洪波“顺气化浊、培元宁嗽”法辨治难治性慢性咳嗽经验

李 鑫 陈 玲 周晶晶 刘 欣 洪 波

洪波主任医师，乃宁波市名中医、宁波市名中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江中医药大学兼职教授，宁波市非物质文化遗产“钟氏内科”传承人，从事临床工作30 余年，中西医并重，在辨治难治性慢性咳嗽方面具有独特的见解与方法。笔者有幸侍诊左右，获益良多。现将洪波主任辨治难治性慢性咳嗽的临床经验介绍如下，以飨同道。

1 衷中参西、咳嗽述要

虽然诊疗技术不断提高，但临床上仍有部分病因不明或治疗效果差的慢性咳嗽，现代医学统称为难治性慢性咳嗽，咳嗽高敏感性是其重要特征，已成为临床亟待解决的棘手问题[1-2]。有研究表明，难治性慢性咳嗽常与空气污染、季节、变应原、自身禀赋等多种因素密切相关，表现为刺激性呛咳或痉挛性咳嗽，病毒感染为最常见诱因，气道炎症、神经通路及咳嗽中枢的易化为主要发病机制，现代医学目前仍缺乏良好的治疗药物与方法，以咳嗽通路为靶点的新药仍在研发中[3]。中医典籍虽无难治性慢性咳嗽的直接记载，但早在《黄帝内经》中就已阐述了咳嗽病因的多样性与病机的复杂性：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也……肺寒则内外合，邪因而客之……五脏六腑，皆令人咳，非独肺也[4]。”当代中医学家们也越来越重视慢性咳嗽的诊治与研究，如孙增涛教授等[5]指出，慢性咳嗽乃环境、刺激、禀赋等复合因素所致，外邪已去、未伤脏腑的情况日趋常见，注重内外合邪、互为因果，还认为西医咳嗽高敏感性的机制与中医“内外风邪致病”的特点相似，从风论治、收效显著。

洪波主任在研习经典、效法先贤的同时结合现代科研技术成果，潜心于临床。洪老师认为，难治性慢性咳嗽虽然具有复杂的发病原因与机制，但总以“气逆浊蕴、肺失宣肃”为核心，多为本虚标实之证，可归属于“久咳”或“顽咳”范畴；提倡以“顺气化浊、培元固本”为主，同时配伍具有抗炎、抗敏、调节神经作用的“靶向中药”，能起到更好的标本兼治、治咳宁嗽之目的。

2 宣发肃降、顺气为先

《难经》曰：“气者，人之根本”，气乃人体内活性极强的精微物质。“升降出入无器不有”，气机正常乃为顺，人体的新陈代谢方正常。肺主气、司呼吸，以肃降为顺，肺的宣发肃降功能依靠肺气的升降出入运动来实现。《内经》有载：“诸气膹郁，皆属于肺”，陈修园亦云：“气上呛、咳嗽生”。气与肺的关系最为密切，肺气上逆、宣发肃降失调是咳嗽的关键。

故洪老师治咳，首以“顺气降逆、恢复肺脏宣发肃降之能”为先，常予炙麻黄、杏仁、生甘草三味鼎足而立，以达宣中有降、发中有收、顺调气机之目的。另肺合皮毛，皮毛受邪则肺气失和，感风寒则加桂枝、柴胡，受风热则投桑叶、菊花等，以透邪解肌为顺；肺开窍于鼻、门户联于咽喉，官窍不通则肺气闭，兼鼻炎者常配苍耳子散，兼咽喉炎者常配桔梗、木蝴蝶，总以通窍利咽为顺；如遇胃失和降、腑气不通作咳，则予旋覆花、枳壳、半夏、厚朴，以降逆和胃通腑为顺；如遇肝火犯肺或肝气上逆者，则予黄芩、栀子清泻肝火或予香附、青皮、玫瑰花等疏肝理气。同时，肺与秋气相通、喜润恶燥，如遇口干舌燥、干咳少津者，宜加沙参、麦冬、花粉、百合等甘寒之品濡润之，此即为顺秋气之应。

