系统化培训方案对提升新生儿科低年资护士评估能力的效果分析

陈 思，李雯漪*，万兴丽，胡艳玲，吴耀华，程 红

（1.四川大学华西第二医院新生儿护理单元/ 四川大学华西护理学院，四川 成都 610041；2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041）

我科在2018 年和2019 年新入职了一批低年资护士，以应届毕业和规培毕业为主。在新生儿科，低年资护士需要尽快具备单独管理患者的能力，但他们缺乏保障临床工作最基本的新生儿相关理论知识、临床护理操作能力，即缺乏NICU（新生儿重症监护病房）护士的岗位核心胜任力[1]。此外，新生儿患病时症状不典型，病情发展迅速，容易变化，且新生儿不会说话，无法自行表达症状，当出现病情变化时，常常会通过一些非语言的异常方式表现出来，比如意识状态、体温、呼吸、心率、皮肤颜色和状态、腹部情况及肢体活动等[2]。因此，新生儿科护士具备病情评估能力是工作的基本要求，提升低年资护士的评估能力非常重要。我院护理部为使新生儿科护士能高效评估患儿的临床症状，参考美国国家急救医师学会的创伤评估模式，制订了病情评估框架[3]，病情评估框架包括“ABCDOPQRST”，其中A 代表“Airway”，指观察气道，看气道是否通畅，体位是否合适；B 代表“Breathing”，指观察呼吸，看有无胸廓起伏，自主呼吸情况以及呼吸音情况；C 代表“Circulation”，指观察循环，监测心率和血压，以及毛细血管充盈时间；D 代表“Disability”，指观察意识状态情况；O 代表“Onset”，指症状出现的部位和时间；P 代表“Palliates”，指症状有无缓解或加剧；Q 代表“Quality”，指症状发生的性质；R 代表 “Radiates”，指症状出现的伴随症状；S 代表“Severity”，指症状的严重程度；T 代表“Time”，指症状的持续时间。运用病情评估框架，制订出一套症状评估模式，主要用于培训新生儿科低年资护士临床症状评估能力。为能够更好地提高我科低年资护士的评估能力，我科制订了一套系统化培训方案，培训内容主要包括症状评估、体格检查、实验室检查解读，收到了良好的效果，现报告如下。

1 培训对象、内容与方法

1.1 培训对象

我科2018 年、2019 年入职的低年资护士。

1.2 培训内容

1.2.1 症状评估 新生儿由于不会说话，没法像成人和年长儿一样表述自己的感受，其所有的病情变化全依赖护士的观察。最直观的表现就是患儿的症状，因此，对症状的识别与评估是新生儿科护士必备的一项重要能力。为培养我科低年资护士症状识别与评估能力，开设症状评估课程，课程内容依据《实用新生儿学》（第五版）里新生儿常见的15 个异常症状，并结合我科新生儿临床护理症状出现的频率做了增减，通过商议最终选择了18 个症状，包括发绀、呼吸暂停、呼吸困难、喂养不耐受、便血、腹胀、呕吐、贫血、发热、低体温、哭闹、反应低下、休克、心律失常、抽搐、紫癜、黄染、颅内出血。

1.2.2 体格检查 除症状这个最直观的表现之外，新生儿的病情变化也体现在体征的改变上，身体异常征象或依赖体格检查发现，或依赖实验室检查发现。体格检查是指医生运用自己的感官，借助简便的检查工具，如体温计、血压计、听诊器等，运用视、触、叩、听等检查方法，初步了解和评估人体状况的检查方法，这是最基本的检查方法。然而低年资护士理论知识、临床护理经验、体格检查能力都不足，为使其能正确、细致地发现患儿异常体征，我科制订了相关体格检查培训，主要包括全面体格检查和系统查体，其中系统查体又分为神经系统查体、呼吸系统查体、循环系统查体、消化系统查体。

1.2.3 实验室检查结果解读 症状评估还依赖病史的采集，患儿入院后，医生会根据具体情况做一些相应的实验室检查，护士应关注实验室检查结果，及时识别异常结果。结合查体和实验室检查结果，可以辅助护士判断患儿发生了何种病情变化。低年资护士对于实验室检查结果所表现出来的问题缺乏正确认识，不知道其表达的意义，因此我科选择了一些新生儿科常见实验室检查项目进行培训，主要有X 片、血常规、大便常规、小便常规、脑脊液、甲状腺功能、凝血功能、肝肾功能。

