多形性未分化肉瘤和侵袭性韧带样瘤ICD-10编码分析

李晶晶 梁 娜 赵 媛 梁沛枫 赵艳斌

宁夏回族自治区人民医院 宁夏银川 750002

多形性未分化肉瘤(undifferentiated pleomorphic sarcoma, UPS)是一种起源于间叶组织的非典型恶性纤维黄瘤,既往称为恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histiocytoma, MFH),其发病原因尚不清楚[1]。UPS占所有软组织肉瘤的20%以上,发病年龄为50～70岁,大约2/3的UPS病例发生在男性[2],多发生于四肢、躯干及腹膜后[3],恶性程度高、易发生转移且术后易复发[4]。侵袭性韧带样瘤又称为侵蚀性纤维瘤病(aggressive fibromatosis, AF),是一种以局部侵袭性生长为特征的成纤维细胞源性低度恶性肿瘤。该肿瘤好发于腹部和四肢近端,根据肿瘤发生部位分为腹外型、腹壁型、腹内型[5]。其病因比较复杂,可能与创伤、内分泌及遗传等因素有关[6]。AF非常罕见,发病率占所有肿瘤的0.03%[7]。肿瘤介于良恶性肿瘤之间,很少有远处转移。

由于在编码过程中对UPS和AF的认识不足,导致主导词选择错误,出现错误的形态学编码,造成疾病诊断编码填写错误、特殊及罕见病例数据丢失、影响医院病种以及疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)等一系列问题。因此,规范UPS和AF肿瘤形态学编码及疾病诊断编码是目前亟待解决的问题,本文针对某院UPS及AF患者编码中出现的问题进行分析,以提高该类疾病编码准确性。

1 资料方法

1.1 资料与方法

应用某三甲医院病案信息系统,调取2019年1月1日—2022年12月31日354548份出院病案,根据UPS好发部位为四肢、躯干及腹膜后且属于恶性肿瘤,筛选主要诊断编码范围为C40-C49、C64-C68、C76的病案855份。根据AF好发部位主要位于胸壁、腹壁、四肢近端等结缔组织且介于良恶性肿瘤之间,筛选主要诊断编码范围为D48、R22的病案105份。

1.2 方法

由2名资深的编码员、1名临床医师组成质控小组。通过对患者住院病案首页、手术记录、病理报告单等病案资料的仔细阅读,与临床医生及病理科医师沟通,结合ICD-10、ICD-O-3及WHO肿瘤最新分类规则,对960份病案首页中肿瘤形态学编码与病理诊断逐一核对,将核对后的结果进行整理,并对每一份病案首页的编码进行回顾调查,统计错误类型并分析编码错误的原因。

2 结果

2.1 多形性未分化肉瘤形态学编码错误情况统计

通过对855例病案进行质控分析,其中病理诊断为多形性未分化肉瘤的病案共305例,形态学编码错误病案共100例,主要错误编码至未分化肉瘤(M88050/3)52例,占17.05%,其他48例,占15.74%,形态学编码漏填共19例,占6.23%。见表1。

表1 多形性未分化肉瘤形态学编码错误情况统计

2.2 侵袭性韧带样瘤形态学编码错误情况统计

通过对105例病案进行质控分析,其中病理诊断为侵袭性韧带样瘤的病案共46例,形态学编码错误病案共20例,主要错误编码至动态未定肿瘤(M80000/1)12例,占26.08%,其他8例,占17.40%,形态学编码漏填共6例,占13.04%。见表2。

2.3 疾病诊断编码错误情况统计

疾病诊断编码错误共计156例,其中病理诊断为多形性未分化肉瘤的疾病诊断编码错误133例,病理诊断为侵袭性韧带样瘤的疾病诊断编码错误23例,详见表3。

表3 疾病诊断编码错误情况统计

2.4 疾病诊断编码及形态学编码综合分析

综合分析351例多形性未分化肉瘤和侵袭性韧带样的形态学编码和疾病诊断编码,形态学编码与疾病诊断编码均正确共122例,占34.76%,形态学编码与疾病诊断编码均错误有82例,占23.36%,其他147例,占41.88%。见表4。

表4 疾病诊断编码及形态学编码综合分析 n(%)

