安宁疗护护理质量量表的汉化及信效度检验

张颖，郝燕萍，罗岚

（1.广州医科大学 护理学院，广东 广州 510180；2.广州市黄埔区红山街社区卫生服务中心 家庭病床科，广东 广州 510725）

安宁疗护质量是衡量死亡质量的重要指标，也是保障安宁疗护持续发展的重要条件[1]。 目前国际安宁疗护服务评价研究大多聚焦国家级或地区级的总体评价，未考虑各国多元化的安宁疗护服务体系[2]。为保证安宁疗护开展的质量， 现阶段有必要从多种角度出发对安宁疗护质量进行考察。 护士在安宁疗护中担任着重要角色， 安宁疗护护理质量水平直接影响患者的生活质量[3]。 然而在安宁疗护实践中，护理角色所受到的关注度并不高[4]。 在国外现有的安宁疗护质量工具中， 可用于评价安宁疗护护理质量的工具包括安宁疗护护理质量量表、 安宁疗护自我报告实践量表、社区安宁疗护护理角色问卷、临终照护评估工具、安宁疗护质量自评量表、简化版患者感知安宁疗护质量量表[5-6]。 但值得注意的是，临终照护评估工具和安宁疗护质量自评量表从整体出发，涵盖了不同专业人员的质量评价， 其评价的内容范畴较大，无法准确评价安宁疗护护理质量。而在护理质量的评价工具中， 安宁疗护自我报告实践量表并未涉及护士对临终患者精神护理、哀伤辅导、社会持续支持及多学科团队照护能力的评估， 内容不够全面。 社区安宁疗护护士角色问卷主要侧重于对社区护士的评价，且当前该工具的信效度尚未明确。相比之下， 安宁疗护护理质量量表包含了安宁疗护的重要内容，更适用于安宁疗护护理质量的评价。为深入调查我国安宁疗护服务质量的现状， 我国学者相继引进了安宁疗护质量的测评工具， 并通过调查发现我国安宁疗护质量有待进一步提升[7]。 但值得注意的是， 我国尚未见安宁疗护护理质量现状的调查研究，因此，本研究旨在引进国外安宁疗护护理质量量表，对其进行汉化，同时验证其在我国安宁疗护护士群体中的心理测量学性能， 为国内开展相关领域研究提供评价工具。

1 研究方法

1.1 量表的汉化

1.1.1 安宁疗护护理质量量表介绍 西班牙Zulueta教授等[8]2020 年研制了英文版安宁疗护护理质量量表， 主要用于评估安宁疗护护士在照护疾病末期患者过程中的护理质量情况， 并在276 名从事安宁疗护护理工作的护士中进行了检验， 结果显示安宁疗护护理质量量表的Cronbach α 系数为0.947。 该量表包括症状的控制和缓解（3 个条目）、家庭主要照顾者（5 个条目）、与患者和家庭的治疗关系（5 个条目）、灵性支持（5 个条目）、照护的连续性（2 条目）5个维度，共20 个条目。 各条目依照Likert 5 级评分法，从几乎没有～几乎总是分别赋值1～5 分。 量表总分为20～100 分，得分越高表明患者所接受的安宁疗护的护理质量越高。

1.1.2 量表的翻译 本研究在获得原量表作者Zulueta 教授对英文版量表的授权后，采用Brislin 翻译模型[9]对安宁疗护护理质量量表进行翻译和跨文化调适。 （1）正译：由1 名医学英语专业的硕士、1 名有美国留学经验的护理学教授分别独立翻译英语版量表，形成中文版量表安宁疗护护理质量量表-1、安宁疗护护理质量量表-2；（2）综合：由1 名课题组成员（通过英语六级的护理硕士研究生）对比2 份正译量表，综合形成中文校对版安宁疗护护理质量量表-A；（3）回译：由1 名有澳洲留学经历的护理专业博士、1 名有日本留学经历的英语专业教师分别对中文版安宁疗护护理质量量表-A 进行独立回译；（4）综合：由另1 名课题组成员（通过英语六级的护理硕士研究生）对2 个回译版的量表进行整合，同时与课题组其他成员讨论修改分歧之处，直至达成一致意见后，将整合后的回译版安宁疗护护理质量量表-B发送给量表的原作者Zulueta 教授，Zulueta 教授肯定了回译版本的量表条目内容。 （5）课题组对不同的正译版本安宁疗护护理质量量表进行讨论，将回译的英语版量表与原量表进行对比，找出语义一致率不足70%的条目，直至语义达到90%以上的一致，最终形成初始版中文版安宁疗护护理质量量表。