1.3 培训方法

1.3.1 集中培训 为使低年资护士快速成长起来，我科在培训时采取集中培训的方法，培训形式为三阶梯式培训，由汇报者、指导教师和督导教师一起完成培训内容。每个低年资护士均会作为汇报者，指导教师是有丰富临床经验的高年资护士，督导教师是护士长或专职教育工作者。汇报者需要先制作一个紧扣培训内容的PPT，指导教师对PPT 内容进行审阅并提出修改建议，汇报者修改后后再由督导教师审核，目的是使低年资护士充分掌握培训内容。线下培训和线上培训同时进行。线下培训要求除夜班以外的低年资护士全员参加；线上培训是在线下培训的同时，对培训进行直播并录制教学视频，一是为了方便夜班护士学习，二是护士可以看回放学习。培训要求所有低年资护士都参加，培训中运用“KWL 表格”[4]。该表格旨在训练审视自己的思维过程，从而达成新认知，内化成新的学习经验。其中，K代表“What I know”，即针对这次学习，“我”既往具体知道的是什么，知道的具体程度怎么样；W 代表“Want to know”，基于已知晓的，“我”还想具体知道什么，包括现象为什么发生、有什么规律等；L 代表“What I learned”，指基于既往已知晓的结合新近学习的，“我”得到了什么、现在建立的观念是什么。所有低年资护士在培训前填写“K”“W”，培训结束后填写“L”，目的是促进低年资护士在培训前对培训内容进行知识回顾与思考，并提出自己的疑问，方便培训时更有针对性，培训后低年资护士对课堂学到的知识进行总结，增强培训效果，从而完成评判性思考过程，建立新的认识。集中培训时，由汇报者先利用PPT 完成该堂课基础知识的讲授，接着指导教师结合临床经验对其讲授内容进行深入讲解，督导教师负责把控整体的课堂质量，并进行答疑解惑，以及对“KWL 表格”中的“W”进行问题解答，最后进行教学反馈。

1.3.2 症状评估床旁小讲课 症状评估培训结束后，每位低年资护士对症状评估内容掌握程度不尽相同，为加深其对症状评估的理解，在完成每次症状评估集中培训后，指导教师和督导教师会至少组织一次针对该次培训内容的床旁小讲课。低年资护士为能顺利完成讲课，会积极将所学知识进行消化、整合，然后正确表达出来。在讲课前，低年资护士需提前在指导教师或者督导教师处试讲，指导教师或者督导教师给出授课建议，从而提升其授课效果。床旁小讲课的听课人员为低年资护士、进修或专科护士。

1.3.3 制作症状原因分析思维导图 为方便进行症状评估，将18 个症状的相关知识制作成思维导图。思维导图主要包括各个症状的定义、病因、分类和临床表现，对症状进行详细归纳总结，使用起来方便明了。对18 个症状进行分工，要求低年资护士每2~3 人完成一份症状原因分析思维导图。具体采用三阶梯式合作法，即首先低年资护士一起搜集相关资料，然后一起绘制。绘制完成后交给指导教师提出修改意见，之后再交给督导教师审核，最后将所有症状的思维导图进行分享，供全科护士学习使用。以低体温为例，症状原因分析思维导图见图1。

图1 低体温症状原因分析思维导图Figure 1 Mind map for analyzing the causes of hypothermia symptoms

1.3.4 体格检查演示与考核 体格检查培训课堂上只进行查体方法的理论学习，低年资护士对于体格检查方法有不同的理解，理论和实际操作结果也不尽相同。要想其真正掌握查体方法，并能够在患儿身上正确进行体格检查，发现患儿身体异常情况，从而为病情评估和护理提供方向，我科要求体格检查集中培训结束后，对所有低年资护士进行体格检查演示与考核。即先在模拟新生儿身上学习查体步骤和手法，学会之后再在新生儿身上进行演示，同时拍摄查体视频，以作业的形式上交科室，最后在指定高年资护理教师处完成体格检查考核。

1.3.5 举行年终比赛 培训结束后，为加深低年资护士对培训内容的记忆，我科每年末举行年终比赛。比赛形式为小组制答题，题目分为必答和抢答题，同时有记分员计分，最后评出比赛成绩优异的小组。通过年终比赛，促进低年资护士对培训内容进行复习巩固，从而加深理解和记忆。

