南京市签约服务老年慢性病患者的家庭医生工作满意度调查

张晓峥,谢富元,庞越胜,罗倩倩,帕它木·莫合买提

(1.新疆医科大学,新疆 乌鲁木齐 830018;2.南京市人民政府,江苏 南京 210000)

我国人口老龄化进展迅速,且我国老年人慢性病患病比例高达75.23%[1]。慢性病严重影响老年人生活质量,由此产生的医疗、养老等问题给家庭、社会和国家带来沉重经济负担[2,3]。家庭医生签约服务是以家庭医生服务团队为支持,以签约的方式与家庭形成稳定长期的服务关系,为社区居民提供预防、保健、诊疗、康复、健康宣教、计划生育“六位一体”的综合服务。很多国家通过家庭医生签约服务为老年慢性病群体提供慢性病管理服务[4-8],如英国的家庭医生除提供基本医疗服务、转诊服务以及后期的康复和随访服务外,还提供部分公共卫生服务(慢病管理和国民自我保健)和针对重点人群(老年人、精神病、残障人士)的社会服务[9]。在我国,家庭医生签约服务作为社区老年人的第一位“健康守护人”,其提供的基本公卫服务、基本医疗服务和健康管理服务在老年人慢性病管理和构建医养结合的养老体系中具有重要价值[10-12]。南京市作为我国较早开展家庭医生签约服务的城市之一,签约工作已取得阶段性成果,签约率、重点人群签约率及签约服务满意度等逐年提升,但由于家庭医生签约服务存在硬件设施、人员配备、提供的服务无法满足老年慢性病人群深层次医疗和养老服务需求等问题,与家庭医生签约服务理想目标尚有差距。既往关于家庭医生签约服务的研究大多聚焦于居民需求、居民签约意愿影响因素等,关注老年慢性病群体、结合养老问题来探讨家庭医生签约服务的供方(医务人员)对签约工作影响因素的相关研究较少[13-15]。本研究以老年慢性病患者作为独立签约群体,结合该群体最为关心的医疗与养老问题,对医务人员基本特征、工作认知及对自身从事的签约工作的满意度等进行分析,从医务人员视角,探讨其对所从事的家庭医生签约工作的满意度及影响因素,从而为进一步提高签约服务质量、完善家庭医生签约制度、加强老年慢性病患者长期疾病管理、推进医疗卫生与养老服务相结合提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用多阶段分层随机(整群)抽样的方法抽取调查对象。首先根据2022年南京市各区经济发展水平,在经济水平高、中、低3个层次的区中各随机抽取1个区,共抽取3个区;其次从抽中的每个区中随机抽取2个社区卫生服务中心,共计抽取6个社区卫生服务中心;最后将其中从事家庭医生签约工作并且签约服务过老年慢性病患者的家庭医生团队的医务人员(即家庭医生团队中具备医师执业资质的人员)作为调查对象。

1.2 研究方法

在文献查阅、专家访谈的基础上自行设计问卷进行调查,调查内容包括医务人员基本情况和医务人员对老年慢性病患者签约工作的认知、态度及满意度等,在问卷调查及数据录入时严格控制问卷质量。

通过SPSS 26.0软件采用 Cronbach’s Alpha 系数和 KMO 系数对调查问卷进行内部信度和效度的检验,问卷Cronbach’s Alpha 系数为0.722、KMO 系数为0.783,可以认为家庭医生问卷具有较高的信度和效度。

1.3 统计学方法

采用Excel软件进行数据双录入,使用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用频数(百分比)表示,计量资料采用均数±标准差表示。以从事家庭医生工作的医务人员的基本情况、对老年慢性病患者签约工作的认知等为自变量,以医务人员对目前从事家庭医生工作的满意度为因变量,运用卡方检验进行单因素分析。以影响家庭医生签约工作满意度的因素(经卡方检验,P<0.05)为自变量,编码X,分别赋值X1、X2、X3、X4…,医务人员对家庭医生签约工作的满意度为因变量,赋值Y,0表示不满意,1表示满意,采用二元Logistic回归对家庭医生签约工作满意度的影响因素进行分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共发放调查问卷720份,回收问卷698份,问卷回收率为96.9%,提除无效问卷后,有效问卷686份,问卷有效率98.3%。686名调查对象中,女性463人(67.49%),小于30岁的249人(36.30%),本科学历者399人(58.16%),初级职称282人(41.11%),正式编制人员350人(51.02%),月均收入5001～10,000元295人(43%),从事家庭医生工作年限5年以上276人(40.23%),见表1。

