陈旦平运用调肾活血法治疗子宫内膜异位症经验

夏 馨 陈旦平

子宫内膜异位症是妇科常见病、疑难病之一，发病率逐年升高[1]。目前西医治疗多以手术治疗为主，但需注重手术时机的重要性，及各年龄段长期健康管理的必要性[2]。中医药治疗子宫内膜异位症有较高的临床有效率、痛经缓解率及妊娠率[3]，应用优势明显。陈旦平教授，从医30 余年，早年随父陈沛嘉襄诊，后拜于我国海派妇科界泰斗——蔡氏妇科第七代传人蔡小荪门下，侍师随诊10 余载，继承其学术思想，并结合丰富的临床经验，运用调肾活血法治疗子宫内膜异位症，获得满意疗效。现将陈旦平教授治疗子宫内膜异位症经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 血瘀是根本致病因素“子宫内膜异位症”散在中医典籍“痛经”“癥瘕”“月经不调”等病症中。主要表现为经行腹痛，《妇人规》中言：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。”说明经行腹痛有虚实两端，或有虚实夹杂，其病因各有不同。现代中医学者对本病的病因病机进行了大量研究，认为子宫内膜异位症主要以“血瘀”为基本病理基础[4]。而历代医家对于血瘀形成的原因又各有不同，《景岳全书·癥瘕类》中所述：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之，……由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留……或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未淨而一有所逆。则留滞日积而渐以成癥矣。”可见致瘀的因素有先天之本虚弱，肾气虚，气血无以化生，停滞不行，故而成瘀；七情损伤，肝郁气滞，气为血之帅，气不行则血不行，脾胃失调，气血生成不足，则成血瘀；摄生不慎，感受风寒湿之邪，血得寒则凝；外伤手术，损伤胞官脉络等都可导致瘀血的产生。种种致瘀因素使得胞宫藏泻失常，经血不循常道，逆行于胞外，溢出凝结于胞脉之中，又经过反复周期性出血，瘀血积聚于下腹逐渐形成癥瘕积聚。

1.2 肾虚为本 肾为先天之本，主藏精，是人体生长发育和生殖之根，由于素体不足，先天失养或多产堕胎，或后天失养，或宫腔操作及手术等损伤肾气，导致冲任失司，精血匮乏，无法濡养胞宫胞脉；再加上本病病程较长，病情复杂，缠绵难愈，如《妇人规》云：“妇人久癥宿痞，脾肾必亏”，瘀血久积，化精乏源，气血无法濡养脏腑，损伤肾气。久之肾精愈亏，气血脏腑功能失司，冲任不调，影响生育妊娠，而血瘀愈甚，经血无法循经而走，迫而妄行于脉外，则出现崩漏、月经过多等，日久耗血伤肾。肾虚和血瘀可以互为因果，血瘀既是病因，又是病理产物，久病致虚，久病入络成瘀，均会导致肾虚血瘀。“不通则痛”“不荣则痛”，故陈老师认为，肾虚血瘀为子宫内膜异位症的主要病机。

2 治疗特色

2.1 调肾活血，分期论治 月经因肾气盛而天癸生，任脉通、太冲脉盛而以时下。因此，月经周期中有月经期肾气由满而溢、经后期肾气由虚至充、经间期肾之阴阳转化、经前期肾气由充转盈的四期周期性生理变化的节律。因此在女性月经周期各阶段需要随时调控肾气的盛虚[5]。根据肾气的盛衰，可将月经周期分为四期：行经期，子宫血海由满而溢，泻而不藏，排出经血，是新周期之始，呈现出重阳转阴的特征；经后期，血海空虚渐复，子宫藏而不泻，呈现阴长乃至重阴的状态；经间期，为重阴转阳，阴盛阳动的氤氲之时，正是种子时期；经前期，阴盛阳生渐至重阳之期，去旧生新，月经复来。如《傅青主女科》云：“妇人有少腹病于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎？”根据不同时期的表现，急则治其标，缓则治其本。陈老师认为经期以化瘀止痛为主要大法，而非经期则以调肾养血为治疗原则，分期治疗，以肾虚贯穿疾病的始终，血瘀为外在表现。

