COVID-19感染相关视网膜中央动脉阻塞患者的眼底影像特征△

雷 涛 王润生 张 博 崔阳阳 马 腾 王小堂 王 琨

视网膜中央动脉阻塞(CRAO)属于急性致盲性眼病,CRAO患者中非动脉炎性CRAO约占95%,而血管炎性CRAO较为少见,约占5%[1]。新型冠状病毒(COVID-19)疫情以来,COVID-19感染相关的CRAO已有病例报道[2],但COVID-19感染与CRAO的因果关系以及COVID-19感染相关CRAO的眼底影像特征尚不清楚。本研究对一组COVID-19感染相关CRAO患者的病例资料进行分析,总结此类患者的眼底影像特征,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究。选择2022年12月至2023年2月在西安市人民医院(西安市第四医院)眼科住院治疗的COVID-19感染后CRAO患者10例12眼为COVID-19组;其中2例为双眼发病,男5例,女5例;年龄25～62(52.10±13.06)岁。选取近期住院治疗的非动脉炎性CRAO患者10例10眼为对照组,其中男5例,女5例,年龄44～66(52.90±6.64)岁。所有患者均符合CRAO诊断标准[3]:眼底视网膜动脉纤细、闭塞,视网膜后极部灰白色水肿,黄斑呈樱桃红色(图1A);荧光素眼底血管造影(FFA)检查可见患者臂-视网膜循环时间(A-Rct)延迟和(或)视网膜动脉主干-末梢荧光素充盈时间延长(图1B-图1C);患眼A-Rct>15 s,和(或)视网膜动脉主干-末梢荧光素充盈时间延长>2 s、荧光素逆行充盈视网膜动脉或荧光素流变细、充盈呈节段性等(图1D-图1F);OCT检查可见视网膜内层水肿增厚,解剖分层不清,内层视网膜高反射(图1G-图1H)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则,并通过我院伦理委员会审批(审批号:20210009)。

患者左眼视力下降76 h,最佳矫正视力(BCVA)为数指/眼前20 cm。A:彩色眼底像显示患者视网膜后极部呈灰白色水肿,黄斑呈樱桃红色,视盘周围散在棉绒斑; B:FFA检查早期像显示患者视盘表面血管荧光素充盈,视网膜动脉主干无荧光素充盈,视盘周围棉绒斑遮蔽荧光,脉络膜背景呈现弱荧光;C:FFA检查26 s像显示患者视网膜动脉主干荧光素充盈延迟,逆行充盈;D:FFA检查64 s像显示患者视网膜动脉荧光素节段性充盈,视网膜动脉主干-末梢荧光素充盈延迟;E:FFA检查动静脉期像,视网膜周边动脉无荧光素充盈;F:FFA检查动静脉期像,视盘荧光素渗漏;G:黄斑OCT水平扫描可见黄斑颞侧及鼻侧视网膜内层增厚,解剖结构层次不清,反射增强;H:黄斑OCT垂直扫描可见黄斑上、下方视网膜内层水肿增厚,解剖层次不清及内层视网膜高反射。图1 诊断为左眼COVID-19感染相关CRAO的49岁女性患者的眼部检查结果

1.2 方法

1.2.1 患者纳入和排除标准

参照文献[4]报道的急性脑梗死动脉溶栓治疗适应证和禁忌证,制定本研究患者的纳入、排除标准。纳入标准:(1)年龄18～80岁;(2)发病时间≤240 h;(3)血压低于180/100 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg);(4)要求血浆凝血酶原时间、凝血酶时间、血小板计数均在正常范围;(5)颅脑CT或MRI检查排除颅内出血或急性大面积脑梗死;(6)患者以及家属了解情况并签署知情同意书。排除标准:(1)CT检查证实有颅内出血或既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史,最近3个月有颅内手术、头颅外伤或脑卒中史;(2)最近21 d有消化道、泌尿系统等活动性出血史;(3)最近14 d有外科手术史;(4)有明显出血倾向;(5)有严重心、肺、肾脏、肝脏病史。

1.2.2 治疗前检查

采用国际标准视力表检测患者BCVA,并将结果转换为logMAR视力,对患者行瞳孔、眼球运动、裂隙灯显微镜检查、彩色眼底照相、OCT、FFA、血沉、C-反应蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体、血脂、血糖、同型半胱氨酸等检查。两名医师阅读眼底影像,确保眼底影像结果判定的一致性。

