医保基金监管第三方服务绩效评价指标体系构建研究

刘 丽,梁力中,曾志嵘

(1.广东医科大学公共卫生学院,广东 东莞 523808;2.广东医科大学医疗保障研究院,广东 湛江 524023;3.广东医科大学附属医院,广东 湛江 524023;4.广东医科大学公共卫生与健康研究院,广东 东莞 523808)

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)明确提出“积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管,提升监管的专业性、精准性、效益性”。充分发挥社会主体、第三方力量及大数据的作用,是强化监督管理,提高医保治理效率的有效途径[1]。近年来,第三方力量在医保基金的日常监管、飞行检查等活动中的参与度日益增加,相应的其管理与评价体系的缺乏也日渐显现。本研究旨在构建系统的、更有针对性的医保基金监管第三方服务绩效评价体系,更好地评价、监管和规范第三方服务,有效推进医保治理的现代化发展。

1 资料与方法

1.1 资料来源

湛江市在2009年率先将商业保险引入社会保障系统,被新华社称为“湛江模式”,得到党中央、国务院的肯定;2015年成立第三方支付评审中心,由企业独立进行医保基金审核工作,不断为群众织密织牢健康保障网;2019年,成为国家医保局“两试点一示范”基金监管方式创新试点,引入第三方参与是其监管建设的主要侧重点。

借助湛江市医保监管第三方服务的经验,通过对相关人员的问卷调查及半结构化访谈,以国际卫生系统常用的“结构-过程-结果”三维评价模型[2]为基础,结合第三方服务实际,将评价维度延伸为“结构、投入、过程、产出、结果”。研究认为充足的资源投入是产生良好结果的基础,应将投入从结构中单独列出。同时为避免短期、功利性的评价,将产出与结果分离,产出指第三方直接审查出的违规情况,结果指长期效益,如通过第三方服务规范了医疗机构的行为。综合考虑医保基金监管第三方服务的多方参与及工作流程,构建“结构-投入-过程-产出-结果”绩效评价模型[3]。

一个国家的综合实力包括硬实力和软实力。硬实力是一国的经济实力代表，而“软实力”是以文化为主的实力。硬实力和软实力是缺一不可的。因此，中国的图书出口贸易不只是代表着国家的“软实力”的直接形式，也代表了我国的经济文化的国家竞争力。鉴于这个重大的现实意义，笔者选择这一论题进行研究。

图1 医保基金监管第三方服务“结构-投入-过程-产出-结果”绩效评价模型

以绩效评价模型为基础,构建包含“组织结构与管理、资源投入、监管过程、监管效果”4个维度的绩效评价候选指标库,二级指标和三级指标是分级进行的扩散和拆解。

1.2 方法

1.2.1 专家咨询法

(2)专家咨询表编制。咨询问卷的设计:根据初拟的医保基金监管第三方服务绩效评价指标库制定咨询问卷。问卷由2部分组成:①专家的基本情况,包括年龄、学历、工作单位和年限等信息的收集以及对熟悉程度和判断依据的自我评价;②问卷的核心部分,是专家对组织结构与管理、资源投入、监管过程、监管效果各维度下指标重要程度和可操作程度的分数评价,利用李克特5级评分法,将重要程度划分为5个等级,从“很不重要”到“很重要”分级赋予1～5分[4],可操作程度按照同等原则赋值。

(2) 监测期末，3#锚杆预应力损失值最大，为32.4 kN，约占初始预应力的8.53%；4#锚杆预应力损失值最小，为31.2 kN，约占初始预应力的8.40%；四根锚杆预应力损失平均值为31.8 kN，预应力损失百分比平均值为8.48%，预应力松弛速率平均值为0.0445 kN/d。

(1)专家选择。本研究选择医保基金监管第三方服务利益相关方,具备相应的理论知识和实践经验、本科及以上学历、中级及以上职称、对研究有一定了解且可自主完成问卷的专家。

和谐是中国传统文化的精髓。以和谐为纽带，将人与人有序地联结起来，形成了中华民族凝聚力的源泉。如传统文化中，“人和气”“同群”“人能群”等等，体现了个体意识与群体意识的统一。大学生通过和谐的人际交往，心胸开阔，宽容他人，能与他人建立良好的合作沟通关系。同时传统的人格观如“德贵日新”“苟日新，日日新”“君子和而不同”也要求个体提高进取心、创新性和竞争意识。大学生人格修养要不断突破自己，在人格修养中增强自我发展、自我塑造与自我完善的能力。在丰富的实践活动中树立自我效能感，顺应国家和社会创新创业的号召，不断接受挑战与竞争，挖掘自我潜能。

绩效评价机制作为医保“湛江模式”引入第三方评审后的又一创新,对第三方服务起到了一定的监督作用,对“两试点一示范”工作起到了推动作用,助力湛江在国家医保局“两试点一示范”试点评估中获评“优秀 ”。

