基于肝肾同源理论探析多囊卵巢综合征不孕病机及诊治

2023-11-14徐新宇殷一红

浙江中西医结合杂志 2023年9期

张婷徐新宇殷一红

多囊卵巢综合征（PCOS）是临床育龄期女性常见的内分泌疾病，以高雄激素的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊样改变为特征，常伴有胰岛素抵抗等代谢异常类疾病[1-2]。临床因不孕就诊的PCOS患者约占83.8%，且长期持续无排卵还会增加子宫内膜癌的发病率[3]。基于本病临床表现的异质性，其诊断仍以排除性诊断为主，西医多采取克罗米芬联合二甲双胍治疗[4]。中医虽然没有对PCOS 进行专门表述，但依据其导致的月经失调、不孕等症状，可归属“月经不调”“闭经”“不孕”“肥胖”等范畴。“肝肾同源”理论起源于《黄帝内经》，描述了肝肾在物质转化、功能协调方面的紧密关联，涵盖了肝病治肾、肾病治肝以及肝肾同治的诸多原则和治法。女子以肝为先天，《素问·上古天真论》又指出肾对生殖的主导作用，因此肝肾相连、肝血肾精互化、阴阳相互资助等共同维持了女性生殖机能的正常，肝肾失调则生殖异常，发为不孕。本文基于肝肾同源理论探析PCOS 不孕的病机及诊治，以期为临床诊疗拓宽思路。

1 肝肾同源理论

1.1 母子相生、精血互化构成基础从五行学说来看，肝气主升，喜条达而恶抑郁，同木之升发之征，故而五行属木，而肾藏精主水，有润下之意，依据五行相生理论生我者为我之母，故由“水能涵木”推之肾水涵养肝木，水源不竭则木之根叶盛，乃陈士铎“肝为母脏，木生于水，其源从癸”之说。而从五脏主藏角度来讲，肝肾主藏精血而不泄，精与血作为人体生长、发育、生殖的重要供给物，均源自于脾胃消化吸收的水谷精微，肝血和肾精相互滋养相互转化，《张氏医通·诸血门》认为“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血”，故而肾精与肝血同盛同衰，又《素问·五运行大论篇》指出“北方生寒，寒生水，水生肾咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”，肾藏精主骨生髓，精髓进而化作血，构成精血互化的回流闭环，成为肝肾同源理论的物质基础。

1.2 同是先天、共隶奇经形成通道肾为先天之本，藏“先天之精”——构成胚胎的原始物质，藏“后天之精”——维持正常脏腑生理功能。肝为女子后天之本，藏血，气血蓄溢则胚胎得养，血气温煦推动胎产顺，若肝血下蓄血海泄则为月经。《灵枢》云：“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈。”任、督、冲脉一源而三岐，同起于女子胞中，任脉沿腹部正中多次与足三阴经相交，督脉分支络于肾，冲脉从气街部起与足少阴肾经相并，阴维、阴跷脉起于三阴经之穴，阳维、阳跷脉通过足太阳经和足少阴相关联，又督脉通于任脉会肝经于头部，故《临证指南医案》中道：“八脉丽于下，隶属于肝肾”，将奇经八脉和肝肾的联系阐析明确，肝肾二经如同沟渠，通过奇经这一水库，调节蓄溢气血，《女科撮要》言：“夫经水阴血也，属冲任二脉主，上为乳汁，下为月水。”若肝血肾精亏虚，使得冲任空虚，则可出现女子月经量少、经期延后、闭经、不孕等病理状态。

1.3 藏泄滋制、内寄相火协调作用朱丹溪在《格致余论》中言：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也”，肝主疏泄助肾气开合有度，肾主闭藏，制约肝气疏泄太过，共同调畅全身气机，共奏生殖发育，男子排精、女子行经得以进行，故而肝肾藏泄互用的生理协调关系，是机体保证各时期生命活动的关键。又从五行角度而言，肾为元气之根，寓真阴而涵真阳，肾阴滋养肝阴，使得木盛血旺，濡养全身；肾阴制约肝阳，防其亢盛致阴虚风动；肾阳温煦肝阳，防止寒凝肝脉。《医宗必读》中云：“相火者，处乎下而主动……君火惟一，心主是也；相火有二，乃肾与肝……故曰肝肾同源。”肝肾同居于下焦，寄相火于内，水火共济，各守其位，阴平阳秘，得以协调作用。

