胃肿瘤切除术后患者居家口服营养支持的最佳证据总结

白雪洁，刘丽萍，张星星，温海飞，甄 莉

（南方医科大学南方医院a.普外科；b.影像中心，广东 广州 510515）

维持体质量和改善营养状态是包括胃癌在内的上消化道手术后的重大挑战， 除根治术导致营养吸收能力显著下降外， 摄入不足是胃肿瘤患者术后营养不良的主要原因[1-2]。 一方面是由于患者在进食过程中伴有诸多症状，如早饱、食欲低下、反流、腹泻等，会显著降低患者经口摄入营养素的量[3]。 另一方面，患者的营养素养缺乏也较为普遍，营养行为不佳、 依从性差等问题也直接导致患者营养摄入难以达标[1，4]。 营养不良会导致胃肿瘤患者后续治疗延缓或中断、 生活质量下降、 生存期缩短， 甚至约有20%的患者直接死于营养不良[5]。 口服营养支持（oral nutrition Support，ONS）是指任何改善经口摄入营养的方法，包括含蛋白质、碳水化合物等的强化饮食配方、ONS 制剂、微量元素补充剂、改变饮食模式和习惯、提供饮食建议、治疗进食障碍等[6]。 ONS 是有营养风险或营养不良的胃肿瘤患者进行营养支持的首选方案， 当前国内外对其营养支持的指南主要集中在围术期，或探讨居家管饲的相关内容，暂无对居家ONS 的详细指导。 本研究从规范胃肿瘤患者口服营养行为、 提升居家营养自我管理能力以及改善进食症状等方面，总结当前国内外证据，以期为患者和医务人员提供更科学的指导。

1 资料与方法

1.1 问题确立 采用PIPOST 原则确立研究问题[7]。P（population）证据应用的目标人群：胃肿瘤切除术后患者；I（intervention）干预措施：居家口服营养支持、饮食干预、营养教育；P（population）证据的实施者：临床医护人员、营养师、患者及家庭照顾者；O（outcome）结局指标：营养状况、生活质量、化疗耐受性、死亡率；S（setting）证据应用场所：家庭环境；T（type of evidence）证据类型：临床决策、指南、系统评 价、Meta 分 析、 随 机 对 照 试 验（randomized controlled trial，RCT）及专家共识。

1.2 检索策略 以“胃肿瘤/胃癌/胃肿物”、“切除术后/居家/出院后”、“饮食/营养教育/营养咨询/居家自我管理/口服营养”为中文检索词，以“gastric cancer/stomach cancer/gastric neoplasm*/stomach neoplasm*”、“gastrectomy/postoperative/after discharge”、“diet*/nutrition education/nutrition counseling/oral nutrition*/home nutrition support” 为英文数据库检索词，以“gastric cancer/nutrition”为专业网站检索词，按照“6 S”金字塔模型自上而下检索，检索数据库与专业网站 包 括：The Cochrane Library、BMJ Best Practice、UpToDate、PubMed、中国知网、万方数据库、医脉通、国际指南协作网 （Guidelines International network,GIN）、 美国国立指南网 （National Guideline Clearinghouse, NGC）、 美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）、英国国家卫生与保健优化研究所 （The National Institute for Health and Care Excellence, NICE、苏格兰校际指南网 络 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、新西兰指南工作组（New Zealand Guidelines Group, NZGG）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、中华医学全文数据库、美国肿瘤护理协会（Ocology Nursing Society，ONS）、欧洲肿瘤医学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）、欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）。 检索时限为建库至2023 年6 月。

1.3 文献纳入和排除标准 所有检索结果均导入NoteExpress 文献管理软件，剔除重复文献后，由2名有循证实践经验的研究人员根据纳排标准对剩余文献进行筛选。 纳入标准：（1）研究对象为胃肿瘤切除术后的成年患者； 或者适应对象涵盖了此类患者的相关文献；（2）干预措施为出院后、居家期的饮食或营养咨询/宣教/建议、 口服营养支持等；（3）文献类型为临床实践指南、专家共识/立场、系统评价、Meta 分析、RCT；（4） 语言为英文或中文；（5）可获取全文。 剔除标准：（1）同一机构发布的同一主题指南，若有新版本，剔除旧版本；（2）剔除主题为胃肿瘤术后早期经口进食、 管饲营养支持、 肠外营养支持、 减重代谢手术术后饮食的文献；（3）剔除干预措施为非单一营养干预（如结合运动干预）的文献；（4）剔除信息不全、文献质量评价为低的文献。