稍微长大一点后，每次我一耍赖，我妈还是会说：“再哭就把你的嘴巴缝起来！”坐在地上正打算撒泼的我一听，两条腿立马就不敢动弹了。慢慢地，这句话就成了我妈制服我的法宝。

(4)指标筛选。根据专家打分的各指标算术均数、满分比和变异系数,采用界值法来进行指标的筛选。算数均数和满分比的界值=均数-标准差,指标评分高于界值的入选;变异系数的界值=均数+标准差,得分低于界值的入选[6]。为防止重要指标的误删,不满足两个维度全部评分界值的指标才允许被删除[7]。

1.2.2 层次分析法

从分析结果可知,4个一级指标的熟悉程度平均值分为别0.81、0.77、0.82、0.81,说明专家对所咨询问题比较熟悉;判断依据平均值均大于0.8,分别为0.91、0.89、0.94、0.93,总体权威程度为0.86,有效保证了咨询的可靠性。

2 结果与分析

2.1 专家基本情况

参与本研究咨询的专家共17人,分别来自湛江、广州、深圳、珠海、东莞、常德、常州、南昌8个城市。在专家来源及结构方面,专家们主要来源于政府行政部门(医保、卫健、社保)、定点医药机构、第三方机构及高校科研机构,其中政府行政部门7人(41.17%),医药机构3人(17.65%),第三方机构4人(23.53%),高校科研机构3人(17.65%),基本符合本课题研究对内部专家的要求。在年龄结构及工作年限方面,专家组成员以50岁以上为主,且超半数的专家工作年限在16年以上。另外,在学历方面,专家的学历都在本科以上,半数在硕博以上,说明专家拥有丰富的经验和渊博的知识,可以为本咨询提供专业的意见。在职称方面,专家大多是副高及高级职称,可以为本咨询提供权威性的意见。第一轮面向18位专家发放问卷咨询问卷,回收有效问卷17份,第二轮面向参与第一轮有效咨询的17位专家发放问卷,回收有效问卷15份,两轮专家积极系数分别为94.4%和88.24%。

2.2 专家权威程度

采取层次分析法进行指标权重的计算,根据已确定的指标内容,采用Saaty学者的9级标度法,请专家对指标重要性的两两比较矩阵进行打分。三级指标采用各专家打分结果的算术平均值[8],将结果录入yaahp,利用方根法,进行各指标权重系数及一致性结果的分析,最后算出各指标的组合权重系数。

2.3 专家意见协调程度

第一轮专家咨询意见总体协调系数为0.231,χ2值为476.454,第二轮专家咨询意见总体协调系数为0.302,χ2值为547.878,结果均具有统计学意义(P<0.001)。协调系数有随咨询轮次增加而增大的趋势。根据专家咨询法在卫生系统中的应用情况来看,W一般在0.5的范围波动[5]。本研究在不同类别专家中的协调系数有明显的提升,作为医保基金监管过程中的监管方与被监管方,绩效评价的评价主体与评价对象,政府行政部门与定点医药机构和第三方机构的侧重点存在不同是合理的,研究结果可取。

2.4 指标构成及权重

根据第一轮专家评分界值筛选情况及书面意见整理,对指标做出如下修改:“配置数量”改为“人员配置数量”;“结构比例”改为“专业结构比例”;“违规行为数据降幅”改为“违规行为数据降幅率”;“审核结果申诉率(医药机构)”改为“医药机构对审核结果的申诉率”;“基金监管满意度(监管机构)”改为“基金监管方满意度”;“违规行为纠正满意度(医药机构)”改为“医药机构满意度”;“医疗合规报销满意度(参保人)”改为“参保人满意度”;“长期效益(项目后续运行及成效发挥的可持续影响)”改为“长期效益”。

根据第二轮咨询结果,采取专家的建议,将“医药机构对审核结果的申诉率”改为“医药机构对审核结果的申诉成功率”,最终确定医保基金监管第三方服务绩效评价指标体系表。

通过两轮专家咨询后,以湛江市为例,基本确定了医保基金监管第三方服务绩效评价的指标内容(4个一级指标、11个二级指标及46个三级指标),见表1。

所用NiAlW粉末是较规则的球形颗粒(见图1)，由北京矿冶研究总院金属材料研究所生产。喷涂前，将粉末置于80 °C的干燥箱中烘烤1 ～ 2 h以去除其中吸附的水汽，防止喷涂过程中送粉管发生堵塞，从而保证送粉顺畅。