2.1.1 经期活血化瘀，养血止痛 陈老师继承蔡氏妇科治疗子宫内膜异位症痛经应“止痛为辅，审证求因”的原则，经期应注重活血化瘀，散结止痛，使经血调畅，通则不痛；以瘀血溶化内消为主要治疗大法，使瘀血得以化，消瘀止痛[6]。方用以四物汤、失笑散加减而成，由当归、川芎、白芍、熟地黄、制香附、制没药、延胡索、生蒲黄、五灵脂、血竭等组成。熟地滋阴养血，当归补血调经止痛，白芍和营养肝，川芎活血行气止痛，四药合用补血活血，调经止痛；研究显示，四物汤能显著降低痛经模型小鼠子宫中前列腺素内过氧化物合酶2（PTGS2）蛋白和mRNA 表达，调节子宫平滑肌的收缩，减轻痛经症状[7]。川芎能够抑制平滑肌痉挛，具有较好的收缩子宫效果[8]；失笑散早在《太平惠明和剂局方》中记载，仅蒲黄和五灵脂二药组成，善治瘀血痛症，现代药理学认为失笑散可有效改善子宫微循环，镇痛，降低毛细血管通透性，进而影响异位内膜迁徙、种植及血管新生[9]。延胡索具有利气活血、通经止痛功效，药理研究发现其具有较好的解痉、镇痛、安定作用[10]。临床症状兼寒多者，加以艾叶、干姜、炮姜等温经散寒；腹胀多者，加以乌药、枳壳、玫瑰花等理气止痛；月经量多者，加以三七粉、花蕊石等通因通用，化瘀止血，使离经之血归于常道。

2.1.2 非经期温肾化瘀，调理冲任 经后血海空虚，阴血不足，精血蓄积，胞宫藏而不泄，宜温肾化瘀，调理冲任。陈老师治疗本病的关键是肾气的盛衰，在非经期要顺应肾阴阳消长变化温肾养血，肾气充盛则能推动自身免疫的调节，改善内分泌环境，控制子宫内膜异位症的发展，抑制病灶增殖及黏附[11]。陈老师经多年临床经验总结出育肾化瘀方，在子宫内膜异位症的治疗中灵活应用，效果满意。方中当归、熟地各15 g，生地9 g，仙茅、仙灵脾各15 g，女贞子30 g，石楠叶9 g，茯苓15 g，牡丹皮9 g，丹参15 g，香附9 g，生蒲黄、鬼箭羽各15 g 等补肾填精，活血通络。方中当归补血活血，调经止痛；生地、熟地、女贞子滋阴养血，益肝肾，滋养肾中之水；仙茅、仙灵脾作为温补肾阳的常用药对，温阳气，补肾中之火；石楠叶补肝肾，取阳中求阴之功，肾中水火相济；茯苓补脾和中，入肾利水，推动体内气血运化；牡丹皮、丹参清热凉血，活血散瘀，鬼箭羽破血消癥，控制病灶发展；香附则能行血中之气，以防药物过于滋腻；此阶段治疗原则为扶正而不留邪，控制病灶发展。包块较大者，加以海藻、昆布、夏枯草，咸以软坚，消癥破积；瘀血日久化热，盆腔炎症加重者，加以马齿苋、红藤、败酱草清热化瘀，消炎止痛；脾虚痰湿者，加以白术、党参、黄芪，健脾运胃濡养气血；由于患者长时间受本病影响，经行腹痛反复不愈，心情郁闷，肝气不舒，气血不畅，故佐以理气之品，贯穿始终，疏肝解郁，气血畅达，常用木香、郁金、玫瑰花等，陈老师也常与患者交流谈心，宽其心胸，打消顾虑，增强患者信心，往往可以达到事半功倍的效果。