1.1.3 跨文化调适 采用专家咨询法进行跨文化调适，专家纳入标准：（1）在安宁疗护实践、护理管理、社区护理等方面有丰富经验；（2）具有本科及以上的学历或安宁疗护经验10 年及以上；（3） 中级职称及以上；（4）愿意参加此项研究。 最终共邀请了8 名来自广东省医疗机构具有丰富安宁疗护实践经验的临床工作者组成专家小组对安宁疗护护理质量量表中文初始版的内容进行评价。 其中1 名为从事肿瘤疾病领域的医疗专家，7 名分别在安宁疗护、社区护理、护理管理、居家护理、肿瘤护理、延续护理领域有安宁疗护临实践经历的护理专家。 专家年龄为（44.88±4.26）岁，工作年限为（23.63±6.13）年；副主任护师5 名（62.5%），副主任医师1 名（12.5%），主管护师2 名（25.0%）；学士学位6 名（75.0%），硕士学位1 名（12.5%）。 请各专家结合个人专业理论知识和临床工作经验， 对量表各条目进行逐项评议， 采用Likert 4 级评分法，1 表示不相关，2 代表弱相关，3表示较强相关，4 表示非常相关，对每个条目内容与各子量表的相关性、概念表达是否清晰、语言习惯是否适用我国文化背景等做出判断，并提出修改意见。综合专家意见，条目3“通过询问患者和/或家属的幸福感或舒适度来评估护理的有效性”修改为“询问患者和/或家属的感受或舒适度以评价护理的有效性”；条目4“鼓励在安静、私密的场所与家属和/或主要照顾者进行沟通交流”修改为“选择在安静且私密的地方与家属和/或主要照顾者沟通讨论”； 条目12“帮助患者和/或家属思考或理清对于未解决问题的担忧”修改为“为患者和/家属解答或理清他们担心的没有解决的问题”；条目13“陪伴患者和/或家属，尤其在他们最痛苦的时候”修改为“给予患者和/或家属及时的陪伴与帮助，特别是在他们最痛苦的时候”；条目14“发现患者和/或家属灵性需求的‘征兆’，如情感、价值观或伦理冲突的表达”修改为“察觉患者和/或家属的精神需求，如情感、价值观、文化习俗、宗教信仰或道德冲突等”；条目19“确保团队内成员与不同级别照护之间的沟通与协调”修改为“确保患者所在医院的照护团队与转介机构的照护团队之间有良好的沟通与衔接”。 形成中文版安宁疗护护理质量量表预调查版本。

1.1.4 预调查 采用便利抽样法，于2022 年5 月在1 所社区卫生服务中心选取31 名安宁疗护护士进行预调查，了解研究对象关于问卷说明、各条目及选项等方面的意见。资料收集方式为纸质版问卷填写。纳入标准：在安宁疗护病房、老年病房、内科病房临床工作时间≥1 年；有照护疾病末期患者的经历[10-11]；自愿参与本研究。 排除标准：实习或进修的护士。 课题组根据研究对象的反馈意见， 同时与跨文化调适阶段的8 名专家进行讨论， 对量表做出适当的调整与修订：条目15“与患者一起寻找能够使他/她满足且有价值的因素”表述不清，修改为“协助患者一起寻找生命中能使他/她感到满足且有价值的因素。 ”；条目16 “帮助患者和/或家属识别能够实现的希望”不易理解，修改为“帮助患者和/或家属认清现实，识别能够实现的希望情况。 ”；条目20 对“持续性护理资源”在我国使用频率不高，可增加该词的补充举例说明，修改为“充分告知患者/家属在整个疾病过程中可获得的持续性护理资源（如安宁疗护服务机构、居家护理服务资源等）”。根据预调查结果修改后，最终形成汉化版安宁疗护护理质量量表。

