造影剂相关急性肾损伤患者短期不良预后的危险因素分析

文彦琳, 何懿, 邓赟贞, 庄凯婷, 陈俊香

中南大学湘雅二医院肾内科,湖南长沙 410000

造影剂相关急性肾损伤(contrast media induced-acute kidney injury,CI-AKI)是指使用造影剂后,血清肌酐值在48 h内升高≥26.5 μmol/L,或7天内升高≥50%[1]。CI-AKI是冠状动脉造影(coronary arteriography,CA)和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)后严重的并发症[2]。PCI术后CI-AKI发生率为3.3%～14.5%[3]。大多数CI-AKI患者的肾功能障碍是短暂可逆的,然而,CI-AKI患者仍有发生慢性肾功能不全需要透析、重大心脑血管不良事件和死亡的风险[4-5]。本研究重点关注CI-AKI患者的短期不良预后(住院死亡和持续性肾功能不全),观察3个月内CI-AKI患者的短期不良事件发生率,并分析CI-AKI患者住院死亡和持续性肾功能不全发生的危险因素,以期为防治CI-AKI患者住院死亡或出现持续性肾功能不全提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2019年11月在本院接受CA或PCI术后出现CI-AKI的患者共64例。其中住院期间5例死亡者为住院死亡组,余59例为生存组。根据CA/PCI术后3个月时肌酐清除率与基线相比是否降低≥25%[6],生存组患者分为35例持续性肾功能不全组(≥25%)和24例短暂性肾功能不全组。本研究符合《赫尔辛基宣言》,并通过本院伦理委员会审议。纳入标准:CA或PCI术后血清肌酐值在48 h内升高≥26.5 μmol/L,或7天内升高≥50%[1]。排除标准:①合并需透析的终末期肾脏疾病;②CA/PCI术前7天内接触造影剂;③信息不完整。

1.2 患者资料及合并症收集

收集患者的资料:年龄、性别、血压、合并症、是否出现心源性休克、心脏骤停。合并症包括糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、陈旧性心肌梗死、脑血管疾病。

1.3 术前血液指标检测

检测患者术前血清肌酐、蛋白尿、肌酸激酶同工酶、N末端B型脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)。

1.4 术中造影剂的使用

记录术中造影剂使用的种类、剂量、手术时间。造影剂类型分为低渗透性造影剂(low osmolar contrast material,LOCM)和等渗透性造影剂(iso-osmolar contrast medium,IOCM)。LOCM中包含碘海醇、碘帕醇、碘普胺和碘氟醇,而IOCM中只包含碘克沙醇。

1.5 Mehran风险评分

收集患者造影前1天、手术当天即刻和术后第1、2、3、5、10和30天以及第3个月时测定的血清肌酐值,计算Mehran风险评分[7],评估PCI患者造影剂肾病发生的风险。肌酐清除率通过Cockroft-Gault公式[8]计算;肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)通过肾脏疾病饮食调整和慢性肾脏疾病流行病学协作公式[9]计算。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0软件。计量资料采用独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验进行分析;计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验进行分析,并通过单因素和多因素Logistic回归分析确定住院死亡和持续性肾功能不全的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 住院死亡和存活CI-AKI患者的一般资料

64例CI-AKI患者中有5例(7.8%)住院死亡。两组收缩压、心源性休克、心脏骤停和肌酸激酶同工酶差异具有统计学意义(P<0.05;表1)。

表1 住院死亡和存活CI-AKI患者的一般资料

2.2 持续性和短暂性肾功能不全的CI-AKI患者的一般资料

59例CI-AKI存活患者中有35例出现持续性肾功能不全,发生率为59.3%。两组合并糖尿病、术前血清肌酐、NT-proBNP、Mehran风险评分、造影剂剂量、手术时间、造影剂种类比较,差异具有统计学意义(P<0.05;表2)。

