《广瘟疫论》关于“时疫汗法”的运用要点*

谭 雯，蔡明阳，孙艺凡，陈香云，杨 桢，刘珍洪

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

明代医家吴又可撰著的《温疫论》是一本针对瘟疫的专论，却并未引起医家们足够的重视，甚至在疫病诊疗中仍遵循“法不离伤寒，方必宗仲景”的原则。针对这种情况，戴天章（以下简称“戴氏”）以《温疫论》为蓝本，创作出了《广瘟疫论》，从气、色、脉、舌、神5个方面对比阐述伤寒与瘟疫之异，详辨瘟疫五类兼证、十类夹证，对瘟疫见表证、里证都进行详细比较。其同时提出汗、下、清、和、补的治疫五法[1-6]。吴又可奠定了温病学的理论基础，戴氏则辨明瘟疫和伤寒，让后世医家避免再犯“以解热之剂治风寒，以散寒之剂治瘟疫”之误。

《广瘟疫论》提出了“风寒汗不厌早，时疫汗不厌迟”的理论，并指出“汗法为治时疫之一大法也”[1]。其理论详细辨析了“伤寒汗法”与“时疫汗法”的差异，从病因病机、立法、选药、组方等方面都进行了区别。笔者立足于《广瘟疫论》，通过对比研究区分伤寒汗法与时疫汗法，探寻该理论及汗法本身在现代中医药防治疫病过程中的重要意义。

1 《 广瘟疫论》对时疫汗法的见解

汗法是指通过运用辛味发散的药物实现开腠理、调营卫、宣肺气等作用，使气血畅行，营卫调和，表邪随汗出而解的一类治法[7]。《黄帝内经》与《伤寒论》中对于汗法解表祛邪均有论述。《素问·阴阳应象大论篇》云：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。”[8]《素问·生气通天论篇》云：“体若燔炭,汗出而散。”[8]《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》记载：“脉浮数者，法当汗出而愈。”[9]《景岳全书·论汗》云：“凡治表邪之法，有宜发散者，有宜和解者，有宜调补营卫者。如果邪实而无汗，则发散为宜；有汗而热不除，则和解为宜；元气虚而邪不能退，则专救根本，以待其自解自汗为宜。”[10]汗法需根据病因、病机、病势及人体阴阳盛衰调补应用[11-13]。

《温疫论》提出疫病的病因病机是“戾气”始伏于膜原，阻碍正气，自身阳气格郁于内，邪热蒸盛，且传变多样。吴又可在治疗疫病中虽对下法尤为推崇，但对汗法也同样重视，他在“传变不常”篇中指出：“疫邪为病，有从战汗而解者，有从自汗、盗汗、狂汗而解者。”[14]同时在“热邪散漫”“下后脉浮”“下后脉复沉”篇中使用白虎汤清热泻火，“白虎汤，辛凉发散之剂，清肃肌表气分药”按语指出运用白虎汤与伤寒阳明证治法相同。可以说，吴又可选用的汗法方剂与张景岳所表达的理念是相同的，不强调方剂具体的“发汗”功效作用，只针对疾病病势和人体正邪盛衰之气判断用方，此时毒邪溃散，内外已通，余有热邪，只需清肃汗解，使疫邪从肌表而出[15]。不过，吴又可考量更多的是若在疫病初起之时强用汗法或许会对人体正气造成损伤而致病重。

故在此基础上，戴氏首先对伤寒与时疫表证进行了区分。伤寒由表而入，渐次郁闭而成里证；时疫本从中道出，见表必兼夹里证。疫邪属热，蒸然气盛，与伤寒外邪内郁化热的传变不同，所以提出在治疗上非用伤寒之麻黄、桂枝发其汗，而宜用达原饮、三消饮类方和解表里[5,7,15]。两者虽证有相异，然治法同源。《广瘟疫论》云：“郁闭在表，辛凉、辛寒以通之；郁闭在里，苦寒攻利以通之。阳亢者，饮水以济其阴；阴竭者，滋润以回其燥。气滞者开导，血凝者消瘀。”[1]其列举了“时疫汗法”的具体方法，并总结摘录了其适应证，“详列于下：发热、恶寒、无汗、头项痛、背痛、腰痛、肩臂痛、膝胫痛、周身肢节痛”[1]。戴氏始终认为时疫汗法的重点不在于“汗”，而在于“通”，使用宣发解表类药物使病患汗出并不是治病目的，而是祛邪手段，除此之外还有战汗、狂汗、自汗等情况出现，这说明是通过用药调节肌表腠理开合，宣畅肺气，血脉通利，达到疫病邪热随汗而出的目的。