1.2 量表的信效度检验

1.2.1 调查对象 采用便利抽样法，于2022 年6—8 月在广东省广州市的1 所三级甲等肿瘤专科医院及1 所社区卫生服务中心选取符合标准的安宁疗护护士作为研究对象。 纳入标准：在安宁疗护病房、肿瘤科、老年科、血液内科等临床工作时间≥1 年；有照护疾病末期患者的经历[10-11]；自愿参与本研究。 排除标准：实习或进修的护士。

问卷调查样本量一般为量表条目数的5～10 倍[12]，即样本量=（量表条目数）×（5～10），本研究中安宁疗护护理质量量表有5 个维度，共计20 个条目，故本研究所需样本量至少为100 例，但考虑到后续探索性因子分析结果的量表维度划分可能与原版存在不同，鉴于效度检验要求，探索性因子分析与验证性因子分析的数据不可重复，且验证性因子分析所需样本至少为200 例[13-14]。 综上，估算至少需纳入300例样本，其中探索性因子分析至少需要100 例，验证性因子分析至少需要200 例。 本研究实际纳入样本311 例，符合最少的样本量需求。 本研究严格遵守研究伦理原则，已通过广州医科大学学校伦理委员会审查（202208001）。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般资料问卷 自行设计， 包括年龄、性别、职称、学历、工作年限、婚姻状况、接触安宁疗护年限、过去1 年护理疾病末期患者的数量、过去2 年接受安宁疗护教育课程或培训班次数。

1.2.2.2 中文版安宁疗护护理质量量表 由本课题组汉化及跨文化调适，包括症状的控制和缓解（3 个条目）、家庭主要照顾者（5 个条目）、治疗关系（5 个条目）、灵性支持（5 个条目）、照护的连续性（2 条目）5 个维度，共20 个条目。 均采用Likert 5 级评分法，按从未～总是分别赋值1～5 分。

1.2.3 资料收集方法 由于收集资料期间受医院疫情管控因素的影响， 部分机构线下数据收集受限， 故本次研究采用线上与线下相结合的方式进行数据收集。 线上收集通过电子问卷（https://www.wjx.cn/vm/w2NvCpF.aspx#）进行，首页清楚表明本研究的目的和意义， 受试对象知情同意后自行填写问卷； 线下资料则通过纸质版问卷现场填写及回收，在发放问卷前向研究对象表明研究的目的、意义和填写方法，并征得其同意。 为收集重测信度数据，预调查阶段的31 名护士需在接受预调查后2 周再次填写纸质版问卷，需要注意的是，发放该部分问卷前应标注好“重测信度”部分，以便后续的数据分析。 所有问卷发放后， 要求所有护士在15 min 内独立完成问卷填写。共回收电子问卷216份，纸质问卷95 份，其中有效问卷311 份，总有效回收率为96.9%。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 与AMOS 23.0分析数据，采用均数±标准差描述正态分布计量资料，中位数和四分位数描述非正态分布计量资料；频数、构成比描述计数资料。 采用决断值法、条目总分相关法进行项目分析，效度采用内容效度、结构效度进行评价，信度采用Cronbach α 系数、折半信度、重测信度进行评价。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 311 名安宁疗护护士， 多为女性293名（94.2%）；年龄：18～25 岁31 名（9.9%），26～30 岁80 名（25.7%），31～35 岁86 名（27.7%），36～40 岁49名（15.8%），＞40 岁65 名（20.9%）；职称：护士39 名（12.5%），护师130 名（41.8%）；主管护师117 名（37.6%），副主任护师及以上25 名（8.1%）；学历多为本科及以上，245 名（78.8%）；工作年限：1～5 年76 名（24.4%），6～10 年80 名 （25.7%），11～20 年96 名（30.9%），21～30 年41 名 （13.2%），＞30 年18 名（5.8%）；以已婚居多，218 名（70.1%）；接触安宁疗护年限：6 个月至1 年135 名（43.4%），＞1～5 年102 名（32.8%），6～10 年33 名（10.6%），≥11 年41 名（13.2%）；过去1 年照顾过疾病末期或临终患者的数量多为1～10 例，218 名（70.1%）；过去2 年内接受或参与安宁疗护相关的课程学习/培训次数多为1～5 次，197名（63.3%）；平均每月收入：≤7 000 元94 名（30.2%），7 001～10 000 元142 名 （45.7%），＞10 000 元75 名（24.1%）。