1.4 文献质量评价 （1）UpToData、BMJ best practice均系基于循证医学原则形成的推荐意见， 因此若临床决策符合我国实际即采纳；（2）采用临床指南研究与评价系统Ⅱ （Appraisal of Guideline for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）[8]评价指南文献质量，AGREEⅡ共6 个领域、23 个条目， 每个条目评1-7分，得分越高说明符合程度越高，根据各领域标准化百分比将指南质量分为如下3 个等级。 6 个领域的标准化百分比均≥60%为A 级，可直接推荐；标准化百分比＜60%且≥30%的领域数≥3 个为B 级， 需修改完善后推荐；标准化百分比≤30%的领域数≥3 个为C 级，暂不推荐，本研究将等级为C 界定为低质量标准，予以排除；（3）采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心系统评价工具（2015）[9]评估系统评价的文献质量，评价结果为“否”的条目＞4 个为低质量；（4）采用JBI 对专家意见和专业共识类文章的真实性评价工具（2020）[10]评估专家共识文献质量，评价结果为“否”的条目＞2 个为低质量；（5）采用JBI RCT 评价工具（2023 修订版）[11]评估RCT 的质量，评价结果为“否”的条目＞4 个为低质量。由2 位研究人员对筛选的文献独立进行质量评价， 并由研究小组讨论决定最终是否纳入该文献。

1.5 证据提取与评价 由2 名研究者对最终纳入的文献进行证据翻译和提取， 采用澳大利亚JBI 证据预分级系统（2014 版）并结合GRADE 进行升降级对纳入的证据进行级别划分[12]。 当不同来源的证据存在冲突或同一证据来源于多篇文献时， 则以循证证据、高质量证据、最新发表的证据优先。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到文献4 152 篇，其中CNKI 815 篇、 万方670 篇、 中华医学全文数据库340 篇、PubMed 233 篇、Cochrane Library 405 篇、UpToDate 2 篇、BMJ Best Practice 1 篇、医脉通1 131篇，其余相关专业网站共检出555 篇。排除重复文献283 篇，阅读题目和摘要去除3 718 篇，无法获取全文或未发表数据24 篇，阅读全文去除77 篇，去除与系统评价纳入重复的文献2 篇， 去除评价为低质量的文献29 篇，最终共纳入19 篇。

2.2 纳入文献一般资料 本研究共纳入文献19篇，其中临床决策3 篇，指南4 篇，系统评价2 篇，RCT 6 篇，专家共识4 篇，见表1。

表1 纳入文献一般资料表（n=16）

2.3 文献质量评价结果

2.3.1 临床决策的质量评价结果 本研究共纳入临床决策[13-15]3 篇，默认为高级别证据。

2.3.2 指南的质量评价结果 本研究纳入4 篇指南[6，16-18]，分别来自NCCN、ESPEN、NICE，各指南6 个质量域标准化百分比及推荐等级，见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.3.3 系统评价的质量评价结果 本研究纳入系统评价[19-20]2 篇，Rinninella 等[19]的研究所有条目均为“是”；Reece 等[20]的研究除条目10“是否对所报道数据支持的政策和（或）实践提出推荐意见？ ”为“否”外，其余条目均为“是”。

2.3.4 RCT 的质量评价结果 本研究纳入RCT[21-26]6 篇，其中Wang 等[24]与Jiang 等[25]的研究各条目均为“是”。 其余研究条目4“是否对研究对象采取了盲法？ ”、条目5“是否对干预者采取了盲法？ ”均为“否”；Meng 等[22]与Kimura 等[23]的研究在条目2“分组方案是否采用了分配隐藏？ ”、条目6“是否对结果测评者采取了盲法？ ”均为“不清楚”，其余条目均为“是”。 纳入RCT 整体设计严谨，质量较高。

2.3.5 专家共识的质量评价结果 本研究纳入4 篇专家共识[27-30]，其在条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？ ”均为“否”；除Hsu 等[29]的研究在条目2 “观点是否来源于该领域有影响力的专家？ ”为“不清楚”外，其余均为“是”。

2.4 证据汇总 通过对以上证据汇总提取，最终总结出居家ONS 建议、进食障碍管理、营养监测的内容及频率、医务人员职责4 个方面、共30 条建议，具体如表3。

表3 胃肿瘤切除术后患者居家口服营养支持最佳证据总结

3 证据分析

3.1 胃肿瘤切除术后患者居家口服营养支持的内容 当前国内外指南对肿瘤患者的能量摄入均已达成共识， 并推荐饮食结合营养教育作为患者营养干预的首选方案， 但鉴于胃肿瘤患者术后体质量减轻和营养不良的发生率较高，在术后3～6 个月内足量使用ONS 制剂， 可有效改善术后患者远期营养状态，特别是纠正肌少症[21-22，31]，这也是出院后继续营养支持的目的， 因此采取措施提高胃肿瘤患者术后口服营养摄入量是本研究的核心。

在饮食方面，患者应保证充分进食。胃肿瘤切除术后患者胃容量缩小，消化吸收能力下降，因此患者需要改变饮食习惯，少食多餐，避免在用餐时进食液体，将有限的胃容量留给热量较高的成形食物。同时适当提升膳食和营养支持配方中脂肪供能的比例、增加膳食能量密度有利于维持体质量[32]。