2 时疫汗法的应用时机

《广瘟疫论》云：“风寒汗不厌早，时疫汗不厌迟。”[1]时疫汗法与伤寒汗法的应用时机与其发病机制有关。“辨时行疫疠与风寒异受”篇对此有详细阐述，伤寒“从表入里，自皮毛而肌肉，而筋脉，而胸膈，而肠胃，一层渐深一层，不能越此而入彼”[1]。这与《灵枢·百病始生》中论述外感病传变由表入里，由浅入深的规律相一致，伤寒致病以《伤寒论》六经辨证分类学说为纲，首由太阳经表入，渐重入里传其他经。病因则以六淫之中的风、寒为主[16]，对此则应当早用麻黄、桂枝发汗，祛风散寒，开腠理，固卫阳，驱邪外出，故而“汗不厌早”。

而疫病虽从口鼻而入却“始发于膜原”，而后“九传”，疫邪传表、传里、半表半里之间皆可伏留，且疫邪多为湿热，若过早大发其汗，不仅徒损人体正气，还会遏阻疫邪，难以清除伏留之邪，更甚者虽投大剂发汗药但无汗而出，终成疫邪难解之证。当然，也有自汗、战汗、狂汗而解，究其原因，是伏邪尽袪，表里自和而汗出。

“汗不厌早”与“汗不厌迟”并不是单纯说明运用汗法的时机早晚，而是指在治疗风寒或时疫过程中，运用汗法与其病邪属性及表里传变有关，即便时疫入经表里传变多日，遣方用药之中仍要考虑到以汗法祛除伏留邪热，也符合“时疫贵解其邪热，而邪热必有着落。方着落在肌表时，非汗则邪无出路”[1]的说法。

3 时疫汗法的选药特点

伤寒汗法多以辛温解表法为主，用方多宗《伤寒论》，例如桂枝汤解肌、麻黄汤解表、大青龙汤峻汗作为发汗强弱的分类[17]。《广瘟疫论》中也同样有分类及代表方剂，以表1列出。

表1 《 广瘟疫论》时疫汗法分类、代表方剂及含义

可以看出戴氏的时疫汗法虽以辛凉发汗、辛寒发汗、发表通里命名，然其选方在一定程度上并未脱离伤寒学说，这种命名与选方之间存在一定的联系，以下将通过比较分析方剂进一步说明。

以辛凉发汗的两个代表方剂为例，人参败毒散与荆防败毒散在现代方剂学分类中已被分别归类为扶正解表方和辛温解表方[18-19]，唯有戴氏以辛凉发汗论，通过表2列举人参败毒散与荆防败毒散在药物组成、现代方剂学归类，以及在《广瘟疫论》中的运用，来分析戴氏所说“辛凉发汗”的含义。

表2 人参败毒散与荆防败毒散比较

根据表2可以看出两方中药物羌活、独活、川芎味辛性温，但其他配伍药物为辛平、辛凉、甘苦、甘淡之品，一方面制约温燥之性，一方面大大增强辛散解表的作用，针对气虚证加人参；若无脾虚、气虚之证，以荆芥、防风替换，辛散疏风。戴氏的“辛凉发汗”大抵是以辛药解表，凉药泄热的意味[20-21]。

而大青龙汤、九味羌活汤、大羌活汤三者在现代方剂学里同属辛温解表方，主治为外感风寒兼有里热证，只是里热程度和症状有所不同。以下利用表3将3首方各个方面进行更为直观的对比，尤其是在《广瘟疫论》中各证运用可见异同。