1.2.3 治疗方法

CRAO诊断确定后,在常规降眼压、扩血管、眼球按摩等治疗的基础上给予尿激酶(国药准字H34021690,10×104U/支)静脉溶栓,每天给予尿激酶40×104U,连用3 d;COVID-19组患者还需每天给予甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂80 mg,连用5 d。

1.3 观察项目

注意观察患者意识状态、言语及肢体活动状况以及糖皮质激素的不良反应情况。比较两组患者的BCVA、彩色眼底像、FFA特征以及OCT特征。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差表示,两组间计量资料比较,符合正态分布采用t检验,不符合正态分布采用非参数检验;计数资料以率来表示,组间率的比较采用χ2检验。检验水准:α=0.05。

2 结果

2.1 COVID-19组和对照组患者基线资料比较

本组患者COVID-19感染后发生CRAO的时间为2～10 d,中位时间为3 d;两组患者年龄、发病时间差异均无统计学意义(均为P>0.05);两组患者高血压病、糖尿病、高脂血症和高同型半胱氨酸血症患病率,差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

表1 COVID-19组和对照组患者基线资料比较

2.2 COVID-19组和对照组患者基线和治疗后BCVA比较

COVID-19组和对照组患者的基线BCVA(logMAR)分别为1.56±0.81和2.18±0.36,治疗后两组患者BCVA(logMAR)分别为0.89±0.57 和1.67±0.36,COVID-19组患者基线视力和治疗后视力均优于对照组,差异均有统计学意义(P=0.039、0.002)(表2)。

表2 COVID-19组和对照组患者基线和治疗后BCVA分布

2.3 COVID-19组和对照组患者的彩色眼底像及FFA比较

COVID-19组患者彩色眼底像显示患者视盘周围棉绒斑以及FFA视盘强荧光发生率高于对照组,视网膜动脉荧光素逆行充盈发生率低于对照组,差异均有统计学意义(均为P<0.05);对照组患者的A-Rct与COVID-19组比较明显延长,分别为(30.81±12.90)s、(19.40±4.67)s,差异有统计学意义(P=0.017);COVID-19组患者视网膜毛细血管出血、FFA早期脉络膜背景弱荧光、小动脉荧光素渗漏以及静脉扩张荧光素渗漏的发生率差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表3)。

表3 COVID-19组和对照组患者彩色眼底照相及FFA特征比较 眼(%)

图2为图1患者经治疗后72 h眼底彩色照相和FFA检查结果,可见视网膜水肿减轻(图2A),A-Rct恢复正常(图2B),脉络膜背景弱荧光,视盘周围棉绒斑遮蔽荧光(图2C);视网膜动脉主干-末梢充盈时间较治疗前明显缩短(图2D),周边视网膜动脉荧光素充盈(图2E),晚期视盘荧光素渗漏减轻(图2F)。

A:视网膜后极部灰白色水肿减轻,视盘周围散在棉绒斑;B:FFA检查13 s像,视网膜动脉主干荧光素充盈,脉络膜背景弱荧光;C:FFA检查16 s像,视网膜动脉主干-末梢充盈;D:FFA检查53 s像,视网膜动脉、静脉荧光素充盈;E:FFA检查动静脉期像,视网膜周边动脉荧光素充盈良好;F:FFA检查动静脉期像,视盘荧光素渗漏减轻。图2 患者经治疗后72 h彩色眼底照相和FFA检查结果

2.4 COVID-19组和对照组患者OCT特征比较

OCT检查结果显示,COVID-19组患者视网膜内层解剖分层消失的发生率低于对照组(分别为41.7%、90.0%),差异有统计学意义(P=0.026);COVID-19组与对照组患者黄斑囊样水肿的发生率(分别为50.0%、20.0%)差异无统计学意义(P=0.156);COVID-19组患者外层视网膜增厚和视盘周围神经纤维层增厚的发生率均高于对照组(分别为75.0%、30.0%,83.3%、40.0%),差异均有统计学意义(P=0.046、0.048)。