2.2 化瘀药物使用及特色 本病病程缠绵，宿瘀内结，易反复发作，故陈老师在治疗子宫内膜异位症痛经患者中擅用蒲黄一药，此药味甘，性平，入肝、心包经，具有活血化瘀，收敛止血之功，药理学研究显示，蒲黄有抗血小板凝集的作用，根据浓度的高低有双向调节的作用，低浓度时可促凝血，高浓度则抗凝血，还有抗炎、镇痛、收缩子宫的作用[12]。血瘀经痛，活血为治，蒲黄一药，专入血分，以清香之气兼行气血，气血顺行则冲任条达，瘀去痛缓。有止血不留瘀，生用化瘀止痛，炒用则功专止血[13]。对经行腹痛，伴经血紫暗有血块者，常与五灵脂配伍使用，《本草》言此药对能治“一切心腹诸痛”，陈老师善用生蒲黄，临床用量10～30 g 不等。蒲黄还有祛瘀止痛，敛涩化瘀之用，《药性论》云：“通经脉，止女子崩中不佳，主痢血，止尿血，利水道”，尤对经量多且痛经块多者适用。如合并有子宫腺肌症，月经量多如冲，块下较大且多者，陈老师以通因通用为原则，重用蒲黄30～60 g 化瘀止崩，块下痛止，但需注意孕妇禁用。陈老师认为此病多与心相关，由于本病病程较久，病情反复，缠绵难愈，临床表现周期性疼痛，无法缓解，甚则不孕不育，往往患者会出现不良心理表现，害怕每月经行，感到恐惧、紧张、抑郁焦虑[14]。心主血脉，气血的畅通和充盛与心密切相关，故在经间期常选用丹参、赤芍、川芎等，活血通络，促排卵。心主神明，心火过旺，思虑多度，则肾水容易耗竭，也易使相火妄动，故喜用西红花入心经、肝经，善活血化瘀止痛，加之宁心安神，疏肝解郁的作用，用量0.3～0.5 g，效如桴鼓。

2.3 内外合治，增强疗效 子宫内膜异位症患者慢性盆腔痛反复发作，临床表现形式多样，术后极易复发，是临床难治病之一。陈老师采用内外合治的方法，可增强疗效，局部给药能更深入、更快速地到达病灶，减轻病症，降低复发率。前期试验发现，中药离子透药联合痛经膏穴位敷贴可以明显改善痛经症状，通过降低血清前列腺素F1α（PGF1α）、血栓素B2（TXB2）水平，改善子宫血液循环，舒张子宫平滑肌，临床疗效显著[15]。其中痛经膏药物组成：延胡索、川芎、乳香、细辛，以10∶10∶5∶2 比例研成粉末，加黄酒和饴糖混为膏状，均匀搓成直径3 cm 的圆形药饼，敷于腹部关元穴、神阙穴、气海穴等，每次4 h，3 个月经周期为一疗程，刺激相应穴位，快速缓解症状。