表3 大青龙汤、九味羌活汤、大羌活汤比较

根据表3可见大青龙汤与其他两方不同在于运用的时节多在隆冬寒甚，其药物组成中麻黄、桂枝发汗解表的力量较强[21]，若在诊疗疫病时误用则如抱薪救火，成误治之证；而大羌活汤应用方面不如九味羌活汤广泛，多在疫病伴有骨肉关节酸痛表证时才用，方中配伍辛温药的目的是制约黄芩、黄连苦寒之弊，同时不碍其发挥清里热、除外湿的功效；而九味羌活汤的应用时机最为广泛，在疫病兼寒证、表证、表里证同见时均可择机使用。戴氏论以“辛寒发汗”显然与3首方本身方剂分类联系不大，其含义可能是以温药治寒证，苦寒药清里热，大剂辛散药使疫病邪热、表证风寒随汗出而解，并非只是单纯说方剂本身的寒热属性。

在戴氏的“汗法”里还有一类方是以“发表兼通里”而论的，代表方以吴氏三消饮、六神通解散、防风通圣散为例。同样通过表4来分析戴氏将此类方剂也算作“时疫汗法”之中的含义。

表4 吴氏三消饮、六神通解散、防风通圣散比较

表4中可以看出，三方都是在时疫兼表里有邪的情况下应用的，六神通解散相较于其他两方来说更适用于时疫里热兼外感寒邪较重的情况下使用，从组方来看其中的麻黄、细辛解表发汗力量较强；而吴氏三消饮是达原饮加味葛根、羌活、柴胡、大黄组合成方，针对时疫病患出现太阳、少阳、阳明三经证症状情况应用，外有寒郁，内有热壅；防风通圣散是金代刘河间创立，属于表里双解的方剂[22-23]，更适用于治疗时疫且有热邪内结兼表证者，正如王泰林在《退思集类方歌注》中谓之：“汗不伤表，下不伤里，名曰通圣，极言其用之效耳。”[24]戴氏将此3首方选用在“汗法”中又冠以“发表兼通里”之名，一则是因为书中列举适用证仍有表证，二则是指溃散疫邪，表里之气共通，需用通里之药，此类方剂正是“疫邪汗法不专在乎升表，而在乎通其郁闭，和其阴阳”的具体体现[17,25-26]。

4 温病中的汗法与温病忌汗

尽管戴氏在《广瘟疫论》中举方不避汗法，然而实际上许多医家在治疗时疫温病中应用汗法及辛散药物方面多有争论。后世医家吴鞠通在《温病条辨》中直言：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”[27]其又言：“汗之则神昏耳卑，甚则目旗不欲言；下之则洞泄；润之则病深不解。”[27]这种说法被许多温病学派医家奉为圭臬。

然而，王兴华以吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中运用桂枝汤治“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者”为例，说明温病初起运用汗法是可行的，并且认为应当依据疫病初起时有无恶寒之症来应用[28-29]。《温病条辨·湿温病篇》中也有“湿为阴邪，非温不化”，“湿温论中，不唯不忌辛温，且用辛热也”的论调，说明在治疗湿温时组方中可依据病势适当配伍辛散药物化湿宣邪，正如三仁汤中的厚朴、半夏，体现了无辛难以宣散，无温难以化湿[30-32]。也有学者提出温病初起以辛温解表药配伍清热解毒药治疗[33]。《广瘟疫论》中分类在“发表散里”的代表方剂防风通圣散，同样是以苦寒、甘寒药物配辛温药使用[21]。

由此可见，在治疗时疫温病过程中并非一味否定禁用汗法[34]，而是反对错误地运用解表法强发、大发其汗。结合《广瘟疫论》中提到“必察其表里无一毫阻滞，乃汗法之万全”，这都说明治疗时疫温病，汗法应回归“辛以解表”“辛散解表”的本源[35]。