3 清虚之脏、化浊为要

吴昆在《医方考》中有言：“肺者，至清之脏，纤芥不容。”肺脏素有“娇脏”之名，不耐寒热，且位居华盖、与外界相通、诸邪易扰。《素问·灵兰秘典论》说：“肺者，相傅之官，治节出焉”，肺脏在主导一身之气同时，亦治理调节着全身水与血液的输布与代谢。故咳嗽者虽以气逆为先，但必兼水液、血液的代谢失常，从而伴有不同程度的痰饮、瘀血之象；同时五脏生克相关，还常有情志与饮食的异常、肝脾失调。洪老师常谓：“正邪不两立，疾病就是正与邪的斗争过程。健康之人，正气充盈、邪气无犯，其气清净纯正，如水之洁净，故曰清；而患病之人，邪气侵入、正气耗损，其气正邪驳杂，如水之浑浊，与清相对，故为浊。”洪老师将痰饮、瘀血、食积这三种最常见的有形之邪统称为“浊”。

仲景先师曾言：“夫诸病在脏欲攻之、当随其所得而攻之”，尤在泾亦云：“无形之邪、入结于脏、必有所据，水、血、痰、食，皆邪薮也。”仲景之“所得”、尤在泾之“邪薮”，与洪老师之“浊”实乃异名同类。故在治疗上洪老师强调：“无形之邪易除、有邪之浊难化，久咳、顽咳患者体内常蕴藏浊邪、瘀浊、食浊，且犹以痰浊为多、化痰浊最为紧要”，常同时予二陈汤消痰除湿、理气化浊。若痰黏胶结不化，则加海浮石、白芥子以消顽痰；若痰热壅盛、甚或血败肉腐，可加瓜蒌、贝母、鱼腥草、金荞麦等清化痰热、消痈排脓。如兼瘀浊，酌加丹参、桃仁、三七；如兼食浊，酌加莱菔子、焦三仙等。

4 金水相生、培元固本

中医学素来有“肺为气之主、脾为生气之源、肾为气之根”之论。李中梓在《医宗必读》中提到：“经曰：治病必求于本。本之为言，根也，源也。世未有无源之流，无根之本。澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之经也……先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源。后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母……未有此身，先有两肾。故肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始也……一有此身，必资谷气。谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也。”肺脾肾三脏在生理病理上均密切联系，慢性病程者常母子相及。

洪老师常谓：“脾肾为本、气血为元”，强调咳嗽之证、久必及肾，尤其对于素体虚弱或老年患者最为明显，临床上重视“补肾水、益肾气”的金水相生之法，正如张景岳所言：“五脏之阳气、非此不能发，五脏之阴气、非此不能滋。”故洪老师常予四君、四物加减滋养气血、培土生金；予五味子补五脏，予枸杞、黄精、菟丝子之甘平补肾水、填肾精，予女贞子、生地黄之甘寒养真阴、清虚热，予肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾之甘温益肾阳、纳肾气。

5 安神宁嗽、抗敏打靶

《黄帝内经》中提到：“心者，君主之官也，神明出焉……心者，生之本，神之变也……血气者，人之神。”《类经》记载：“凡治病之道，攻邪在乎针药，行药在乎神气。故治施于外，则神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神之可使也……虽神由精气而生，然所以统驭精气而为运用之主者，则又在吾心之神。”可见，心藏神，心神既以精气血为基础，又具有主宰周身、调节精气血津液的作用。

在临床中，久咳或顽咳之人常伴忧思多虑、心悸、失眠等表现。洪老师认为，此为久病气血不足、心神失养、肺气失控所致。洪老师提出，肺主气的功能需在心神调控之下实现，若心神不足、则调控不利，肺系对外界的刺激作出过激应答则咳嗽不止；西医对咳嗽高敏感性、神经源性炎症与易化的机制认识，与中医心神对肺气主宰、调控能力的认识极其相似。此外，现代药理学研究证实，酸枣仁、五味子、合欢皮、远志等安神类中药多具有宁心、调节中枢神经、镇咳等多途径、多靶点的作用[6-8]。故洪老师将安神类中药的使用进行了发扬与创新，常选择酸枣仁、五味子等来治疗难治性慢性咳嗽，既能从中医宏观的角度来安神宁嗽，又能从西医微观的角度起到类似加巴喷丁、巴氯芬等神经调节剂的抗敏打靶作用。正如仝小林院士[9]所倡导：态靶医学是中医药传承创新的历史选择，守中医之正、以调态为基，借助现代科技、让靶归于态，创医学之新，以病证结合，实现西为中用，促中西结合。