2 基于肝肾同源理论探析PCOS 不孕病因病机

《素问·上古天真论》最早提出“男子八八，女子七七”之论，“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”可见女子胎孕成的先决条件在于肾，若肾精不足，冲任虚衰，天癸异常，精血无以化生，经血无以泄下，则月经失调，发生月经后期、量少甚则闭经，排卵障碍，无法摄精成孕。而后天由于六淫七情等内外之邪夹杂，加之生活压力的增加，焦虑抑郁情绪频繁发生[5]，长期情志不畅使得肝气郁结、气滞血瘀损伤冲任，导致月经不调。《医宗金鉴》有道：“先天天癸始父母，后天精血水谷生”，现代人饮食过重肥甘厚味，作息不规律等使得脾虚不健运，水谷精微无以化生精血调补冲任，而水湿停滞，聚而成痰，阻滞胞宫，同样促使PCOS 发生[6]。《灵枢·五癃津液别》云：“肝为之将，脾为之卫，肾为之主外”，脾者，护卫五脏六腑，李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》有道：“欲人知百病皆有脾胃衰而生也，毫厘之失，则灾害立生”，脾虚不能正常代谢水液，集而成湿，湿性黏滞、趋下、阻遏阳气，肝木无法升提，使得阳气郁积，化热灼炼成痰，化火灼伤肾阴，肝肾阴阳不能互滋，肝肾亏虚，无力推动阴血、津液，故胶结于肝肾经络，滞而成痰成瘀，留驻胞宫胞脉，月事失调，胞孕难成[7]。《景岳全书·妇人规》中云：“妇人久宿痞，脾肾必亏……气联子脏则不孕，气联冲任则月水不通。”此即为脾脏联动肝肾造成妇人不孕症的发生。

女性不孕从西医学角度为“下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴”功能失调的表现[8]，若患者受到精神刺激影响了此生殖轴的激素分泌，卵巢相应会出现排卵障碍，引发不孕症，反之不孕症患者的生殖轴功能失调，自主神经功能紊乱，焦虑抑郁随之伴行。以上均与中医基于肝肾同源理论提出的“脑-心-肝-肾”生殖情志轴相呼应，其中主生殖的肾，首当其冲，肾藏精生髓，脑为髓海，故而肾精可作神经内分泌激素，同下丘脑-垂体的激素反馈调节机制，肾精中的天癸同样作用于生殖，精化血藏于肝，肝肾脑联动同神经内分泌循环系统协同之理，促进卵子排出。同时肝主疏泄，心主神志，情志不畅则肝郁血不藏，另见心神不宁，焦虑不安等精神症状，肝气郁结，气血津液运行受阻，物质转化功能有碍，衍化出一系列湿热痰瘀等病理产物，阻碍性腺产生、排出生殖细胞，继而引发不孕等疾病。综上，不孕的病因病机错综复杂，就PCOS 的不孕来讲，虚实夹杂，关联肾肝脾等脏腑，血瘀、气滞、痰湿等病理因素单独或皆存，随病程进展互相转化。肾虚为基本病机，肝郁为枢纽，诊治应从此展开。

3 基于肝肾同源理论探析PCOS 不孕诊治策略

3.1 肝肾同补肝为刚脏，非柔润不合，张介宾在《质疑录》中有道：“是肝之病者，尽以伐肝为事，愈疏愈虚。”PCOS 不孕的患者久郁暗耗伤阴血或疏泄过度，损伤肝气，当补养肝阴，柔肝中兼疏肝，若见血虚著者，当以养血柔肝为主，阴血一体，养血中不忘滋阴；若过劳伐肝致肝气虚损者，当遵照张锡纯之法，重用黄芪少佐理气之品，作为益肝、补肝之效。肾藏精主生殖，“经本于肾”，月经凭借肾水滋化出于肾，为至阴之精有至阳之气，藏生殖之精，肝肾同源，精血互生。对于PCOS 因不能周期性排卵而引发的不孕问题，中医的贯序性疗法疗效显著，月经后期血海空虚，胞宫急需收藏，正如《景岳全书·妇人规》中“欲其不枯，无如养营”“欲以通之，无如充之”的治疗思路，此时当“以补为通”，滋补肝肾，益精养血。方用四五合方，乃由四物汤作为基础底方，合五子衍宗丸共奏肝肾同补，精血双生之功；若血虚著者，选用归芍地黄汤加减化裁，取其三阴药为君，质重易沉入血分，充盈血脉，促进卵泡生长发育。