表1 调查对象基本情况及对签约工作满意度的单因素分析

续表1

2.2 调查对象的工作认知及工作态度

96.50%的家庭医生认可家庭医生签约服务政策的推行,96.36%的家庭医生认为开展家庭医生签约服务有利于老年慢性病患者疾病管理,94.17%的家庭医生自身熟知家庭医生签约服务工作内容,87.76%的家庭医生认为健康档案信息对老年慢性病患者病情管理已得到充分利用,79.74%的家庭医生认为自身医疗水平足够提供家庭医生服务;52.33%的家庭医生认为签约服务对老年慢性病患者病情管理有较好效果,69.68%的家庭医生对绩效考核制度满意,63.99%的家庭医生认为当一个家庭医生团队签约人数小于500时可以保证医疗服务质量。但也有50.29%的家庭医生认为目前从事的家庭医生的工作量已经超负荷。

在衔接医养结合方面,绝大多数家庭医生认可家庭医生在医养结合中承担医疗服务的方法:95.92%的家庭医生愿意承担医养结合服务中老年慢性病患者的医疗服务,同时91.25%的家庭医生认为家庭医生为医养结合提供医疗服务是可行的,85.86%的家庭医生对目前从事的家庭医生签约服务工作表示满意,见表2。

表2 调查对象的工作认知、工作态度及其对签约工作满意度的单因素分析

续表2

2.3 影响家庭医生工作满意度的因素分析

2.3.1 家庭医生的基本情况对签约工作满意度单因素分析

以从事家庭医生工作的医务人员基本情况为自变量,对目前家庭医生签约工作是否满意为因变量进行单因素分析,结果显示:年龄、性别、学历、职称、月均收入及从事家庭医生签约工作年限对家庭医生工作满意度产生的差异有统计学意义(P<0.05);家庭医生工作占个人总工作量的比例及聘任方式对家庭医生工作满意度的影响差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.3.2 家庭医生的工作认知和工作态度对签约工作满意度的单因素分析

结果显示:赞同签约制度的推行、认为开展签约服务有利于老年慢性病患者疾病管理、熟知工作内容、了解签约服务对象、认为对病情管理有效果、认为健康档案信息对老年慢性病患者病情管理已得到充分利用、认为自身医疗水平足够提供家庭医生服务、目前工作量是否超负荷、适合签约居民人数、对绩效考核是否满意、是否愿意承担医养结合中的医疗服务及认为医养结合提供医疗服务是否可行对家庭医生工作满意度产生的差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3.3 二元Logistic回归分析

以家庭医生对自己从事签约工作的满意度为因变量,将性别、是否认为健康档案信息已得到充分利用、对目前家庭医生绩效考核制度是否满意、认为家庭医生为医养结合提供医疗服务是否可行、从事家庭医生工作年限作为自变量纳入回归方程,多分类变量以哑变量形式纳入方程并以第一个项目作为参照,编码及赋值情况见表3。

表3 二元Logistic回归模型的编码与赋值

结果显示:家庭医生工作满意度主要受医务人员性别、工作年限、是否认为健康档案信息对老年慢性病患者病情管理已得到充分利用、对考核制度是否满意、认为家庭医生为医养结合提供医疗服务是否可行这些因素的影响(P<0.05),见表4。