1.4 评价指标

1.4.1 症状评估理论考核成绩 培训前，以电子试卷的形式对参与培训的低年资护士进行课前测试，每个人只有一次答题机会；培训结束后2 天，再将此试卷发出进行课后测试，每个人也只有一次答题机会。每套试卷统一10 道题，每题10 分，合计100 分。

1.4.2 病情评估能力 培训结束后，对参与培训的低年资护士进行病情评估能力自评问卷调查。问卷共8 个条目，每个条目满分10 分，得分越高代表自评的相应能力越强。

1.5 统计学方法

使用SPSS 22.0 对数据进行统计分析。计量资料采用（±s）表示，使用配对样本t 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 参与培训低年资护士的基本特征

共45 名低年资护士完成本次新生儿科综合培训，其中本科学历29 人（64.44%），大专学历16 人（35.56%）。

2.2 培训前后低年资护士症状评估理论考核成绩比较

培训后，低年资护士的症状评估理论考核成绩显著高于培训前，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 培训前后低年资护士症状评估理论考核成绩比较（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical assessment scores for symptom assessment of junior nurses before and after training（±s，score）

表1 培训前后低年资护士症状评估理论考核成绩比较（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical assessment scores for symptom assessment of junior nurses before and after training（±s，score）

时间得分t P培训前培训后73.54±5.56 91.24±2.52 14.699 0.000

2.3 培训前后低年资护士病情评估能力比较

培训后，低年资护士自评快速识别危及生命的情况、通过查体发现患儿异常体征、通过体征和病史分析病因、高效给予针对性干预措施、评估干预的效果、症状相关的专科疾病知识掌握程度、自主评估意识、总体病情评估能力得分均显著高于培训前，差异具有统计学意义（P<0.001），见表2。

表2 培训前后低年资护士病情评估能力比较（±s，分）Table 2 Comparison of disease evaluation ability of junior nurses before and after training（±s，score）

表2 培训前后低年资护士病情评估能力比较（±s，分）Table 2 Comparison of disease evaluation ability of junior nurses before and after training（±s，score）

项目培训前培训后t P快速识别危及生命的情况通过查体发现患儿异常体征通过体征和病史分析病因高效给予针对性干预措施评估干预的效果症状相关的专科疾病知识掌握程度自主评估意识总体病情评估能力5.62±1.30 5.11±1.32 4.56±1.57 4.93±1.27 5.13±1.24 4.62±1.35 4.91±1.28 4.89±1.25 8.71±0.69 8.47±0.81 8.31±0.90 8.49±0.87 8.60±0.81 8.22±0.85 8.84±0.85 8.47±0.81-18.766-17.807-15.911-16.951-15.185-18.775-18.573-18.897 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

3.1 系统化培训方案能加深低年资护士对症状评估理论知识的理解与记忆

低年资护士以应届毕业生和规培毕业生为主，他们轮转学习的科室大多是成人科室，因此他们对新生儿科的相关理论知识了解较少。新生儿科的专业性很强，合格的新生儿科护士必须具备扎实的理论基础和操作技能，因此对其进行了一系列理论培训，包括症状评估、体格检查、实验室检查结果解读。并在培训前后对其进行理论知识考核，结果显示，培训后，低年资护士的症状评估理论考核成绩显著提高（P<0.05）。所有内容都采用三阶梯式培训，即先由低年资护士完成基础知识讲授，然后指导教师查漏补缺，进行深入讲解，最后督导教师为低年资护士答疑解惑并给予教学反馈。传统授课模式，授课人员缺乏主动性和参与积极性。三阶梯式培训相对灵活，不仅能使低年资护士主动参与培训，还能让不同层级的护士都参与进来，他们的知识、技能不尽相同，可以互相学习，取长补短。通过培训，低年资护士既学到了基础理论知识，又在高年资教师那里学到了经验，对知识的理解更深，因此培训后理论成绩显著提高。