规律使用ONS 制剂。 ONS 制剂是用特殊医学用途配方食品，经口摄入以补充日常饮食不足的一种肠内营养治疗手段。 当前胃癌根治术后推荐目标量为400～600 kcal/天[33]，然而受患者依从性和耐受性的影响，通常难以达到，这直接影响了ONS 的效果。因此本研究将提高患者对ONS 制剂的依从性作为建议的重点， 以影响ONS 制剂服用依从性的因素为框架进行了证据归纳，包括改善患者对ONS 制剂的感官体验、提升ONS 耐受性、改变患者个人态度和动机、医务人员及照顾者的支持/监督等内容[34]。 同时，国外已通过不同风味、不同能量密集型、添加化学感官刺激试剂等来改善患者对ONS 制剂的适口性[35]，而当前国内可供医务人员推荐和患者选择ONS 产品类型仍较为局限，未来可在提高患者适口性方面开展相关研发。

患者主动参与饮食和营养管理。 包含自己偏好的饮食计划、记录摄入量、胃肠道症状、定期接受专业营养咨询，这显著提高了患者的饮食知识知晓率、摄入量、饮食及ONS 依从性[26]，这提示医务人员应将患者的意见纳入饮食干预中，通过宣教、随访等措施提升患者主动参与饮食管理的积极性。 同时患者应定期复查营养指标，并在医师指导下，首选从日常饮食中获取微量元素，必要时合理服用维生素补充剂[16]。全胃切除术导致维生素B12消化吸收所需的胃酸缺乏，这是永久性的，患者需终身服用补充剂[36]。铁缺乏也是胃术后常见的营养问题之一， 尤其对于未绝经的女性而言， 因而医务人员及患者都应关注由此导致的贫血，尤其是远期发生率，并应常规监测[37]。

此外胃肿瘤切除患者术后仍有特殊的长期需求，包括应对手术造成的不可逆改变、预防复发和促进健康[13-14]。因而患者首先需在医务人员的指导下，缓解胃切除术后进食障碍。进食障碍也被称为营养影响症状（nutrition impact symptoms, NIS），是指疾病本身及治疗过程中产生的影响患者营养状况的症状的统称，是导致患者进食减少、体质量丢失的决定因素，包括胃癌在内的上消化道肿瘤是NIS 风险最大的肿瘤之一[38]。 多数NIS 可通过调整饮食性质、质地、大小及频次等来缓解，但患者并未在出院后掌握相关知识，“吃什么、吃多少、怎么吃”仍旧是其面临的最大的问题[39]。其次患者还应树立健康理念，坚持植物性饮食，这已被证实可以降低胃癌复发风险[40]。 国内肿瘤患者一直以来在肿瘤营养知识方面存在较多误区，相较于健康饮食，更愿意服用保健食品（如灵芝、人参等）[1]，提升患者的营养素养任重道远。

3.2 医务人员在胃肿瘤切除术后患者居家口服营养管理中的职责 组建包括营养师及其他临床多学科专业人员在内的营养支持小组是确保营养治疗过程的规范性、全面性和连续性、最大化满足胃肿瘤切除术后患者对营养素摄入需求的必要措施[41]。医务人员有为胃肿瘤切除术后提供多种形式的强化营养教育和咨询的职责， 必要时还应将患者转诊至专业营养师进一步干预， 这有利于帮助患者树立正确的营养治疗观，提高患者自我管理的信心和技能[6，42]。然而在实际临床中，医生、尤其是营养师在胃肿瘤切除术后患者的全程营养治疗中存在严重的角色缺失， 国内一项多中心调查显示超过90%的患者在出院后未接受过规范、连续的营养咨询[43]。 同时医务人员肿瘤营养知识相对缺乏，一项对138 家三级甲等医院、3 036名医务人员的调查发现肿瘤营养知识及格率只有35%[45]， 因此医务人员应主动接受规范的肿瘤营养知识教育与培训，提升相关知识水平，以确保营养治疗及指导的规范实施。 此外，当前有研究探索了基于互联网的居家营养管理，提出了“医院—社区—家庭”分级管理、三级联动、双向流通的营养管理模式[41]，有望实现医务人员全程参与。

综上，本研究从居家ONS 建议、进食障碍管理、营养监测内容及频率、医务人员职责4 个方面总结了当前胃肿瘤切除术后居家经口营养支持的证据，侧重于通过提升患者肿瘤营养素养、进食依从性，进而提升患者经口摄入量，达到维持体质量、改善营养状况的目的，符合患者居家期间自主进食的状态。 同时总结了医务人员在患者营养管理中的责任与义务，尤其是在长期营养教育和饮食随访中的作用。