表4 家庭医生的工作满意度二元Logistic回归分析

3 讨论

3.1 多个因素影响家庭医生的工作满意度

家庭医生的学历、职称、收入、工作量是否超负荷以及对绩效考核是否满意等因素影响家庭医生的工作满意度。结果显示,家庭医生中专科学历及以下者占39.80%,初级职称及以下者占60.64%,整体家庭医生团队的学历和职称不高,可能与家庭医生职业道路发展受限、岗位吸引力不足等原因有关。目前南京市家庭医生签约工作基本由社区卫生服务中心承担,签约工作面对的服务对象多为社区居民,工作内容较为繁琐,工作量较大,从建档、体检、门诊到随访几乎全是由固定的家庭医生团队完成,工作多、任务重,低年资的家庭医生没有多余的精力做科研与继续深造,高年资的临床医生不愿意到家庭医生的岗位也不愿意兼职家庭医生,且从事家庭医生签约工作的医务人员在职称晋升和学历深造方面并没有利好政策,多方面因素导致家庭医生的学历和职称普遍不高,调查结果与既往研究结果一致[16,17]。本研究中月均收入5000元以下者占49.56%,相较于繁重的家庭医生工作,此群体的薪资待遇有待提高。调查还发现,很多从事家庭医生工作的医务人员同时兼任其他医护工作,家庭医生工作量占总工作量的比例越高,其对家庭医生工作的满意度相对越低,也出现了从事家庭医生工作年限越久,工作满意度越低的倾向,有近半数的调查对象认为目前家庭医生工作超负荷,且认为工作超负荷的家庭医生的满意度远低于不认为工作超负荷的家庭医生。对于家庭医生工作的绩效考核制度,对考核不满意的家庭医生对自身工作的满意度远低于认可绩效考核制度的医生,提示应进一步完善绩效考核制度以提高家庭医生的工作积极性。基层医疗卫生机构本就人才紧缺,繁重的工作量可能导致医务人员将负面情绪带入工作,也可能是考核机制不够完善、绩效考核薪资较低、职业发展空间有限等原因,很多医务工作者对家庭医生工作没有太大热情,更加制约了家庭医生签约工作的推进。

3.2 家庭医生签约服务衔接养老服务具有可行性

调查显示,绝大多数家庭医生认为开展家庭医生签约服务有利于老年慢性病患者疾病管理,认可家庭医生衔接养老服务的可行性且表示在工作量合理的情况下愿意承担医养结合服务中老年慢性病患者的医疗服务。而且认为开展家庭医生签约服务有利于老年慢性病患者的疾病管理且有较好病情管理效果、认为健康档案信息对老年慢性病患者病情管理已得到充分利用、愿意承担医养结合中的医疗服务及认为衔接养老服务可行的家庭医生,比否定回答者的工作满意度更高,显示出家庭医生签约服务衔接养老服务具有可行性,也为老年慢性病系统化治疗提供了医疗基础。从目前从事家庭医生工作的医务工作者的调查中发现,在工作量不超负荷和合理绩效考核的情况下,家庭医生愿意承担医养结合中的医疗服务工作,为老年慢性病系统化管理提供了医疗基础。虽然家庭医生签约服务可为医养结合服务提供信息资源和医疗资源的有效支撑,但目前衔接部分仍然存在医护人员匮乏、信息共享不充分、医保政策不明确、财政支持不到位、卫生法律法规不完善等问题,这些问题制约家庭医生签约服务的发展,也是家庭医生签约服务与医养结合衔接的壁垒,如何破除壁垒值得深思。调查中12.24%的家庭医生认为老年慢性病患者的健康档案没有得到充分利用,缺乏医疗系统大数据平台共享,如何建立健康数据平台,使老年人身体健康信息在各级医疗机构和养老机构的内设医疗机构可共享,方便老年慢性病患者的疾病治疗与疾病控制,也是今后工作的重点。

4 建议

4.1 加强基层公共卫生服务能力建设,加大家庭医生培养力度

改善基层医疗卫生机构的基础条件,配备更完善的硬件设施,强化基层医疗卫生机构的医疗服务职能,提升家庭医生团队开展常见疾病诊疗及慢性病管理服务能力,鼓励社区卫生服务中心等基层单位依据自身服务能力和群众的需求,按照相关诊疗规范依法开展服务项目,拓展老年慢性病患者相关的康复、医养结合以及智能辅助诊疗等服务[18-25]。加大全科医生培养力度,增强全科医学住院医师规范化培训、助理全科医生的培训、在岗医生的全科医生转岗培训以及定向免费医学生培养[26-31]。引进公共卫生人才,采取专家下沉基层、基层家庭医生到上级机构进修和完善全科医生规范化培训等方式[32],不断提升基层家庭医生医疗水平。家庭医生中除了临床医生、公卫医生、全科医生加护理人员的模式,可以灵活组建其他模式,如增加药师、康复医师等;丰富家庭医生签约服务内涵,加强团队专业配备,提高服务质量,重点针对老年慢性病患者等重点人群的疾病管理、护理等需求和特点,制定老年慢性病患者家庭医生签约服务包,包括基本服务包和个性化服务包,充分体现医疗与养老服务结合的特点,提升签约服务质量,为老年慢性病患者个性化签约服务提供多元化支持。

