糖尿病足就诊延迟障碍因素及时间界定的研究进展

牛雨楠，晋溶辰，何娅娜，黄金

（1.湖南中医药大学 护理学院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；3.中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011）

糖尿病足（diabetic foot, DF）是初诊或已有糖尿病病史者，足部出现感染、溃疡或深层组织的破坏，常伴有周围神经异常和（或）下肢血管病变[1]。 全球流行病学调查显示， 糖尿病足溃疡终生发病率为19%～34%[2]，有85%的患者在截肢前有足溃疡史[3]。在我国，糖尿病足的年发病率为8.1%，因糖尿病足溃疡导致的截肢率为19.03%[4]。 临床上专科护士对糖尿病足溃疡患者及时清创、换药是治疗的关键，因此及时就诊并短时间内接受专业处理极其重要。 多项研究显示，糖尿病足患者存在就诊不及时现象，就诊延迟率达81.40%[5]。 糖尿病足就诊延迟会增加患者的住院时长、住院费用，感染严重会造成截肢和死亡， 给患者和家庭带来了一定心理和经济负担。 因此，笔者将对糖尿病足的就诊时间进行汇总，分析就诊延迟的影响因素及干预，综述如下。

1 糖尿病足就诊时间建议

目前， 国际上对于糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）的管理方面存在着多部指南，但还没有统一的定义来确定糖尿病足实施专科治疗和护理的延迟及时限。国家健康和护理卓越研究所指出，糖尿病患者因局部缺血导致足溃疡，应在24 h 内转诊至糖尿病足多学科合作的医疗机构[6]。 糖尿病足国际工作组报告，足溃疡在保守治疗后6 周内未愈合，考虑糖尿病足溃疡患者转诊并进行血管成像和血运重建；脚趾压力<30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或经皮二氧化碳分压（TcPO2）<25 mmHg，应考虑紧急转诊[7]。大不列颠及爱尔兰血管学会（2018 年版）[8]，需要住院治疗的下肢缺血病变或糖尿病足溃疡患者，2 d内就诊且5 d 内进行血管重建。 大不列颠及爱尔兰血管学会（2019 年版）[9]进行了补充，报告指出，不需住院的下肢血管病变稳定或仅是浅表溃疡者，7 d内需进行评估且14 d 内血管重建。此外，Yan 等[10]研究中将糖尿病足就诊延迟时间进行了分类， 其中患者到医院就诊之前的时间在7 d 内为短期延迟，7～30 d 为中期延迟，＞30 d 为长期就诊延迟。

2 糖尿病足就诊延迟的影响因素

2.1 患者就诊延迟 相关研究将糖尿病足就诊延迟分为患者延迟和专业延迟[11]。 糖尿病足溃疡的危险因素中常见的是糖尿病神经病变和下肢周围血管病变。运动神经病变导致足部形状的结构变化，感觉神经病变会降低患者的感觉意识[12-13]。糖尿病足患者疼痛和感觉减退， 通常在烫伤和穿不合适的鞋袜导致皮肤在破损的情况下被忽视， 使致病微生物进入皮肤形成溃疡。糖尿病伴有下肢周围血管病变患者，会造成下肢血液供应不足，抑制伤口的愈合。 因此，糖尿病足溃疡发生前，未能早期识别。

此外，糖尿病患者的健康教育内容多为饮食、运动、用药及血糖控制，护理人员与患者更注重血糖的监测而容易忽视足部护理[14-15]。姬超琴等[16]的研究显示， 干预前糖尿病患者对于糖尿病足知识的知晓率为30%以下。1 项对社区Wagner 分级0 级的糖尿病足患者知晓率调查显示， 患者的糖尿病足知识知晓率为53.2%，足部自我管理行为评分处于较低水平[17]。

2.2 专业延迟

2.2.1 基层医院伤口专科护士有限 现阶段， 我国伤口专科护理发展迅速， 但与伤口专科护理发展成熟的西方国家相比，仍有一定的差距。在2003 年，中华护理学会正式成立伤口造口失禁 （wound ostomy continence, WOC）委员会，每年举办有关伤口造口方面的学术会议， 促进了我国伤口专科护理事业的蓬勃发展[18]。 到2010 年，华西医院建立了我国第一所国际伤口造口失禁专业学校， 毕业后颁布其相应的专业资格证书[19]，之后陆续在北京、上海、南京等成立了9 所伤口造口失禁护士专业学校[20]。 但我国目前尚未形成统一的专科护士准入标准及资格认证[21]，且接受伤口专科培训的护士大多集中在三级医院，对于基层伤口专科护士培养不容乐观。 潘弯弯等[22]在对基层医院313 名护理人员进行调查显示，50%以上的护士慢性伤口护理知识缺乏，仅有36.74%的护士认为慢性伤口护理知识获取途径便捷。