3 讨论

3.1 多形性未分化肉瘤和侵袭性韧带样瘤ICD-10编码

3.1.1 多形性未分化肉瘤形态学编码查找步骤 根据肿瘤ICD-10的疾病编码原则,首先以肉瘤为主导词,在ICD-10第三卷(第二版)查找未分化,查不到相应编码。

再次查找多形性细胞,见肉瘤-多形性细胞(M8802/3),核对第一卷M8802/3为巨细胞肉瘤(除外骨的M9250/3)。变换主导词,尝试以癌为主导词,查找多形性,见癌-多形性(M8022/3),核对第一卷M8022/3为多形性癌。以上查找方法显然不对,依据病理报告,再通过与病理、临床医生沟通并查阅相关文献,得出多形性未分化肉瘤又名恶性纤维组织细胞瘤。重新确定主导词为纤维黄瘤,查恶性(M8830/3)-见肿瘤,结缔组织,恶性;或者以纤维黄肉瘤为主导词(M8830/3)-见肿瘤,结缔组织,恶性。核对第一卷M8830/3为纤维组织细胞瘤,恶性。

3.1.2 侵袭性韧带样瘤形态学编码查找步骤 在病理报告单中一般这样描述:送检组织为间叶源性梭形细胞肿瘤,考虑侵袭性韧带样瘤或侵袭性纤维瘤病。大部分编码员以纤维瘤为主导词查找形态学编码将肿瘤形态学编码至M8810/0,核对后提示错误。编码员与病理科、临床医生沟通后确认侵袭性韧带样瘤为动态未定肿瘤,部分编码员在未查找到合适的形态学编码后将形态学编码笼统的编码至M8000/1动态未定肿瘤。甚至部分编码员未借助工具书查找编码,直接在电子库中输入梭形细胞癌,编码至M80320/3。正确查找方式应该以纤维瘤病为主导词,查找侵袭性(M8821/1)-见肿瘤,结缔组织,动态未定,核对第一卷M8821/1为侵蚀性纤维瘤病。

3.1.3 部位编码查找步骤 多形性未分化肉瘤及侵袭性韧带样瘤的形态学编码错误,进而导致肿瘤部位编码错误。按照正确的查找路径,在多形性未分化肉瘤和侵袭性韧带样瘤形态学编码后给出提示“结缔组织”,应在“肿瘤”主导词下找到一级修饰词“结缔组织”,然后再找具体的部位。如果用以上方法,不能查到所要的部位,则直接在“肿瘤”主导词下查找部位[8]。

3.2 病例分析

3.2.1 案例一 患者女性,86岁,主因“右侧面部偶疼痛,渐大伴瘙痒肿物3月”入院。排除手术禁忌症后在全麻下行“右侧面部皮肤恶性肿瘤切除术+任意皮瓣转移修复术”,术后病理诊断:考虑为(面部)多形性未分化肉瘤,出院诊断:皮肤恶性肿瘤。

分析:以“纤维黄瘤”为主导词,查纤维黄瘤-恶性(M8830/3)-见肿瘤,结缔组织,恶性。核对卷一肿瘤形态学编码M8830/3,纤维组织细胞瘤,恶性。形态学的动态编码为/3,为恶性肿瘤,在肿瘤表查找部位编码,-结缔组织--面 C49.0,于第一卷核对无误。因此疾病诊断编码为面部结缔组织恶性肿瘤(C49.000X003),形态学编码为恶性纤维组织细胞瘤(M8830/3)。

3.2.2 案例二 患者男性,85岁,主因“发现肉眼血尿伴尿痛2周余”入院。排除手术禁忌症后在椎管内麻醉下行“经尿道膀胱肿瘤电切术”,术后病理诊断:考虑为(膀胱)多形性未分化肉瘤,出院诊断:膀胱恶性肿瘤。

分析:按照如前所述多形性未分化肉瘤编码查找方法,在肿瘤表查找部位编码,-结缔组织下未找到膀胱,直接在“肿瘤”主导词下查找部位“膀胱”,查看患者手术记录术中接膀胱镜系统,发现膀胱左侧前壁可见5 cm大小肿物,行电切治疗。因此在肿瘤表查找部位编码-膀胱--壁---前C67.3。最终得疾病诊断编码为膀胱前壁恶性肿瘤(C67.300),形态学编码为恶性纤维组织细胞瘤(M8830/3)。