4.2 提高家庭医生薪资待遇,合理安排工作总量

一方面,完善家庭医生绩效考核制度,并发挥绩效引领作用。根据群众需求灵活组建家庭医生团队,团队中吸纳除基层医疗卫生机构以外的专家,还可吸纳退休专家、上级医院在职或退休的专家以及专业人士、民营医院专家等,并承担具体任务。提供专家为签约对象服务佐证的、有专家参与签约服务绩效分配佐证资料的,可以适当提高年终考评成绩,鼓励家庭医生团队多劳多得、优劳优酬[33-38];另一方面,合理设置家庭医生职称晋升通道,提升家庭医生对于自身发展的满意度,解除家庭医生晋升瓶颈,使其安心从事家庭医生工作,解决家庭医生频繁换岗、人才流失的问题,增强职业稳定性。在提升医生薪资待遇、完善综合激励机制的同时,应调控家庭医生签约的就诊人数,合理分配工作量,避免因为超负荷工作导致的家庭医生工作满意度下降和医疗服务质量下降。

4.3 完善居民健康档案管理,建设数据分享平台

充分整合区域医疗、康复、养老资源,加强老年慢性病人群家庭医生签约服务团队专业人员力量,将社区老年活动中心、部分民营机构等的医护人员纳入到家庭医生团队,与养老机构的医务室签订帮扶协议等,合理规划、统筹调配,为居家养老、社区养老和机构养老的老年慢性病患者提供及时、有效、长期的医养结合服务;推进“互联网+签约服务”,基于区域内全民健康信息平台,完善家庭医生服务和管理信息系统,推广线上为居民提供健康咨询、慢病随访和转诊等医疗服务[39-46]。加强医养结合服务中信息技术的应用,提高居民健康档案利用度,加强区域内健康信息互通与共享,联通家庭医生服务和管理信息系统与医疗机构诊疗系统和基本公共卫生系统等数据通道,推进面向老年人的“互联网+护理”和“互联网+家庭医生”签约服务。推动养老领域公共数据开放共享,将老年慢性病患者的体检信息、疾病信息等及时上传到健康信息平台,完善民政、公安、人社、医保、卫健等涉老部门数据互通共享机制,实现养老数据实时、在线可查,积极推广应用人工智能等新技术,从而使老年慢性病患者得到高效疾病管理。

4.4 强化医保财政服务保障,高效衔接医养结合

家庭医生签约服务经费主要由基本公共卫生服务经费及个人付费来承担,医保的引导与参与也发挥了医疗保险基金的补偿作用,在资金上支持签约服务的同时,还可以通过支付方式调控医疗供方和患者需方的行为[47-49]。我国医保支持家庭医生签约服务的模式主要分为医保资金支持和医保机制支持,医保资金支持包含了支持签约服务费、个性化签约服务中的医保打包付费和签约对象报销优惠,医保机制支持包含了不签约不报销机制,医联体、医共体医保结余可用于签约服务人员奖励的机制以及转诊后大型医疗检查等费用额度交至签约的家庭医生团队所在的首诊基层医疗单位。但家庭医生签约服务仍存在部分医疗项目不在医保范围内、部分医疗费用报销比例低与专项经费不足等问题。同时,医养结合也面临着资金缺乏与资源匮乏的问题,主要为3个方面:一是硬件设施方面,医养结合可以提供的医疗设施与老年慢性病患者所需求的存在差距;二是医务人员方面,医养结合服务中需要大量专业医护人员,但在实际工作开展中,专业医护人员缺口较大,人员专项经费不足,供给与需求间存在差距;三是收费方面,老年群体收入水平与医养结合机构收费之间存在差距。这些问题均需要财政保障。因此,家庭医生服务衔接医养结合服务中的医保政策和专项资金支持应尽快建立与落实,并出台相应政策制定家庭医生为家庭病床、养老机构、医养结合机构等提供的出诊、巡诊等开展的项目价格并将其纳入医保报销范围。