2.2.2 拥有糖尿病足多学科团队的医疗机构数量有限 在英国，糖尿病足专科医院普及，每12 英里便可看到一家多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）的糖尿病足医院[23]，一定程度上减少了专业延迟时间。 而目前我国具有糖尿病足多学科团队的医院数量有限，大多数患者首先在社区等基层医院就诊， 足溃疡感染严重甚至发展到足坏疽才被转诊到有MDT 的三级甲等综合医院，从而增加了就诊延迟时间。 李翔等研究显示[24]，74.3%的患者治疗1 周后转诊到MDT 糖尿病足综合医院，有54.8%的患者在基层医院治疗2 周才转诊到MDT 糖尿病足医院，专业延迟中位数时间为16 d。

2.2.3 双向转诊制度不够完善 目前， 我国的糖尿病足多学科团队依托于省会城市的三级甲等医院，而在基层医院缺乏对糖尿病足患者的综合管理，且分级诊疗制度不够完善[25]。 研究显示，基层医院糖尿病足治疗规范率仅为27.3%[26]， 许多病情需要在有MDT 的三级综合医院治疗的患者因多级转诊而延误了诊治时机。转诊的医院越多，转诊过程中所经手的医护人员数量越多，专业延迟的时间也会增加。在Sander 等[27]报告中显示，患者在咨询糖尿病足专科医生前，平均咨询了1.4 名非糖尿病足专科医生，转诊医院达2 家及以上，治疗延迟时间达到21 d。

3 糖尿病足就诊延迟的干预

3.1 糖尿病足溃疡患者症状的早期识别和预防糖尿病患者足部溃疡预防指南（2019 版）中[2]指出，风险等级为0 级，每年检查1 次足部；风险等级为1级及以上的，至少每6 个月做1 次足部检查。及早识别高危糖尿病足，可以预防糖尿病足溃疡的发生。护理人员应给糖尿病足高危人群定期开展知识讲座，让患者了解糖尿病足的影响因素及危害， 养成良好的足部护理习惯，并且每日检查足底、足跟及趾缝是否有水泡、破溃等[28]。 若发现足部病变，患者能够及时到多学科合作的糖尿病足综合医院就诊， 从而减少就诊延迟，降低截肢和死亡的发生。

3.2 加强基层伤口专科护士培训 在基层医院中，社区卫生服务机构因其距离社区近、就诊便捷等优势常作为糖尿病足患者就诊的首家医疗机构，研究显示有42.9%的患者首次诊疗选择社区卫生服务机构[29]，因此，社区医院的护士充当起了患者及时获得糖尿病足专业治疗的守门人。 然而，初级卫生机构的护理人员缺乏糖尿病足的专科知识、并且对于转诊需求及转诊途径存在困难[30]。 因此，加强基层医院伤口专科护士及治疗师的培养成为糖尿病足管理中的重要任务。卫生部门应合理分配资源，加大对基层医院伤口专科护士的培养力度，壮大基层医院伤口专科护理人才队伍， 让糖尿病足患者的病情在基层医院得到控制，防止病情的迅速恶化。 在Garcia 等[31]的研究中显示，准确的初次评估可以发现糖尿病足高风险患者，并通过及时的转诊使糖尿病足患者得到早期充分的治疗。

3.3 规范和健全糖尿病足的多学科合作 糖尿病足的诊治并非是单一治疗的疾病， 常合并周围神经病变、视网膜病变、外周血管疾病等多种并发症，并且随着医院专业分科的精细化，单一科室的诊疗模式已经无法满足糖尿病足的诊治，应用多学科团队合作模式来对糖尿病足治疗已成为一种趋势[32]。 多学科团队护理模式是由多个学科的医生和专科护士形成固定的专家组，针对糖尿病足溃疡来定期进行临床讨论，给出不同就诊意见的诊疗模式[33]。 多项研究显示[34-35]，糖尿病足的多学科合作模式可以预防和降低糖尿病足截肢率、提升愈合率。据统计，我国具有多学科合作团队的医院约有50 多家[36]，主要分布在城市三级医院，而糖尿病足多学科团队在基层医院尚未普及，仍然运用传统单一的诊疗模式，导致了糖尿病足患者的诊治延误。因此，基层医院应树立多学科团队合作的意识，加大多学科之间的交流合作，促进基层医院糖尿病足多学科队伍的壮大，使糖尿病足患者得到及时的诊治。

3.4 完善初级卫生服务机构与多学科团队医院的双向转诊 在新一轮的医改政策中指出， 要整合卫生公共资源， 完善基层医疗机构与三级综合医院的分工协作。 为了让糖尿病足溃疡患者直接转诊给糖尿病足专科医生， 卫生行政部门应建立完善的分级诊疗标准， 同时基层医院应充分利用三级综合医院多学科诊疗优势组成联合诊疗模式[32]。 通过远程会诊、分级转诊等方式畅通诊治渠道，促进基层医疗机构和MDT 糖尿病足综合医院之间的有效沟通与合作。 通过双向转诊使基层医院能够及时将符合转诊标准的糖尿病足患者转诊到MDT 综合医院， 同时，当患者病情好转时再由综合医院转诊到基层医院，避免患者大量涌入糖尿病足MDT 综合医院，反而延误了就诊时间。综上所述，糖尿病足溃疡患者就诊及延迟时间尚未统一，患者就诊及转诊意识缺乏，基层医院的转诊制度和多学科团队合作制度不健全，就诊和转诊的制度标准尚待完善和统一。