玻璃体内硅油填充对孔源性视网膜脱离患者黄斑中心凹下脉络膜厚度(SFCT)及眼轴的影响△

2023-11-10陈兴旺蔡善君

眼科新进展 2023年11期

张然宿罡谢兵陈兴旺芶越汪涵孟佳蔡善君

玻璃体内硅油填充是辅助视网膜复位的主要手段之一。研究显示,玻璃体内长期硅油填充可能会使部分患者的视网膜及脉络膜厚度变薄,但其机制尚未完全阐明[1-3]。这一现象与多种因素有关,如黄斑区视网膜受到机械压力,硅油的疏水性使视网膜脱水,硅油本身的毒性作用损伤视网膜及脉络膜脉管系统,硅油引起的Müller细胞凋亡以及视网膜脱离本身导致的视网膜神经节细胞轴突进行性丢失等[4-6]。有研究表明,硅油填充引起的远视屈光状态可导致患者脉络膜厚度发生改变,通过对硅油填充眼的屈光矫正能抑制该变化[7]。早在1995年Wildsoet等[8]研究发现,小鸡双眼在镜片诱导改变屈光状态5 d后,近视镜片组脉络膜变厚,远视镜片组则变薄。脉络膜变薄是否会引起巩膜的改变,目前尚未明确报道。本研究探讨玻璃体内硅油填充对孔源性视网膜脱离患者黄斑中心凹下脉络膜厚度(SFCT)及眼轴的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年11月至2021年5月在遵义医科大学附属医院眼科确诊为孔源性视网膜脱离的患者31例(31眼)。其中男18例,女13例,年龄(55±12)岁;增生性玻璃体视网膜病变(PVR)分级:A 级3眼,B级6眼,C1 级22眼。术后31例患者均视网膜复位成功。

1.2 患者纳入和排除标准

纳入标准:(1)经眼底及眼部B超检查,确诊为孔源性视网膜脱离患者;(2)裂孔范围<4 PD,裂孔数量不限;(3) PVR A级至C1级;(4)视网膜脱离时间≤3个月。排除标准:(1)陈旧性、复发性、黄斑裂孔性或巨大裂孔性视网膜脱离;(2)PVR ≥ C2级;(3)锯齿缘离断;(4)视网膜脱离伴脉络膜脱离;(5)视网膜脱离波及黄斑区;(6)伴血管性视网膜病变;(7)伴其他眼部疾病的视网膜脱离;(8)伴全身严重性疾病,如糖尿病、艾滋病等;(9)无法测量数据及不能规律随访和拒绝随访的患者。本研究严格遵从《赫尔辛基宣言》的原则和临床规范,已获遵义医科大学附属医院医学伦理委员会批准(批准号:KLLY-2020-180),所有研究对象均签署知情同意书。

1.3 指标观测时间

本研究采用前后自身对照的病例系列研究方法,分为术前,硅油填充术后1、3个月,硅油取出术后1、3、6个月共6个时间点进行重复测量,比较各指标不同时间点的变化差异。

1.4 方法

1.4.1 手术方法

所有病例均进行规范化治疗,由副主任及以上医师操作手术。使用25G玻璃体切割头进行标准的睫状体平坦部三通道玻璃体切割术加硅油填充术,硅油填充3个月时,根据视网膜复位情况,行统一方式的硅油取出术。

1.4.2 观察指标及数据收集方法

所有符合标准的患者,均收集一般资料:性别和年龄信息。于术前,硅油填充术后1、3个月,硅油取出术后1、3、6个月测量患者黄斑中心凹厚度(CMT)、SFCT、眼轴长度以及眼压。其中CMT、SFCT、眼轴长度、眼压检查,均于早晨9：00-11：00进行。眼压单位采用mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。采用OCT(Zeiss Model 5000,德国蔡司公司)的增强深部成像加HD-OCT (100 line)模式测量CMT和SFCT;采用扫频OCT生物测量仪(ZEISS IOLMaster 700,德国蔡司公司)测量眼轴长度。所有检测由同一名经验丰富的医师完成,嘱咐患者注视中央固视点,使用自动实时眼球追踪技术对黄斑区中心凹处分别进行水平和垂直方向扫描获取图像,且需满足OCT图像评分≥60[3]。脉络膜厚度即从视网膜色素上皮层高反射线外缘至可见的巩膜内表面的垂直距离。通过测量5个位点来确定:分别为黄斑中心凹处以及上方、下方、鼻侧及颞侧距中心凹0.5 mm处距离。每个位点距离分别重复测量3次取平均值并记录,所有位点数值平均值即为SFCT。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析,正态分布数据以均数±标准差表示;重复测量的计量资料使用重复测量方差分析比较各时间点差异,使用Spearman相关系数进行相关性分析。检验水准:α=0.05。

2 结果

2.1 观察指标变化情况

2.1.1 CMT变化

术前,硅油填充术后1、3个月,硅油取出术后1、3、6个月时31例患者CMT分别为(187.03±52.33)μm、(183.32±53.90)μm、(194.32±49.62)μm、(211.26±41.38)μm、(206.26±41.83)μm、(203.35±40.38)μm,各时间点CMT总体差异有统计学意义(F=3.818,P=0.003)。硅油填充术后1、3个月时患者CMT与术前比较,差异无统计学意义(均为P>0.05);硅油取出术后1、3、6个月时患者CMT均高于术前,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

2.1.2 SFCT变化

术前,硅油填充术后1、3个月,硅油取出术后1、3、6个月时31例患者SFCT分别为(216.06±99.72)μm、(195.32±92.69)μm、(191.94±94.98)μm、(193.97±97.55)μm、(189.58±99.18)μm、(186.84±9.63)μm,各时间点SFCT总体差异有统计学意义(F=4.933,P<0.001)。硅油填充术后1、3个月及硅油取出术后1、3、6个月时患者SFCT均小于术前,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