2.2 中文版安宁疗护护理质量量表的项目分析采用决断值法进行项目分析， 将汉化版安宁疗护护理质量量表各条目总分由高到低排列，以总分前、后27%区分高、低分组，采用独立样本t 检验，比较两组各条目得分均值差异， 计算各条目的临界比率值（critical ration，CR），结果显示各条目的临界比率值为10.472～17.640（P＜0.001）。 采用条目总分相关法进行项目分析， 汉化版安宁疗护护理质量量表各条目与量表总分相关系数为0.588～0.784，均有统计学意义（P<0.001）。

2.3 中文版安宁疗护护理质量量表的效度分析

2.3.1 内容效度 内容效度评价专家同跨文化调适部分，由8 名专家对中文版安宁疗护护理质量量表进行内容效度的评定， 采用Likert 4 级评分法，完全不相关计1 分，有点相关计2 分，相关计3 分， 非常相关计4 分， 对各条目与量表的相关性、 各条目内容是否符合中国的安宁疗护现状、语意是否清晰等方面进行评价。 结果显示，中文版安宁疗护护理质量量表条目水平的内容效度（item-level CVI，I-CVI）为0.800 ～1.000，平 均 量表水平的内容效度 （scale-level CVI/Ave，S-CVI/Ave）为0.993。

2.3.2 结构效度 本研究对311 名样本的安宁疗护护理质量量表得分数据进行效度结构分析，通过Exel 表将所收集的样本随机分为2 组， 分别命名为样本1（n1=100）和样本2（n2=211）。 分别对样本1 和样本2 进行探索性因子分析和验证性因子分析。

2.3.2.1 探索性因子分析 经探索性因子分析，量表KMO 值为0.889，Bartlett 球形检验的近似卡方值为1640.008，P<0.001，表明适合做因子分析。本研究指定提取因子数为5， 将提取的主成分设置为与原量表结构相同的数目。 经探索性因子分析累计方差贡献率达78.844%。 但值得注意的是，条目B1、B4、B5、C5 存在双载荷情况。 除了条目B4 在治疗性关系的载荷值超过了家庭照顾者的载荷值以外， 其他旋转后因子载荷矩阵提取的公因子与原量表因子维度分析结果基本相似。 本研究参照其他研究的做法[15]， 课题组与专家咨询阶段的8 名专家对量表条目内容进行深入讨论， 同时结合量表的整体表达意义及安宁疗护专业知识内容进行判断[16]，将条目B1、B5、C5，归属至因子载荷更高的因子中；条目B4 的高载荷值未能归属进原所属因子，但条目内容“鼓励家属和/或主要照顾者照顾和陪伴患者”与家庭照顾者内容更加吻合， 而治疗性关系主要指的是在医疗护理服务过程中护士与患者或家属之间沟通所形成的特殊关系[17]，条目B4 与该维度的内容描述不符，故条目B4 仍归置与原量表所属维度，因此，经课题组讨论后本研究中所提取5 个公因子的命名可与原量表保持一致， 分别命名为 “症状的控制与缓解”（A1～A3）、“家庭照顾者”（B1～B5）、“治疗性关系”（C1～C5）、“灵性支持”（D1～D5）、“照护的持续性”（E1～E2）。 见表1。

