某三甲医院住院超过30天患者分布特征及影响因素分析

黎 欢 刘 龙 杜剑亮 苏滔凤

中山大学附属第七医院(深圳) 广东深圳 518107

平均住院日是指一定时间内每个出院患者的平均住院天数,通过对超长住院天数患者深入分析,探究缩短出院患者平均住院日各个环节的影响因素,在保证医疗质量安全的前提下,有效缩短出院患者平均住院日,提高了病床使用效率,促使卫生资源得到最大化利用,医院的技术优势得以充分发挥,有效缓解大城市看病难、住院难的问题[1],并产生巨大的社会效应。三级综合医院评审细则将医疗机构住院时间超30天患者的管理、分析和评价作为一项重要指标纳入考核[2]。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于广东省深圳市某三级医院病案统计系统,收集系统中2019年1月1日—2022年12月31日全部出院患者资料91 824例。筛选提取其中住院天数超过30天的1 826例病案首页数据资料,所有数据均为原始资料且真实可靠。

1.2 研究方法

利用Excel 2013进行数据整理,采用SPSS 25.0软件进行描述性分析,单因素分析采用2检验,P<0.05纳入非条件 Logistic 回归模型,P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 性别及年龄分布

1 826例住院超30天患者中男性患者1 128人,女性698人,男女比例为1.6 ∶1,男性患者明显多于女性;最小年龄为1天,最大年龄为97岁,住院超过 30 天的患者中45～59岁患者最多,占比为28.92%,平均住院天数为48.28天,≥90岁的患者的平均住院日最长,高达91.55天。具体数据见表1。

表1 住院超30天患者年龄分布及平均住院天数

2.2 前10位出院科室的分布

在1 826例住院超30天的出院患者中,前10位出院科室依次是血液内科302例、胃肠外科195例、肿瘤科100例、普通外科130例、神经外科125例、骨科104例、神经内科92例、儿科91例、泌尿外科74例、重症医学科55例,占全院住院超30天的72.02%,平均住院天数最高的科室为重症医学科,为72.02天,其次是神经外科60.27天。具体数据见表2。

表2 住院超30天患者前10位出院科室分布及平均住院天数

2.3 疾病构成

在1 826例住院超30天的出院患者中, 主要诊断的ICD疾病分类前3位分别是肿瘤、影响健康状态和与保健机构接触的因素、损伤、中毒和外因的某些其他后果,其中肿瘤占比最高,为 28.97%,精神和行为障碍疾病患者平均住院天数最高,为65天。具体数据见表3。

表3 住院超30天患者前十位疾病分类分布及平均住院天数

2.4 住院超30天的患者影响因素

根据文献分析法,以住院是否超过30天为因变量,患者的基本信息进行单因素分析,有意义的变量为:性别、年龄段、入院途径、付款方式、是否有手术、是否有抢救、病例分型、离院方式,具体数据见表4。

表4 住院超30天患者特征单因素分析

2.5 将因变量分为住院天数≤30天和住院天数>30天两大类,将单因素分析中有意义的变量作为自变量进行多元回归分析,差异显著性P<0.05的变量纳入非条件Logistic回归模型,结果表明性别,年龄,是否有手术,付款方式,是否有抢救,病例分型,入院途径7个因素对住院超30天有影响,P<0.05,离院方式无影响,P>0.05,具体数据见表5。

表5 住院超30天患者非条件Logistic回归分析

3 讨论

3.1 住院超30天因素分析

3.1.1 年龄因素 55.86%的患者集中在45～74年龄段,这可能与中老年人本身疾病特点和身体状况有关,随着年龄的增长,身份功能随年龄退化,对诸多疾病的易感性增高,对外界环境的适应能力差,绝大多数的慢性病、恶性肿瘤的患病率也不断增加,中老年人带病生存是常态[3]。与青年人相比,中老年人对诸多疾病的反应性和敏感性降低,临床表现不典型、隐匿或缺如,对确诊疾病增加了一定难度。加之,老年人常同时患有多种疾病,免疫功能降低,恢复慢导致容易发生并发症,导致住院时间长[4]。

3.1.2 性别因素 住院超30天的住院患者中男性患者远高于女性,这可能与男性患者的社会属性有关,男性一般都承担更大的社会责任、更多的工作生活压力、较高比例从事危险性较高的特殊职业[5],该院地处深圳新的行政区域,是一个生态型高新技术产业新城,该区定位为世界一流科学城和深圳北部中心,属于高速发展时期,大量的建筑工地,建筑工地的工作危险系数高,且多为男性从事,加之男性吸烟、酗酒、高脂饮食的比例比女性高[6],而女性的保健意识较男性的强,导致男性的患病率远高于女性。

3.1.3 科室分布特点 住院超30天的患者最多的前三名科室分别为血液内科、胃肠外科、肿瘤科。血液内科主要收治血液系统非实体肿瘤患者,其中部分为造血干细胞患者[7],因免疫系统受到破环,在移植的过程中,极其容易发生感染,导致整个治疗疗程长。再比如胃肠外科,该科为广东省重点专科,收治的患者有很大一部分为胃肠道肿瘤患者,且大部分为疑难危重症患者,造成住院时间超过30天。