6 综合运用、纵横捭阖

针对难治性慢性咳嗽的治疗，洪老师提出了“顺气化浊、培元宁嗽”之法，拟定“宁嗽方”为治咳基础方，再据虚实寒热、脏腑相关、内外邪气的不同程度而加减化裁，临床疗效显著。宁嗽方由炙麻黄6 g、杏仁10 g、半夏9 g、陈皮6 g、茯苓15 g、五味子6 g、酸枣仁15 g、生甘草3 g 八味药物组成，方中麻杏专功宣肃肺气、止咳平喘，半夏与陈皮燥湿化痰、理气和胃，茯苓既能利湿又能健脾，酸枣仁养心柔肝、安神宁嗽，五味子兼有敛肺止咳、补五脏、宁心神之效，甘草则为调和佐助、兼以清热之用。

验案：患者陈某，女，60 岁，2021 年1 月就诊。有“慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症”病史10 余年，平素咳喘阵作，服用“信必可”维持治疗。近2 年咳嗽频繁，时伴有低热，西医院多次检查后诊断为非结核分枝杆菌感染，经抗感染治疗后疗效不佳，遂转投中医。2021 年1 月5 日初诊，患者消瘦明显，咳嗽频作，伴口干咽燥，痰少色白难咯出，时兼有胸闷、气短、乏力、失眠，胃纳不香，大便干，舌红少苔，脉细弦。西医诊断：难治性慢性咳嗽；中医诊断：咳嗽病，辨证为痰浊蕴肺、气阴两伤。宜先予“宣肃肺气、化浊蠲痰”之法诊其标，再以“益气健脾、补肝益肾”之法固其本。洪老师遂予宁嗽方+桔梗9 g，海浮石30 g，党参20 g，白术12 g，白芍、当归各15 g，7 剂。1 月12 日二诊，咳嗽明显减少，胸闷、气短、乏力、纳差感亦好转，口干、便干仍明显，于上方再加女贞子、肉苁蓉各15 g，续服14 剂。1 月26 日三诊，咳嗽偶作，诸症明显改善，舌仍干红苔少，脉细弦，于上方去麻黄、半夏、陈皮，再加菟丝子、生熟二地各15 g，服用2 周后已无不适，随后再以此方加减调治半年，患者病情至今平稳未再加重。

按：此老年女性，肺系病变迁延十余载，肺气亏损、脾肾不足、浊邪内蕴，一味杀菌攻邪不但无功、反更伤正气，故西药抗感染疗效不佳。洪老师初诊时，在予宁嗽方以化浊利肺、抗敏止咳的基础上，加入党参、白术健肺脾之气，白芍、当归养血敛阴，桔梗、海浮石进一步消化蕴藏之痰浊，以使脾肾得固、气血得复，则肺气自复健而咳平。二诊时，效不更方，前方基础上再加女贞子、肉苁蓉以补肾水、温肾阳，兼以通便；三诊时，咳嗽渐愈，去麻黄、半夏、陈皮温燥之品恐耗伤津液，再加入菟丝子、二地专补肝肾之虚，从而进一步加强培元固本扶正之力，历经半年调治方乃告愈。

7 小 结

难治性慢性咳嗽患者常因病情的反复或加重而就诊于多家医院，严重影响了日常的工作、学习及生活质量。洪波主任临证之时详细询问病情，围绕“气逆浊蕴、肺失宣肃”这一核心病机细致入微辨证；运用“顺气化浊、培元宁嗽”之法，在自拟“宁嗽方”基础上个体化施治，疗效颇佳。同时，洪波主任处方药简力宏，注重药效的兼备与协同作用，慎用苦寒之品、时时顾护阳气，强调预防、治疗与康复的三位一体。