2.1.3 眼轴长度变化

术前,硅油填充术后1、3个月,硅油取出术后1、3、6个月时31例患者眼轴长度分别为(25.25±2.60)mm、(25.56±2.64)mm、(25.69±2.81)mm、(25.36±2.82)mm、(25.47±2.88)mm、(25.41±2.97)mm,各时间点眼轴长度总体差异有统计学意义(F=4.194,P= 0.001)。硅油填充术后1、3个月时患者眼轴长度大于术前,差异均有统计学意义(均为P<0.05),硅油取出术后1、3、6个月时患者眼轴长度小于硅油填充术后3个月时,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

2.1.4 眼压变化

术前,硅油填充术后1、3个月,硅油取出术后1、3、6个月时31例患者眼压分别为(14.03±1.98)mmHg、(19.35±4.38)mmHg、(19.92±4.95)mmHg、(17.86±5.67)mmHg、(16.78±4.19)mmHg、(16.60±7.71)mmHg,各时间点眼压总体差异有统计学意义(F=10.172,P<0.001)。硅油填充术后3个月时患者眼压高于术前,差异有统计学意义(P<0.001)。

2.2 眼轴长度、SFCT以及眼压间的相关性

硅油填充术后3个月及硅油取出术后6个月,眼轴长度与SFCT均呈负相关(r=-0.669、-0.650,均为P<0.001)(图1),与眼压均呈正相关(r=0.426、0.521,均为P<0.05)(图2);SFCT与眼压无明显相关性(均为P>0.05)。

A:硅油填充术后3个月;B:硅油取出术后6个月。图2 硅油填充术后3个月及硅油取出术后6个月眼轴长度与眼压的相关性

3 讨论

本组患者硅油填充术后1、3个月及硅油取出术后1、3、6个月时SFCT均小于术前,差异均有统计学意义(均为P<0.05),这与之前的一些研究结果相似[1-3]。Karimi等[2]研究显示,SFCT与眼内硅油持续时间呈负相关,眼内长期填充硅油可能导致脉络膜持续或永久性变薄。由此可见,硅油对脉络膜的影响主要表现在硅油填充期间脉络膜显著变薄,硅油取出后脉络膜厚度不能恢复到术前水平[2-3,9]。Sayman等[10]研究显示,单纯的玻璃体切割术对脉络膜厚度无明显的影响。故玻璃体内硅油填充可能是脉络膜厚度变化的主要影响因素。而硅油对脉络膜厚度的影响机制尚未明确。既往研究的结论主要有以下3点:(1)硅油的疏水性可导致视网膜脱水,硅油可导致Müller细胞发生虹吸障碍引起细胞凋亡,其毒性作用可导致视网膜及脉络膜脉管系统损伤;(2)硅油填充期间眼压升高会引起机械压力增加可能导致脉络膜变薄;(3)硅油填充使眼球屈光状态发生改变,可能导致脉络膜变薄。本研究结果显示: CMT并没有因为眼压波动而变薄,进一步将SFCT变化与眼压波动进行相关分析,发现尽管硅油填充3个月时眼压升高,然而硅油填充术后3个月及硅油取出术后6个月SFCT的变化与眼压不相关,故认为硅油填充期间眼压的短暂波动不足以对眼球造成病理性影响。晏颖等[7]研究发现,硅油填充术后1个月时患眼SFCT较对侧眼明显变薄,该变化可以通过屈光矫正得以恢复。这可能是由于玻璃体内硅油填充导致的远视离焦引起了脉络膜调节性变薄的结果。早在1995年Wildsoet等[8]研究发现,通过球镜改变小鸡双眼屈光状态5 d后,近视组脉络膜变厚,远视组脉络膜变薄。随后,Schaeffel等[11]和Chakraborty等[12]在研究中同样使用球镜改变眼球的屈光状态,正球镜会使眼球产生近视离焦,导致脉络膜变厚,轴向变短,反之亦然。综上所述,本研究中硅油填充期间屈光改变可能是患者脉络膜变薄的主要始动因素。

眼轴过度生长和巩膜变薄伴有细胞外基质重塑是近视发生发展的两个标志性变化。本研究发现,硅油填充期间眼轴变长,硅油填充术后3个月及硅油取出术后6个月,眼轴长度与SFCT呈负相关。硅油填充导致眼轴变化的相关研究甚少,其机制尚不完全明确。既往研究显示,在高度近视眼中可观察到脉络膜厚度变薄和脉络膜血流灌注减少,这可能导致巩膜缺氧进而引起细胞外基质重塑,最终表现为近视进一步发展。我们推测,硅油填充期间屈光状态改变可能是细胞外基质重塑的始动因素。巩膜重塑是一个长期持续的过程,其机制涉及因素众多,比如内质网应激等[13]。在发生不可逆性改变之前取出硅油,巩膜重塑进程可能停止,甚至恢复到硅油填充前的状态。本研究发现硅油填充期间与硅油取出后,眼压与眼轴的变化呈正相关。陶雁亭[14]对近视患者的研究显示,眼轴长度与眼压变化存在一定联系。而在王越等[15]的研究结果中,眼轴长度与眼压无相关性。故眼压与眼轴长度两者的因果关系需进一步探究。本研究将眼轴设置为观察指标,间接分析巩膜的变化规律,能够客观分析玻璃体内硅油填充与眼轴长度及脉络膜厚度改变的内在联系。