5 辛散祛邪适用于时疫

《素问·脏气法时论篇》云：“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软。”[8]《素问·至真要大论篇》曰：“辛能散能行。”[8]说明辛味中药的作用是发散行气，解表祛邪。现代中医学认为表证的主要病理基础是炎症，而研究表明，辛味中药中的挥发油成分是治疗炎症的主要物质基础之一，同时辛味中药还是热敏通道的激动剂[36]。热敏通道是一类非特异的阳离子通道，温度、机械刺激、某些外源性和内源性化学物质均可激活，当大量炎症因子在区域内聚集时易致热敏通道敏化，从而产生以冷、热、痛等为核心的病理症候，这与现代总结的表证症状是一致的，说明辛味中药可以激动或抑制热敏通道来达到调节体温、镇痛等作用。研究证明，吴茱萸、干姜是瞬时受体电位香草酸亚型1（TRPV1）的激动剂，能够逆转瞬时受体电位通道蛋白1（TRPA1）的活化，达到散寒止痛的作用[37]。

自温病学派提出辛凉解表法，并强调温病忌汗，在治疗时疫病中便对麻黄、桂枝这类辛温药物避而远之，以致于部分医家治热病只以辛凉药，治寒病只以辛温药。然而温病学派的辛凉解表法最成功的运用在于外感病中以咽喉部疼痛症状为主的一类病患，使用银翘散、桑菊饮这类方剂是因为薄荷中挥发性成分对于寒通道瞬时受体电位M8（TRPM8）的激动产生止痛作用，而TRPV1通道的激动剂则会加重咽痛[38-39]。这或许也是产生辛温辛凉解表分歧的开端，后世在考量伤寒与温病学派用方遣药特点时过于强调辛味药物的四气属性，反而束缚了对辛味药物的认识和运用[35,37,40]。

纵观《广瘟疫论》中用以治疗时疫的各类方剂组成，戴氏汗法“辛凉发汗”“辛寒发汗”“发表通里”三类选方不忌药物寒温之性，均配伍辛味中药，仅针对时疫症状用方，即是“辛以解表”的体现[35]，正如《素问·六元正记大论篇》所言：“发表不远热，攻里不远寒。”[8]

6 时疫汗法的特点及对现代治疫的意义

戴氏在《广瘟疫论》中提出的“时疫汗法”的特点有以下4个方面：其一，以发汗为手段，使疫邪随汗而出，重点在“通”不在“汗”；其二，汗法选方须注意时疫兼证；其三，不忌麻、桂这类药物使用，通过配伍防其温燥之弊，扬辛味解表之功；其四，坚持时疫汗不厌迟，应仔细辨别使用时机。

在现代防治疫病进程中，戴氏的时疫汗法在指导诊疗及用药方面也能有所指导。参看《新型冠状病毒肺炎防控方案》（第六版、第七版、第八版、第九版）[41-44]已经将本病归为“寒（湿）疫”的范畴，虽有寒湿之因，但疫邪本质仍有热毒，根据患者表现出来的症状，临床筛选使用的清肺排毒汤也是依据分型加减药味服用，其组方基础是麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤和五苓散化裁[45-46]。方中以麻黄、桂枝、细辛、半夏、枳实等辛散药，配伍杏仁、射干等苦降药，宣降利气，通调腠理；其余药物则以调畅气机、温阳利水、透凉泄热、和解表里为主[47-48]。在本病治疗中，确诊患者初期多有发热、乏力、咳嗽、咽痛等症状，无明显恶寒，但在中期乃至后期病程发展中，多见有湿邪困阻，如头困身重、呕恶纳呆、便溏不爽等症状，轻型或兼见寒象表证，用方应以辛散祛邪为主，配伍宣肺理气、行水祛湿等药物。见其证，立其法，组其方，清肺排毒汤的组方使疫邪从汗、从和、从透、从下而出，不拘泥于一种通路，这种诊治与戴氏的时疫汗法“通其郁闭，和其阴阳”是相同的。

现如今，我们应从中华民族长期抗疫历史中汲取经验，在临床上辨证论治，因人制宜，灵活治之才能发挥中医药更大的优势[49]。