4.5 加大制度创新,汲取新生力量

家庭医生签约服务已向全国推行多年,取得的工作成果值得肯定,在老年人健康档案信息、基层医疗服务、转诊流程和医保报销等方面日趋完善[50-53]。作为医养结合中的医疗部分,家庭医生承担着社区老年居民门诊就医的职责,但在养老院、颐养中心等机构养老和居家养老方面,家庭医生签约服务还没有涉及。如向养老院中的医务室提供派遣医生或者巡诊医生,承接养老医院内设医疗机构的人员管理、培训等,形成长期合作关系;向“家庭病床”的老年人提供定期上门诊疗等,将极大缓解医养结合中医疗机构或者居家养老中医疗资源紧缺的现状。目前,南京市以《南京市养老服务条例》为抓手,推进医养康养深入融合,将符合条件的居家和社区养老服务机构纳入失能人员照护保险定点照护服务机构,并鼓励社区卫生服务中心等医疗机构为居家失能老年人和老年慢性病患者提供家庭病床、巡诊等上门医疗服务。这些探索性做法都为老年慢性病患者长期疾病管理提供了借鉴。家庭医生签约服务已向全国推行多年,取得的工作成果值得肯定,在老年人健康档案信息、基层医疗服务、转诊流程和医保报销等方面日趋完善。如果家庭医生签约服务可以为医养结合提供部分医疗支撑,包括医务人员、医疗设备、及老年人健康档案信息等大数据共享等,将极大缓解医养结合中医疗机构或者居家养老中医疗资源紧缺的现状。

在此基础上,家庭医生签约服务可以考虑充分结合“时间银行”等新兴养老模式,来缓冲家庭医生团队为医养结合提供医疗服务后骤增的医疗压力。加大制度创新、政策供给,健全完善老龄相关医疗工作体系,强化基层力量配备,加快健全社会保障体系、养老服务体系、健康支撑体系。据南京市相关统计,在80周岁之前,各年龄段活跃志愿者占本年龄段志愿者比例基本呈上涨趋势,比如,20～29周岁为12.08%,40～49周岁为16.36%,60～69周岁为26.52%,提示下一步可联合相关部门丰富志愿者激励手段,缩短回报时限,提高志愿服务活跃度。建议从3个方面做突破:一是完善激励机制。形成“时间银行”志愿者激励体系,在公园游览、公共图书馆、公共交通及亲子教育实践学分等方面,推出一批面向养老服务“时间银行”志愿者的激励举措。同时,将“时间银行”服务相关数据推送至统一公共信用信息归集服务平台,作为个人信用报告中的良好信息记录在案。二是加强培训赋能。本课题调研中发现部分服务人员专业性不足,建议积极探索推出一批面向养老服务“时间银行”志愿者的培育举措,完善线上+线下、通用+专业、理论+实践等志愿者培训机制,因地因时因人而异开展培训,为志愿者赋能。定期对“时间银行”负责人进行培训,并举办站点现场观摩和座谈交流会等活动,让站点工作人员成为“时间银行”专家,让基层站点成为“时间银行”的服务站、宣传站与加油站。三是加强市场联动。拓展思维、放开眼界,借鉴其他城市做法,吸纳更多社会资源,拓展为老服务内容,丰富志愿者激励措施,逐步增强养老服务“时间银行”系统自身造血功能,打造良好的志愿服务生态圈。比如,建立与医疗机构的合作,以赠送体检名额等形式,支持养老服务“时间银行”,培育“时间银行”尽快“成长”为老年慢性病患者疾病管理的重要支持,有利于家庭医生签约服务和医养结合服务共同发展、相互促进,提高供给侧服务能力和水平,优化老年慢性病管理路径,让老年慢性病患者的疾病防治和健康管理进一步系统化、规范化。