表2 持续性和短暂性肾功能不全的CI-AKI患者的一般资料

2.3 CI-AKI患者住院死亡的危险因素

单因素Logistic回归分析发现,心脏骤停、心源性休克、收缩压、肌酸激酶同工酶和既往有慢性阻塞性肺疾病可能是住院期间死亡的危险因素(表3)。在调整潜在的混杂危险因素后,多因素Logistic回归分析显示,心源性休克可能是住院死亡的独立危险因素(OR=40.5,95%CI4.147～395.494,P=0.001)。

表3 CI-AKI患者住院死亡的单因素Logistic回归分析

2.4 CI-AKI患者持续性肾功能不全的危险因素

单因素Logistic回归分析发现,eGFR、手术时间、造影剂剂量、造影剂种类、Mehran风险评分和合并糖尿病可能是持续性肾功能不全的危险因素(表4)。多因素Logistic回归分析表明,持续性肾功能不全的独立危险因素为eGFR、手术时间和造影剂种类(表5)。

表4 CI-AKI患者持续性肾功能不全的单因素Logistic回归分析

表5 CI-AKI患者持续性肾功能不全的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

CI-AKI是CA/PCI术后常见且重要的并发症。研究表明,CI-AKI与患者肾脏不良事件、重大心脑血管不良事件的高风险相关,患者住院死亡是AKI最严重的短期结局[10]。AKI的严重程度和全身血流动力学紊乱的程度会显著影响住院病死率[11]。本文结果显示,心源性休克是CI-AKI患者院内死亡的独立危险因素。心源性休克是严重的全身血流动力学功能障碍,不仅会导致肾脏血流减少和急性肾损害,而且是重要的预后指标,而在发生心源性休克的患者中,AKI的发生也提示预后不良[12]。肌酸激酶同工酶是心肌缺血的客观指标,可以间接反映心排血量降低和全身灌注不足对病死率的影响。

持续性肾功能不全是指持续一定时期的肾功能不全。与短暂性肾功能不全患者和无CI-AKI的患者相比,持续性肾功能不全患者更容易发生死亡、血液透析和主要心血管事件[13]。Mehran评分标准已广泛应用于接受CA/PCI治疗的冠状动脉疾病患者[14]。根据Mehran风险模型,先前存在的肾功能损害是CI-AKI的重要危险因素之一,并已被证实可能与持续性肾功能不全有关[7]。本文结果显示,eGFR是持续性肾功能不全的独立危险因素。尽管CI-AKI与肾功能进行性恶化之间的关联机制尚未完全了解,但与既往无肾功能损害的患者相比,既往有肾功能损害的患者更容易发生造影剂肾毒性和血流动力学改变。因此,将已存在的肾功能损害确定为持续性肾功能不全的独立危险因素是合理的。

由于高渗透性造影剂的渗透压相对较高[15],已明确证明高渗透性造影剂比LOCM或IOCM具有更大的肾毒性。然而,LOCM和IOCM是否与CI-AKI风险降低有关仍有争议。杨忆微[16]发现低渗非离子型造影剂肾毒性较小;宋福春[17]发现等渗型造影剂对肾功能影响较小;Aspelin等[18]和Jo等[19]研究表明,在高危人群中,IOCM比LOCM更能预防CI-AKI。然而,其他研究表明,即使在慢性肾脏病或糖尿病患者中,除了某些特定类别的LOCM外,IOCM和LOCM的肾毒性没有差异[20]。本文结果显示,持续肾功能不全患者使用IOCM的比例更高,然而,造影剂的暴露时间明显长于短暂性肾功能不全的患者,增加造影剂接触时间会进一步放大对管状上皮细胞的细胞毒性作用。此外,造影剂剂量在持续性肾功能不全患者中也高于短暂肾功能不全组,但其不是独立危险因素。因此,缩短手术时间和谨慎选择IOCM可能有助于改善CI-AKI患者的肾脏预后。由于本研究系单中心、回顾性观察性研究,样本量小,结果可能会受到一些偏差的影响。

综上所述,心源性休克是CI-AKI患者住院死亡的独立危险因素。eGFR、手术时间和造影剂种类是CI-AKI患者发生持续性肾功能不全的独立危险因素,提示缩短手术时间和谨慎选择IOCM可能有助于改善CI-AKI患者的肾脏预后。