3 病案举例

沈某，女，18 岁，室女。初诊时间2020 年2 月22日，主诉：经行腹痛4 年。孕产史：0-0-0-0，病史：平素月经规则，12 岁月经初潮，30～35 天一行，6～7 天净，量中，色红，血块多，月经第1～3 天痛剧，且痛势逐年加重，痛剧难忍，需服止痛药1～2 粒不等，得温不减，甚伴抽搐、反酸呕吐，于外院就诊诊断为子宫内膜异位症。（2020 年1 月6 日）B 超示：子宫前位，大小为44 mm×45 mm×39 mm，内膜5 mm，前壁见1个实性低回声，大小为19 mm×15 mm，左侧卵巢囊性包块，内见点状细密样回声28 mm×35 mm。血清糖类抗原125：46.8 IU/mL（正常值：0～25 IU/mL）。末次月经2020 年2 月22 日，量中夹血块，痛甚，纳欠佳，少腹胀如鼓。既往无手术史。患者体态偏胖，四肢不温，毛发旺盛，舌暗有齿印，苔薄，脉弦细。西医诊断：子宫内膜异位症。中医诊断：痛经。证属脾肾不足，瘀滞胞宫。治以理气活血化瘀于经前；育肾健脾，活血通络于经后。拟方：柴胡10 g，延胡索15 g，赤芍6 g，白芍18 g，炙甘草、制没药、血竭各6 g，细辛3 g，乌药6 g，生蒲黄18 g，五灵脂9 g。14 剂，每日1 剂，水煎分服。同时经前3 天使用痛经膏外敷，神阙、关元、子宫穴，夜敷昼去。2020 年3 月13 日二诊：末次月经3月8 日，6 天净，量中，血块减少，色暗，经期第1～3 天腹痛，较前疼痛稍减，呕吐依然。追问病情：疼痛时若进食，则痛甚吐甚，疼痛部位遍及中上、下腹。曾检胃镜示：慢性浅表性胃炎，非经期无胃痛发生。舌暗而胖，边有齿印，苔薄，脉细弦。辨证属气滞血瘀，横逆犯胃，治以理气活血，通滞和中。拟方：延胡索、白芍各15 g，炙甘草6 g，煨木香9 g，制没药6 g，细辛3 g，乌药6 g，姜半夏9 g，枳棋子15 g，川连、淡吴萸各3 g，青皮、陈皮各6 g，生蒲黄（包）、五灵脂各9 g。14剂，每日1 剂，水煎分服。2020 年3 月27 日三诊：患者服上药后，胃部不适完全缓解，仍有乏力，寐易醒、醒后难入睡，腰酸冰冷，带下质稀，面色萎黄，大便溏薄，舌红而胖，苔薄，脉细弦。辨证属肾虚血瘀，治以补肾健脾，化瘀通络。拟方：炙黄芪15 g，桂枝6 g，白芍12 g，桃仁6 g，茯苓15 g，炒白术9 g，淮山药15 g，熟地9 g，仙灵脾、鬼箭羽各15 g，生蒲黄18 g，川芎、女贞子、石楠叶各15 g，柴胡9 g，陈皮6 g。14 剂，每日1 剂，水煎分服。2020 年4 月9 日四诊：患者时届经前，小腹胀痛，腰骶酸胀明显，乳房胀痛时作，纳可，二便调。舌淡胖边有齿印，苔薄，脉细滑。辨证属气滞血瘀，脾肾不足，治以健脾理气，活血止痛。继续服用一诊方药加木香6 g，淡吴萸3 g，7 剂，每日1剂，水煎分服。2020 年4 月23 日五诊：末次月经4 月11 日，6 天净，量中，血块明显减少，腹痛减轻可忍，未见呕吐反酸，胃部不适等症状。如上法周期治疗3个月后，痛经明显减轻，随访半年未有复发。

按：此病例外院诊断为子宫内膜异位症，患者经行腹部剧痛，痛甚则吐，手足不温，基本病机是脾肾不足，瘀血阻滞。初诊陈老师辨为本虚标实，用药以调经治本，理气化瘀止痛治标。患者届时将行经，故治以温经通脉，理气止痛。方药赤白芍、甘草养阴柔肝，缓急止痛，蒲黄、五灵脂作为古方失笑散，活血定痛之常用药对，乌药、细辛共用温经散寒，行气止痛，柴胡、延胡索理气调经，血竭、没药散瘀止痛，止痛之要药。二诊减痛效不佳，细问病史后，陈老师辨证目标由下及上，兼理中焦，酌加和中降逆之品，认为其有寒热错杂之象，血瘀日久化热，横逆犯胃故加左金丸中黄连、吴茱萸，清瘀血之热，降逆止呕，温中焦之阳，制酸和胃。半夏、陈皮健脾燥湿化痰，木香温中行气止痛，遂得腹痛明显减轻，呕吐不再。三诊患者本虚症状出现，故仍以治本为主，补肾活血汤合桂枝茯苓丸加减，下瘀血消癥瘕，健脾益肾，通络化瘀，攻补兼施，稳固疗效。熟地、女贞子滋阴养血，益肝肾，滋养肾中之水，仙灵脾温补肾阳，补肾中之火，石楠叶化痰通络，通补兼施，入肾经，桂枝、茯苓、桃仁化瘀活血，缓消肿块，鬼箭羽散结消癥，柴胡、陈皮则能行血中之气，以防药物过于滋腻，黄芪、白术、山药健脾化湿止带。此阶段治疗原则为扶正而不留邪，控制病灶发展。如此巩固3 个月，效佳且未见复发。陈老师认为本病虚实错杂，在临诊中需仔细问诊，分清轻重缓急，辨证与辨病相结合。并提倡用药灵活，喜用经方，最终获得良效。