3.1.4 疾病分布特点 住院超30天的患者所患疾病主要为“肿瘤”、“影响健康状态和与保健机构接触的因素”、“损伤、中毒和外因的某些其他后果”。“肿瘤”、“影响健康状态和与保健机构接触的因素”这类病人的往往确诊耗费时间长,且病情复杂,住院期间易出现不良反应或并发症,一般需要长时间住院观察患者的病情变化[8]。对于“损伤、中毒和外因的某些其他后果”这类的患者主要以外伤等患者为主,这类的患者没有直接有效的治疗方法,治疗过程中往往伴随手术(甚至多次手术),且术后需要长期康复治疗,治疗时间与疾病本身的严重程度和复杂性息息相关。

3.1.5 相关因素分析 根据Logistic回归分析结果表示,住院期间做进行手术治疗(OR值为0.431)、有进行抢救(OR值为0.177)、病例分型为危重(OR值为0.329)比住院期间没做手术、没进行抢救、病例分型为一般的患者住院天数更不容易超过30天,原因为这一部分患者大多数为病情紧急,因治疗或者手术后未得到及时的解决而进而转院治治疗,这与刘颖[9]等研究结果不一致,主要原因为该院于2018年开业,在开业初期受设备、人员等因素的影响收治的患者大部分以内科疾病为主。男性、入院途径为非门诊为住院超30天的促进因素。

3.2 控制住院超30天措施

3.2.1 构建多学科综合诊疗模式 多学科综合诊疗模式(MDT)能有效的整合医疗资源,避免单学科诊治导致的治疗不足或过度诊疗[10]。 该院从建院开始,就形成每周三为全院MDT固定时间,明确对于需要多个科室讨论的疑难病例、诊断不明病例、危急重症病例、初次诊断的肿瘤病例、非计划再次手术等患者需提交全院MDT讨论。另外,对于住院超30天、超60天等患者则会以短信的形式通知提醒相关的科室主任及管床医生该患者可提交全院MDT会诊讨论。

3.2.2 积极开展临床路径、单病种管理 临床路径是针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序,以循证医学依据和诊疗指南为基础,以规范医疗行为、保障医疗质量、提高医疗效率,促进了卫生资源的最佳配置与使用[11]。医护人员要熟悉各种临床路径并与患者充分沟通,不断评估时间偏离[12],及时有效改进医疗行为。医院应积极开展临床路径、单病种管理使患者达到同质化管理,规范诊疗流程,缩短住院时间和减少住院费用[13],目前,该院已构建了临床路径、单病种管理指标和质量参考标准体系,同时加大临床路径、单病种信息化建设力度,定期对单病种的过程质量和结果质量进行分析。以绩效为抓手,将临床路径入径出院比、入径完成率、单病种上报率等指标纳入科室绩效考评体系,并设置科室年度考核目标值,促进临床科室临床路径、单病种工作的开展。

3.2.3 积极推进分级诊疗制度 贯彻落实双向转诊、上下联动制度[14],形成“小病在社区,大病进医院,康复回社区” 的分级诊疗模式[11],该院今年以来积极与本地区的基层医疗机构签订双向转诊协议,并建立畅通的转诊绿色通道。在患者诊疗后期,主管医生做好患者病情评估,加强与患者的沟通,遵从资源、专业及属地就近的原则下转到基层医疗机构,尽量避免收治术后康复、慢性病患者[15]。同时,政府部门应不断完善相关的配套及管理措施,加强基层医疗机构服务能力的提升,提高基层医疗人员的薪资待遇,鼓励基层医务人员或者家庭医生上门服务,将住院患者下转指标纳入上级医疗机构医务人员的绩效考核指标,以鼓励其积极下转患者。

3.2.4 优化患者诊疗流程 医院借助互联网来建立起相关的数字化平台,针对预约、检查等各个环节进行优化,对各项流程进行有效管理,对于预约等候时间长检验、检查科室正常开放周末运营,从而减少因等候导致的无效住院日或者是低效住院日,有效地缩短平均住院日。

3.2.5 推广加速康复外科理念 加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)作为新的外科诊疗模式,它由一系列围手术期处理措施组成,尽力降低手术治疗对患者引起的应激反应并加速患者康复[16],医院应主动提高医疗服务能力,提升全流程医疗服务水平,加强关键环节管理,通过ERAS病种手术有效降低平均住院日,大大减轻患者住院经济负担[17]。

3.2.6 建立预警弹窗机制 当患者住院满30天、60天电子病历系统弹出提示窗口:若明日无出院计划,请在3日内在填写《住院超30天患者信息上报表》,若医师未及时填写,则会继续提示,并要求科室填写该患者住院超30天的原因、采取相应的措施及下一步诊疗计划,并要求科室在每季度科室医疗质量管理小组会议上对住院超30天的原因进行分析总结,做好持续改进工作[18]。