表1 医保基金监管第三方服务绩效评价指标内容及权重

利用层次分析法确定各指标权重,经修正检验后,判断矩阵通过逻辑一致性检验(CI<0.1,CR<0.1)。通过专家咨询法和层次分析方法的运用,最终确定了医保基金监管第三方服务机构绩效评价指标内容及权重(见表1),在4个一级指标中,占比最大的为监管过程(0.44),占比最小的是资源投入(0.10)。

融资工具不少，但达标的企业并不多，众多民企在银行之外融资无门。某智能装备制造企业财务部门负责人万霖介绍，有些下游企业实力不强，也没有足够的流动资金，希望通过融资租赁的方式购买他们的设备。“这原本是帮助制造企业提升销售业绩的好事，也能让小企业尽早提升制造能力，但有些机构就只做发达地区的业务，不做欠发达地区的，因为他们觉得那些地方的公司回款难、报表不漂亮、资质不足。但实际上，民企的情况千差万别，欠发达地区也有好企业。”

2.5 指标体系实证

综合评价结果,该公司的医保基金监管服务还存在进一步提升的空间。一是审核进度缓慢,未在合同期间完成相应的审核工作;二是后期相关人员的调离未向医保局做出正式说明;三是综合对医保部门的访谈,其服务满意度也较低。基金监管的最终目标是使基金更加安全,参保人更加满意,但在实际运作过程中,医保部门购买基金监管第三方服务多关注审核出的违规行为数量与金额,缺少对各利益相关方满意度的调查,应逐步加强考量,使基金监管由遏制违规医疗行为向满足人民健康需求,提升患者满意度转变。

为保证评价体系的有效性与可行性,在湛江市进行实测验证。湛江市地处偏远,参保人数众多而监管力量严重不足,引入第三方参与医保基金监管是湛江市多年实践的经验。本研究选取湛江市医保基金监管第三方支付评审机构P公司为实测对象,利用指标体系对其2021年度审核工作进行评价。该公司在契约合作期间,承担了定点医疗机构的医保结算数据审核、典型案例分析、政策支持分析以及现场检查的人力支持等工作,对医保基金监管工作起到了积极作用,并且证明了湛江市医保基金监管创新试点工作的可行性与未来发展能力。

(3)咨询问卷的统计分析。利用Excel 2019和SPSS 26.0录入数据并进行分析,通过专家积极系数、权威系数和协调系数来衡量问卷质量。积极系数指专家参与调查的积极程度,用咨询问卷的回收率表示。一般认为50%是可以用来分析的比例,70%是非常好的比例。权威系数是根据专家自评,得到的熟悉程度和判断依据的均值,权威系数越高,说明专家的预测精度越高,结果越可信。协调系数指全部专家对全部指标的协调程度,协调系数W越大,表明专家协调程度越高[5]。

1)通过以突出事故致因模型和突出防治技术的基本理论为基础，研究并建立了基于瓦斯地质特征的预警指标体系。

3 讨论与展望

通过政府购买的方式,引入第三方先进的工具和理念为医保的决策和治理提供科学的技术思路,由多元主体共享健康保障成果是形成“共建共治共享”医保治理新格局的必由之路[9]。引入第三方力量后,政府要从顶层设计上明确其在医保治理中的角色定位,清晰界定二者之间的分工及权责关系。政府发挥主导和统筹作用,选择合适的合作对象,并做好监督工作;而社会力量在契约关系中发挥独立的合作伙伴作用,其核心职能在于发挥其专业的技术和人才优势[10]。科学评价是政府购买医保监管第三方服务中不可或缺的组成部分,科学合理的绩效评价可以全面客观地评估第三方机构的履职情况和服务水平,有助于发现实际效果与目标效果间的差距以及造成差距的原因,通过纠正偏差行为,改善第三方服务质量,不断缩小差距进而实现对购买服务的监督控制[11]。将绩效评价的思想融入政府购买服务的全过程,搭建起更加科学完善的绩效评估机制,才能推动第三方服务的长足发展[12]。

3.1 指标体系的必要性

本研究针对医保基金监管第三方服务制定绩效评价体系并在湛江市实测验证。指标体系的构建科学合理,能够应用到医保基金监管第三方服务机构的绩效评价中且明确改进方向,有进一步深化运用的可能性。

政府购买医保基金监管第三方服务正逐步形成制度化、常态化安排,明确第三方的职责范围,做好监管与评价,就成为现代化治理的关键节点。然而我国医保基金监管第三方服务普遍存在着购买流程不统一、准入退出标准不规范、权责定位不清晰、服务范围不明确,以及缺乏科学规范的绩效评价等问题[13-15],难以全面反映第三方服务的实际效果与存在问题。应建立并完善专门的评价机制,除直接呈现出的监管数量与质量,还应考虑第三方在监管过程中的投入、各利益相关者的满意度及长期效益,建立起科学合理的绩效评价机制,为政府部门考核评价第三方服务提供理论依据和科学工具。