表1 中文版安宁疗护护理质量量表的因子结构矩阵（n1=100）

2.3.2.2 验证性因子分析 采用AMOS 23.0 对中文版安宁疗护护理质量量表的因子结构进行验证性因子分析， 通过最大似然法对探索性因子分析所得出的量表原结构模型的拟合情况进行分析， 得出近似误差均方根（root mean square error of approximtion，RMSEA）为0.093，提示拟合优度不够优，测量误差e4 与e8、e6 与e11、e10 与e11、e11 与e12、e14 与e15、e14 与e18、e17 与e18 之间的MI 较大，考虑条目4 和条目8、条目6 和条目11、条目10 和条目11、条目11 和条目12、条目14 和条目15、条目14 和条目18、 条目17 和条目18 之间测量的特质类似，理论上其测量误差也存在某些关联的可能， 故以MI＞10 为标准，逐步选择上述条目间的测量误差进行模型修正，最终修正后结果为：χ2/df=2.234，P＜0.05，近似误差均方根 （root mean square error of approximtion，RMSEA）=0.077，拟合优度指数（goodness-of fit index，GFI）=0.860， 比较拟合指数 （comparative fit index，CFI）=0.942， 增量拟合指数 （incremental fit index，IFI）=0.943， 规范拟合指数调整拟合优度指数（normed fit index，NFI）=0.901， 非 规 准 适 配 指 数（tueker-lewis index，TLI）=0.928。 修正后的结果提示中文版安宁疗护护理质量量表的适配性较好[18]，见表2。

表2 中文版安宁疗护护理质量量表验证性因子分析结果（n2=211）

2.4 中文版安宁疗护护理质量量表的信度 本研究采用内部一致性信度、 重测信度和折半信度评价量表的信度。 中文版总量表的Cronbach α 系数为0.947，折半信度为0.834，与原量表信度相当[9]，高于土耳其版安宁疗护护理质量量表[19]；中文版量表重测信度为0.870（＞0.7[20]），高于土耳其版安宁疗护护理质量量表[19]。

3 讨论

3.1 中文版安宁疗护护理质量量表有良好的区分度与同质性 本研究结果显示，中文版量表各条目的临界比值在结果显示各条目的临界比率值为10.472～17.640，差异均有统计学意义（P＜0.01），说明中文版安宁疗护护理质量量表各条目能够鉴别不同水平研究对象的安宁疗护护理质量情况[16]。 中文版量表各条目与总分相关系数不低于0.30， 说明变量之间有良好的相关关系， 各条目能够很好地反映量表所要测量的内容，具有较强的同质性[16]。 因此，中文版安宁疗护护理质量量表各个条目的区分度和同质性都较好，均予保留。

3.2 中文版安宁疗护护理质量量表具有良好的信度 本研究结果显示，量表的总Cronbach α 系数为0.947，且各维度的Cronbach α 系数均＞0.70[16]，均在可接受的范围， 提示中文版安宁疗护护理质量量表具有非常好的内部一致性， 即各维度与量表整体的关联程度紧密。 量表的折半信度为0.834，＞0.70[16]，进一步补充说明了本量表的各条目相关性较高，稳定性良好；2 周后的重测信度为0.870，＞0.70[16]，说明中文版安宁疗护护理质量量表的测量结果不会随着时间推移而发生大的改变， 从而保证该量表具有测量稳定性。

