0.05）。见表4。

表4 两组PD-1/PD-L1 水平对比（）

表4 两组PD-1/PD-L1 水平对比（）

注：相比本组治疗前，*P＜0.05。

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2.5 不良反应 实验组治疗期间不良反应发生率相比对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况对比[例（%）]

3 讨论

肝癌是多基因参与、多途径调控的生理病理过程，基因调控及免疫抑制在其中发挥重要作用[5]。针对无手术指征的中晚期肝癌患者，通过分子靶向药物治疗以及PD-1 免疫抑制治疗等均能取得一定疗效，为中晚期肝癌患者带来较高的生存获益。

有研究表明，肝癌的发生与进展有赖于肝脏丰富的供血系统，血管内皮生长因子（VEGF）/血管内皮生长因子受体（VEGFR）信号传导与肿瘤新生血管相关，VEGF 因子与胞外区受体成功结合后可刺激多个血管生成信号传导途径活跃，对内皮细胞的活化、增殖起到促进作用，进而引发肿瘤细胞转移[6~7]。阿帕替尼属于一种抗血管生成单药，可阻碍血管内皮生长因子受体-2（VEGFR-2）与酪氨酸激酶（PTK）中腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）结合，致使PTK 丧失活性，抑制VEGF/VEGFR 信号传导，肿瘤新生血管无法继续生长，进而起到杀灭肿瘤的作用。此时肿瘤标志物水平随之下降[8~9]。并且，应用阿帕替尼促进癌细胞凋亡并阻碍其增殖的过程中，失衡的机体免疫细胞的抗肿瘤免疫应答能力可得以恢复，能有效提升患者的免疫功能[10]。本研究结果显示，实验组治疗后ORR、DCR 比对照组高，治疗后血清AFP、AFU、CEA 水平比对照组低，实验组治疗后CD4+、CD3+、CD4+/CD8+均高于对照组，CD8+低于对照组，表明肝癌患者接受卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗的效果明显，可抑制肿瘤标志物水平，提升细胞免疫力。

PD-1 和PD-L1 是负性免疫共刺激分子，其直接介导T 淋巴细胞活化与肿瘤免疫逃逸进程，是肿瘤免疫治疗的靶点之一。对肿瘤细胞而言，瘤微环境可长期刺激肿瘤细胞对PD-1 进行高表达，大量的PD-L1 与相关配体进行结合后能够抑制免疫监视信号的传递。此时机体内细胞毒性T 淋巴细胞的增殖会停止甚至开始凋亡，会产生对T 淋巴细胞的抑制作用，这种抑制作用会成为肿瘤免疫逃逸机制中的一部分，不断促进肿瘤的生长和转移[11~12]。本研究结果显示，实验组治疗后CD4+T、CD3+T 细胞表面PD-1/PD-L1 水平均比对照组高，推测卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗肝癌的作用机制可能与提高PD-1/PD-L1 有关。究其原因，卡瑞利珠单抗是PD-1/PD-L1 抑制剂，给药后可和PD-1 进行靶向结合，抑制PD-1 通路所介导的T 淋巴细胞免疫抑制效应，直接阻断肿瘤免疫反应负调节，从而产生肿瘤免疫治疗的基础[13]。同时，卡瑞利珠单抗给药后可重建免疫系统功能，肿瘤细胞对应的效应T 淋巴细胞的杀伤力和敏感性以及肿瘤细胞的免疫原性能有效被提升，机体的抗肿瘤免疫应答能力也跟着得到增强，进而达到精确杀伤清除肿瘤细胞，并发挥监视控制肿瘤的生长和转移的免疫治疗目的[14~15]。从安全性角度而言，本研究中两组治疗期间不良反应发生率比较相当，表明可见在阿帕替尼治疗的基础上实施卡瑞利珠单抗治疗的安全性高，未增加不良反应。但本研究尚有较多缺点，例如未追踪观察长期使用卡瑞利珠单抗对患者生存期的影响等，需开展更多临床试验进行研究。综上所述，肝癌患者接受卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗的效果明显，可上调PD-1/PD-L1 表达，抑制肿瘤标志物水平，增强免疫功能，临床疗效较好。