3.2 指标体系的构成及特点

3.2.1 指标体系的构成

指标体系包含“组织结构与管理、资源投入、监管过程、监管效果”4个维度。组织机构与管理维度衡量第三方机构自身的组成和运行机制,为加强医保基金监管创造基础条件,主要包括组织结构、制度保障及服务方案等方面,其中权重占比较大的是部门组成(0.02688)和服务内容(0.0208),反映了完备的部门组成保障以及运行方向对后续工作的基础意义;资源投入维度衡量影响监管过程的专项资源投入情况,包括人力、设施设备以及经费投入等方面,其中权重占比较大的是人员配置数量(0.01862)和工资及运维费用(0.01705),说明第三方服务中人才队伍的建设是关键;监管过程维度是指第三方机构为达到目标,采取的一系列监管活动,如费用审核的数量与质量、协同监管、风险管控等方面,其中权重占比较大的是审核工作量(0.08624)和审核质量(0.08624),说明第三方服务的质量和效率是绩效评价体系中关注的重点;监管效果维度包含产出与效果,产出维度是第三方机构参与监管的直接成果,主要体现为违规发现方面,包括违规发现数量、违规发现金额、违规审查量、目标达成度等指标,结果维度比产出维度更深一步,关注经过第三方参与监管后各利益相关者的变化,体现在各方的满意度,包括基金监管方满意度、医药机构违规行为纠正满意度、参保人满意度以及项目运行的长期效益等,其中权重占比较大的是目标达成度(0.048048)和医药机构对审核结果的申诉成功率(0.027456),反映第三方服务的可持续发展能力。

3.2.2 指标体系的特点

燕麦育成品种展示试验研究……………………………………………… 孙乌日娜，高欣梅，王 崴，温 丽，福 英，朝克图（12）

采用SPSS 21.0统计软件进行数据的统计，P＜0.05代表干预前后效果差异明显，计量资料和计量数据分别使用t检验和x2检验。

以政策为导向,以过程结果为重点。国家医保局成立后,全国医保系统按照党中央、国务院要求,将基金监管作为首要任务[16],出台一系列政策推进医保基金监管制度体系建设。针对第三方服务,国家层面鼓励引入并明确了其在基金监管过程中的合法合理地位,各省市医保局在引入时有较完整的招标流程,对第三方机构的组织结构及资质能力做出明确规定,对其监管行为提出具体要求。评价体系从第三方机构的合规架构、运行中的质量效率以及后续可持续发展可能性着手,确保指标的建立能够与政策目标接轨,并结合现实需求,明确第三方服务机构的职责范围,以过程结果为重点,保障效果的最大化。

全过程多维度评价基金监管第三方服务。一是从供需两侧反映监管服务质量。从供方角度来说,其组织结构与资源投入是良好监管质量的基础,从需方角度来说,引入第三方的目的是提高监管质量,监管的效率与效果是重点,最终希望达到的目标是使各利益相关方满意。研究在供需两侧需求调查的基础上开展,既掌握政府部门的需求,又了解第三方机构的实际情况,多维度评价第三方的监管服务。二是从监管的全过程评价监管服务质量。指标体系贯穿监管前期对组织结构与投入层面的严格把控、监管过程的质量与效率、监管后期的具体产出和长期效果,将事前、事中、事后绩效评估有机衔接,对第三方机构的服务绩效进行全过程的监管评价。

3.3 指标体系的应用与完善

指标体系是在政策导向指引下,为政府能够科学、全面、准确评价第三方的工作,制定的一套评价工具。绩效评价的实施主体为医保行政机构,评价对象为承担医保基金监管工作的商业保险机构、信息技术服务公司、会计师事务所等第三方社会力量,从组织结构与管理、资源投入、监管过程、监管效果等方面进行评估,具体评价内容为数据筛查、财务审计、病例审核等合作机制,以实现基金监管端口前移、高效、精准[17]。

完善的绩效评价指标体系既要考虑第三方机构的共性,又要体现商业保险机构、信息技术机构、会计师事务所等不同对象的个性和特色;既要考虑指标的可操作性,又要注重指标体系整体的协调与联系。随着政策的更新及第三方服务工作的改进,指标内容及获取方式需不断完善,根据实际需求进行动态调整,使其达到评价效果的最优化。

绩效评价的最终目的是规范监管服务行为,为政府遴选、购买、监管与评价第三方服务以及相应的政策调整提供一套科学的量化工具。绩效评价的结果可公开披露,及时反馈,建立奖优罚劣机制,充分发挥绩效评价的监督与激励作用,真正实现以考核促发展,促使第三方服务充分发挥其专业优势,提高医保基金监管的效率、效能和效益,保障医保基金安全高效运行。应在医保治理现代化理念指导下进一步研究完善和深化推广,助力医保治理能力的提升。