3.2 系统化培训方案能提高低年资护士的病情评估能力

为使低年资护士尽快拥有岗位核心胜任力，我科制订了一套系统化培训方案，主要包括集中培训、症状评估床旁小讲课、制作症状原因分析思维导图、体格检查演示与考核、举行年终比赛。这一系列系统培训都以低年资护士为中心，充分发挥其主观能动性。低年资护士新生儿科专业知识掌握相对欠缺，集中培训加强了低年资护士对病情评估理论和方法的学习；床旁小讲课为低年资护士提供了整合复习已学到的症状评估知识的机会，促使其将所学知识转化为自身能力[5]；体格检查演示与考核可以增强低年资护士的查体专业性和准确性；制作症状原因分析思维导图加深了低年资护士对所学内容的理解和掌握；年终比赛带动低年资护士对已学知识进行复习、消化、强化记忆。通过培训，低年资护士快速识别危及新生儿生命情况的能力得到提高。本研究显示，培训后，低年资护士病情评估能力显著优于培训前（P<0.001）。

3.3 系统化培训方案能提高低年资护士的病因分析能力

没有参与症状评估培训之前，低年资护士病因分析能力不足。因为当低年资护士分管的患儿出现症状时，他们收集的疾病相关信息不完善，特别是体征和病史收集不完善，也没有一个很好的评估工具来辅助他们，因此他们很难正确分析病因。症状评估培训后，低年资护士通过病情评估框架中的“OPQRST”，能够完整收集疾病相关信息，病因分析能力显著提高。

3.4 系统化培训方案能促进低年资护士高效给予针对性干预措施

表2 结果显示，培训后，低年资护士“高效给予针对性干预措施”得分显著高于培训前（P<0.001），说明我科的系统化培训方案培训效果显著，能促进低年资护士高效给予患儿针对性干预措施。培训前，低年资护士“高效给予针对性干预措施”得分较低，因为他们没有及时发现异常体征，也没有及时分析症状产生的原因，对症状应该采取的措施依赖医嘱。经过系统化培训后，低年资护士能够利用自己所学知识进行分析，能够高效给予针对性干预措施，因此得分显著提高。

3.5 系统化培训方案能提高低年资护士评估干预效果的能力

表2 结果显示，培训后，低年资护士“评估干预的效果”得分显著高于培训前（P<0.001），说明我科的系统化培训方案能提高低年资护士评估干预效果的能力。培训前，低年资护士“评估干预的效果”得分较低，因为低年资护士工作经验不足，对疾病干预后的效果评估不及时或不完整。经过系统化培训后，低年资护士能够及时、完整地评估干预效果，因此得分显著提高。

3.6 系统化培训方案能提高低年资护士的专科疾病知识掌握程度

表2 结果显示，培训后，低年资护士“症状相关的专科疾病知识掌握程度”得分显著高于培训前（P<0.001），说明我科的系统化培训方案能提高低年资护士的专科疾病知识水平。培训前，低年资护士“症状相关的专科疾病知识掌握程度”得分较低，因为低年资护士对专科疾病知识的获取主要靠自学，而新生儿科知识涉及面广，且枯燥乏味，低年资护士学习积极性不高，学习效果不理想。系统化培训营造了良好的学习氛围，促进低年资护士积极主动学习，因此得分显著提高。

3.7 系统化培训方案能增强低年资护士的自主评估意识

表2 结果显示，培训后，低年资护士“自主评估意识”得分显著高于培训前（P<0.001），说明我科的系统化培训方案能增强低年资护士的自主评估意识。培训前，低年资护士的自主评估意识得分较低，因为其专科疾病知识掌握不足，也没有掌握症状评估方法，对症状缺乏自主评估。经过系统化培训后，低年资护士掌握了症状相关的专科疾病知识，能熟练运用症状评估方法，在有症状出现时，能很自然地对症状进行评估，因此自主评估意识得分显著提高。

4 结语

虽然系统化培训需要低年资护士付出大量的时间和精力，但是其受益匪浅，他们的成长和进步是很明显的。“知信行”行为模式中提到，知识是行为改变的前提条件，也是行为转变的必要条件。通过系统化培训提高了低年资护士相关理论知识和专业知识水平，促进了低年资护士病情评估思维的建立，使其充分掌握了评估知识和技能，增强了病情评估的专业性和准确性。当遇到患儿有异常或者有病情变化时，低年资护士能通过自己的专业知识及时发现患儿的求救信号，并做出正确判断，及时通知医生，从而保证了患儿的安全。低年资护士在临床工作中通过一次又一次的病情评估，使自己所学知识运用更加熟练，工作更加得心应手。通过不断应用学习，临床经验也不断积累，提高了其临床护理工作的安全性和有效性，使其逐渐成为优秀的、专业的新生儿科护理人员。