3.2 补肾疏肝傅山指出“妇人受孕本于肾气之旺也，肾旺是以摄精”，女子的月事与时俱下，排卵胎孕皆需肾气充盛，肝为女子之先天，藏血，合肾调冲任，益精血，故而在治疗上应基于补益肝肾的基本原则，不忘疏肝，待上一阶段胞宫充盈、卵子成熟、重阴转阳之时，便可助阳化气，重疏肝理气之品，使阴成形，只待气动则阳动，卵子顺势而排。然切不可不辨肾阴虚、阳虚、精亏肝郁之别就盲目补疏。若患者出现烦躁不安、心烦目赤、口苦咽干等以肝郁化火灼伤阴分为主之症，当选用一贯煎滋肾阴、清肝火，肾阴虚著者，重用生地，加天冬、石斛等，口干著者加天花粉、百合，目赤甚者加牡丹皮、栀子等；若以腰膝酸软、疲劳乏力等阳虚症为主，当予肾气丸、龟鹿二仙胶等扶助肾阳以资根本，畏寒著者，加乌药、益智仁，兼气虚者，加黄芪、党参等，然肾阳虚当同温中阳，肝郁亦需脾阳升发，故阳虚者可责之脾阳不足，若患者以神疲乏力、食欲不振为主，当用补中益气汤、归芪六君子等合温肾助阳、疏肝理气之品；若头晕耳鸣、视物模糊、性欲低下等精亏表现，则归于肾肝脾三脏虚衰，当予六味地黄丸合逍遥散化裁充精调气。爪甲失华、视物模糊者加当归、生白芍等，便溏者加肉豆蔻、补骨脂等。

3.3 除痰祛瘀百病皆由痰作祟，痰是人体津液代谢所形成的病理产物，当脾虚健运不得，则水湿代谢异常，停滞脏腑，聚而成痰，日久出现一系列代谢异常的相关疾病[9]。而PCOS 在影像上表现为多囊性质，中医认为多是由于痰瘀互结所致，痰浊搏结瘀血于胞宫。可通过辨其痰瘀停滞之因来审因治疗，不外乎寒热两方面，寒属阴，阴证者可出现脾肾阳虚，寒邪客于脉中，血行不畅，瘀滞不通，治法当以“温”为主，使用苍术、白前、旋复花等温性化痰药，配合当归、川芎、延胡索等温性化瘀药；热属阳，阳证者可出现肝郁化火，湿热中阻，火热灼烧津液，炼液为痰，煎熬阴血，血行涩滞而成瘀，治疗上可选浙贝、竹沥、天花粉等寒凉药物化热痰，取生地榆、茜草、虎杖等药物清热瘀。“痰瘀”之邪结在“停滞”，故化瘀除痰仍需借气血之助，调气以使血行，同时借引经药，使药达病所，医家王清任故此创少腹逐瘀汤来治疗不孕症，合“调气”“活血”“引经”于一方，借肝肾之经脉通道，由气血载药运行，可佐入青皮、陈皮、枳壳、香附等性温平之品，理气效佳，频见奇效。

3.4 身心同调 PCOS 不孕并非是单一化表现的病种，而是由内外多种致病因素胶合而成，在现代快节奏的社会环境压力下，再结合女性先天多忧思的情志特点[10]，重视身心同调不失为治疗的突破点。气郁衍化过程中的痰瘀湿热诸多实邪借由肝肾经脉这一通道滞于胞宫胞脉，治疗当灵活运用柴胡类方行逆结之气郁，调不畅之情志。对于紧张焦虑严重伴有抑郁的患者，选用柴胡龙骨牡蛎汤化裁，安神镇惊；若见肝气郁结，阳气不能升达四肢，下腹部坠胀痛甚者，施以四逆散专方加减，痛甚者加川芎、延胡索、白芷等；若见胸闷不舒、胁肋疼痛善太息者常选用柴胡疏肝散，较前四逆更善宽胸理气之功；若往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮食，感烦躁失眠可择小柴胡汤，痰热重者合温胆汤清化热痰以安神，咽喉有异物感吞之不下者合半夏厚朴汤增补理气之功。在临床辨证中，常遇肝郁夹杂它郁之证型，当法随证出，血郁佐活血之红花、川芎、牛膝；痰郁佐化痰之苍术、浙贝、胆南星；火郁佐清热之丹皮、淡竹叶、生石膏；湿郁佐燥湿之茯苓、白术、陈皮；食郁佐消食之生山楂、焦神曲等。其次，口服汤药需同心药共下，身心同调，需患者主动“开心门”，医者当采取恰当的沟通方式向患者阐明治疗的方案和疾病真相，让患者对自身病程及诊疗有明晰的定位和认知，建立起稳固的医患信任之梁，对于患者后期的依从性和疗效的提高均有显著作用。