3 讨论

CRAO是以急性无痛性视力丧失为主要表现的急性致盲性眼病,约93%的患者视力降至数指或数指以下[1]。COVID-19疫情以来,文献报道了一些COVID-19感染相关CRAO的病例,CRAO与COVID-19在发病时间上存在相关性,但也有医师认为CRAO与COVID-19感染无明确的因果关系,很可能是与其他CRAO的风险因素巧合,且COVID-19感染后全身性高凝状态会使双眼受累[5]。

本组COVID-19感染相关CRAO患者在出现视力下降之前2～10 d均有发热、肌肉酸困等症状,COVID-19核酸检测结果阳性,COVID-19抗体滴度高于正常,并且排除了动脉粥样硬化栓子栓塞性CRAO。COVID-19感染免疫复合物在血管壁沉积可引起自身免疫性血管病变,视网膜血管渗漏、视盘水肿和黄斑囊样水肿,这些均属于视网膜动脉阻塞的诱因[6-7]。病毒诱导的凝血异常也参与了视网膜动脉阻塞的发生[8-9]。COVID-19感染后发生CRAO的时间仍不确定,可发生在活动性病毒血症期,甚至几周到几个月后也可能发生[10]。本组患者COVID-19感染后发生CRAO的时间为2～10 d,中位时间为 3 d。COVID-19感染后视网膜血管损伤可能与血管紧张素转换酶2(ACE2)在眼部的表达有关[11]。COVID-19感染可导致ACE2功能缺失,使血管平衡向血管收缩、缺血、组织水肿和促凝状态倾斜。炎性因子升高导致凝血级联反应被激活和血液处于高凝状态[12]。在COVID-19住院患者中观察到纤维蛋白原和D -二聚体水平的升高与炎症标志物的升高有关[13],COVID-19感染也成为CRAO的一个潜在危险因素[14]。

Al-Moujahed等[15]报道,COVID-19感染后患者视网膜出现棉绒斑、视网膜出血等无症状的血管损伤症状,而这些眼底特征的严重程度与新型冠状病毒肺炎严重程度相关。本组COVID-19感染相关CRAO患者尽管全身症状较轻,但视功能损害却比较显著。

比较两组患者的基线视力和治疗后视力发现COVID-19组患者基线视力和治疗后视力均优于对照组。分析可能的原因:视网膜残余循环和眼灌注压是影响CRAO预后的重要因素之一[16],COVID-19组患者多为渗出型CRAO,而对照组患者多为低灌注型CRAO,视网膜灌注不良是导致患者视功能障碍和治疗反应差的重要原因[3];COVID-19能够结合中枢神经系统中存在的ACE2受体,导致脑灌注压的自动调节异常,视网膜作为中枢神经系统的一部分也同样受到自动调节异常的影响发生视网膜低灌注性损害[12,17]。

比较两组患者的彩色眼底像发现COVID-19组患者视盘周围棉绒斑的发生率(91.7%)显著高于对照组。COVID-19感染可引起免疫功能障碍、广泛的内皮损伤和全身性微血管病变,持续的全视网膜低灌注导致患者出现独特的眼底特征——视盘周围棉绒斑,但这与短暂性CRAO患者发生在后极部的棉绒斑不同[18]。渗出型CRAO患者视功能恢复相对较好,眼底多表现为棉绒斑[19]。

本研究中COVID-19组患者视盘周围神经纤维层增厚、外层视网膜增厚的发生率均高于对照组,而视网膜内层解剖分层消失发生率显著低于对照组。可能的原因为免疫复合物在血管壁沉积引起的超敏反应,视网膜和脉络膜低灌注导致了微血管渗漏、视盘水肿、外层视网膜增厚液性暗区增宽[6]。

糖皮质激素的应用能降低补体级联激活反应以及炎症因子水平,减轻视网膜缺血性损害程度[20]。溶栓药物、抗凝药物对血管炎性CRAO有一定效果,但不能够阻止血管炎性血栓的复发,应该联合应用糖皮质激素降低血管炎性血栓的复发[21]。

4 结论

COVID-19感染相关CRAO患者会出现眼底视盘周围棉绒斑、FFA晚期视盘强荧光、OCT视盘周围神经纤维层增厚和外层视网膜增厚等眼底影像特征,眼科医师应警惕COVID-19感染相关CRAO,尽早多学科联合会诊并采取有效的干预措施降低致盲风险。