3.3 中文版安宁疗护护理质量量表具有较好的效度

3.3.1 内容效度 中文版安宁疗护护理质量量表条目水平的内容效度为0.800～1.000，平均量表水平的内容效度为0.993。 一般认为，当条目水平的内容效度≥0.780， 均量表水平的内容效度≥0.900 时提示量表的内容效度较好[21]。 可见，中文版安宁疗护护理质量量表的条目内容有很好的涵盖性与代表性，能够有效评估国内护士安宁疗护护理质量现状。

3.3.2 结构效度 本研究采用探索性因子分析和验证性因子分析评价量表的结构效度。 探索性因子分析结果显示， 中文版安宁疗护护理质量量表的累积方差贡献率为78.844%，高于原量表（62.7%）；且各条目在其公因子上的因子载荷均＞0.4[16]。 不过值得注意的是，各条目归属与原量表略不同，除条目B1、B4、B5、C5 存在双载荷情况以外， 其他条目均进入原所属维度。 条目B1“Q4.选择在安静且私密的地方与家属和/或主要照顾者沟通讨论”虽然能进入原所属维度， 但同时在症状的控制与缓解维度存在载荷值＞0.4 的情况， 其中的原因可能是关注患者的症状控制与关注患者的隐私保护在我国护士的临床工作中同等重要。B4“Q7.鼓励家属和/或主要照顾者照顾和陪伴患者”与B5“Q8.帮助家属和/或主要照顾者表达他们的丧亲之痛” 两者在家庭照顾者与治疗性关系中的载荷值＞0.4， 且值得注意的是，B4 载荷值未能归属原所属维度， 其中可能是因为部分家庭照顾者的观念在国内未受到足够的重视， 陪伴家属以及帮助家属缓解丧亲之痛在临床工作中容易与治疗性关系的内容混淆。 此外C5“Q13.在患者和/或家属最痛苦的时候给予及时的帮助与陪伴” 在灵性支持与治疗性关系出现了双载荷， 可能的原因是灵性支持与治疗性关系的内容在我国可能存在混淆， 且我国护理的临床工作繁忙， 护士无法随时给予患者及家属及时的陪伴， 陪伴与灵性支持存在同等程度的稀缺。又由于心理测量学本身具有一定复杂性，各种观念之间可能存在交互作用， 所以出现个别条目的归属与原量表不同也能够被理解和接受。此外，各医院的安宁疗护实践仍与国外仍存在较大差异[22]，且不同国家的医疗制度、文化背景、管理措施以及安宁疗护经历的护士对于终末期照护的理解观念有所不同，因此量表的评价结果会存在一定的差异。为能够较好地使用国外的安宁疗护护理质量量表， 课题组进行了严谨的翻译、 回译和跨文化调适， 在此过程中， 对量表不符合我国中文表达习惯以及临床护理实践的条目进行修改，这在一定程度上会对量表的原结构产生影响。 验证性因子分析显示，χ2/df=2.234，表示模型与实际数据适配度较高。 CFI、TLI、IFI 和NFI 指数均＞0.9，表示模型适配度良好[18]；此外，RMSEA为0.077，说明该量表有较好的拟合度和稳定性。 可见量表的模型适配良好，在我国安宁疗护护士中的普适性良好。

4 本研究的局限性

在样本的选取方面， 本研究采用了便利抽样法选取研究对象，可能存在一定的选择偏倚。同时在结构效度分析中选取样本量不足， 且仅选取了广州市内的1 所三级甲等医院及1 所社区卫生服务中心的安宁疗护护士作为研究对象， 样本的选择范围较为局限， 今后在扩大样本量调查的同时也需关注取样广度、医疗机构层次的扩展，使用更加科学的抽样方法以进一步验证中文版量表的结构模型。另外，本研究所选取的医疗机构尚未形成规范化的安宁疗护体系， 建议未来在安宁疗护体制更加健全的医疗机构中进一步验证中文版安宁疗护护理质量量表的结构模型。