3.2.3 案例三 患者女性,46岁,主因“发现腹部肿物半月”入院。排除手术禁忌症后在全身麻醉下行“腹壁肿物切除术”。术后病理诊断:腹壁侵袭性韧带样瘤,出院诊断:腹壁肿物。

分析:以“纤维瘤病”为主导词,查纤维瘤病-侵袭性(M8821/1)-见肿瘤,结缔组织,动态未定,核对卷一肿瘤形态学编码M8821/1,侵蚀性纤维瘤病。形态学的动态编码为/1,为动态未定或动态未知肿瘤,在肿瘤表查找部位编码,-结缔组织--腹壁 C48.1,于第一卷核对无误。因此疾病诊断编码为腹壁结缔组织交界性肿瘤(D48.100X017),形态学编码为侵蚀性纤维瘤病(M8821/1)。

3.3 编码错误原因分析及改进

3.3.1 编码人员疏漏导致编码错误 编码人员错误编码至M8000/1动态未定肿瘤或漏编形态学编码,多是由于编码人员核对病案资料疏漏、粗心、不认真导致。编码人员只依据临床医师填写的病案首页信息进行编码,不详细参阅病案的实际内容,造成病案首页诊治信息难以准确分类。编码人员在实际工作中应详细阅读病案记录内容,尤其是病理报告、免疫组化等重要实验室检查信息,严格按照ICD-10编码规则进行编码并核对。同时,可以借助病案信息化的软件,对首页的疾病编码和形态学编码错填、漏填,优化逻辑校验规则等应对措施[9-10]。

3.3.2 编码人员过度依赖编码库 随着医疗信息技术的发展,医院电子病历系统导入了国标版的疾病编码库。分析和核对既往病理诊断为多形性未分化肉瘤的305份病案和侵袭性韧带样瘤的46份病案,分别有96份和8份病案是由于编码员依赖编码库直接在电脑ICD-10字典库中输入中文而选择的编码,编码错误率分别为31.47%和17.39%。根据病理诊断“多形性未分化肉瘤”和“侵袭性韧带样瘤”,编码员直接在电脑ICD-10编码库中查找编码,编码库未查到,只能查到“M88050/3未分化肉瘤”、“M80221/3多形性肉瘤样癌”、“M88300/0纤维组织细胞瘤”、“M80320/3梭形细胞癌”、“M88100/0纤维瘤”,而造成编码错误。在编码过程中,不能过度依赖计算机内疾病字典库来选择编码,而应严格按照肿瘤编码查找步骤查找核对形态学编码及部位编码。

3.3.3 临床病理知识、临床知识匮乏 有学者提出目前我国编码人员的临床知识相对匮乏[11]。对医学知识的缺乏,导致在编码实际操作过程中往往会造成把名称相似但却是完全不同的疾病混为一谈,从而造成编码错误[12]。编码员应不断拓宽知识面,不断总结编码经验,多参加国内病案委员会组织的学术会议,及时了解WHO肿瘤分类的发展,进一步提高编码水平[13]。遇到疑难编码应查阅近几年相关文献,了解肿瘤的其他命名,主动与病理科、临床医生沟通确定肿瘤动态及分型[14],建立有效的沟通机制,通过病案编目系统及微信软件及时反馈[15]。此外,可以针对性地开展编码员入科培训,尤其是对收集的出错率高的问题进行针对性培训,通过案例讲解等措施避免再次出现同样的错误[16-17]。

综上所述,多形性未分化肉瘤和侵袭性韧带样瘤是不太常见的病种,以致病案首页填写出现很多错误。随着国家医保支付方式的改革,DRG的逐步推进,病案首页数据填写质量直接影响DRG的分组准确性[18],因此提高多形性未分化肉瘤及侵袭性韧带样瘤编码质量,不仅需要编码员熟练掌握ICD-10编码规则、具备对肿瘤性疾病命名和分类相关临床知识,还需要及时查阅最新版的 WHO 肿瘤分类,检索修订后的 ICD-O-3版本,避免生搬硬套,导致错误的形态学编码。同时在涉及肿瘤性和非肿瘤性疾病的鉴别、良恶性肿瘤的区分时应建立与病理科、临床医生有效的沟通机制。编码工作任重而道远,编码员还应该积极参加国内最新的学术会议及培训,了解疾病编码前沿的信息,在持续学习成长中,不断更新知识储备,加强编码员专业能力,助力于医学病案事业的发展。