基于三级公立医院绩效考核的医院运营管理改进实践与思考

雷琪慧 任 巍 张丽华

武汉大学中南医院 湖北武汉 430071

随着医改逐步进入攻坚期和深水区,公立医院也发展到了由量的积累转向质的提升的关键期,在DRG支付改革、药品耗材零加成、带量采购等多重政策压力形势下,医院需更加注重内涵发展、能力提升、服务优化[1]。2019年国务院办公厅出台了《加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,提出要通过绩效考核推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型,在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理,实现效率提高和质量提升[2]。自2021年开始,国家卫健委陆续发布“高质量发展”系列文件,强调要与公立医院绩效考核紧密结合,推动公立医院进入高质量发展快速车道。在此形势下,医院如何发挥好绩效考核“指挥棒”作用至关重要。本文以湖北省某大型三甲综合性医院(以下称“样本医院”)为例,阐述该院在三级公立医院绩效考核背景下医院如何将国家政策与医院战略发展目标紧密结合,采取一系列运营管理改进措施,强化功能定位,提升医疗质量与运行效率,实现可持续发展,以期为同行医院提供可借鉴探索经验。

1 实施背景

1.1 政策形势

2019年全国正式启动三级公立医院绩效考核工作,三级公立医院绩效考核体系由医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价4个一级指标构成,具体细分了14个二级指标和55个三级指标。其中定量指标50个,定性指标5个,各指标均有明确的考核导向。绩效考核一方面是检验公立医院改革发展成效的重要标尺,另一方面旨在引导三级公立医院进一步落实功能定位,提高医疗服务质量和效率[3]。与此同时,公立医院面临多重政策压力,①疫情后经济预期不佳形势下,医院诊疗工作量降低,运行成本增加,运营压力激增;②DRG支付改革、药耗集采、“经济管理年”活动要求医院强化自身成本控制管理[4];③政府补偿机制不健全,而公立医院公益性决定其承担必要的社会责任。医院亟需强化运营管理,改进内部短板问题,向精细化管理要效益[5]。

1.2 医院现状

通过公立医院绩效考核指标剖析、临床调研沟通,发现样本医院主要存在以下短板问题:从绩效考核指标表现情况来看,在医疗质量方面,医院出院患者手术占比、微创手术占比、四级手术比例、抗菌药物使用强度表现欠佳,实施高难度手术能力不足,核心竞争力有待进一步提升;在运营效率方面,患者次均费用、次均药品费用控制不佳,需进一步优化收支结构,加强成本管控。从管理机制上来看,医院缺乏统筹设计、系统化的绩效考核指标管理改进机制。现有绩效考核方案中虽设置有部分考核指标,但与国家最新政策导向、医院内部管理问题联系仍不够紧密,且各绩效考核指标管理责任分散、孤立,缺乏统一考核体系及指标持续改善机制,多部门联动协作机制不够通畅,无法结合医院战略导向突出各阶段管理改进重点。

2 医院运营管理改进措施

2.1 加强顶层组织设计

为贯彻落实国家三级公立医院绩效考核工作,提升医院内部管理水平,样本医院于2019年6月成立了公立医院绩效考核工作领导小组,并结合领导分工和部门职能,层层分解绩效考核指标任务,压实责任,明确要求。绩效考核领导小组办公室设置在规划运行部,负责统筹做好绩效考核各项工作,相关职能部门做好绩效考核指标具体落实和改进工作,形成了涵盖医务处、护理部、门诊部、药学部、党办等多部门的工作协同联动机制。绩效考核小组每年度完成绩效考核数据上报,并常态化推进绩效考核相关工作,包括持续监测绩效考核指标运行状态,对照国家反馈结果剖析各指标内在管理问题,定期召集组织专题会推动短板问题改进等。为进一步推进医院高质量发展,医院于2022年成立了高质量发展与改革咨询委员会,委员会在医院党委领导下开展工作,主要职责是在国考、高质量发展新形势下,对医院各项发展改革提供战略性决策咨询。与此同时,建立了高质量发展与改革咨询委员会会议制度,每两周召开一次,重点研究、讨论、制定利于医院发展的战略决策,围绕公立医院绩效考核、高质量发展总体目标,讨论并提出阶段工作重点及改进建议。

2.2 优化院内绩效考核体系

结合国家三级公立医院绩效考核指标、医院中长期发展目标规划、内部管理短板问题,医院规划运行部牵头与医务、药学、财务、党办等多部门紧密协作,重新设立了月度绩效综合目标考核体系。在考核指标方面,涵盖医疗质量、运营效率、满意度评价3个一级指标,质量安全、合理用药、费用控制、资源效率、医德医风、患者满意度6个二级指标,三级指标则根据医、护、技不同岗位序列及医院阶段工作重点进行动态调整[6]。

表1 样本医院月度综合目标考核体系(医疗序列)

以药品考核指标为例,医院传统考核药品指标为门诊药品比、住院药品比,三级公立医院绩效考核中,使用合理用药相关指标取代单一药占比考核,更关注医务人员每一张处方的合理性和病人的用药质量安全。基于此,样本医院创新药品分类考核方式,设置门诊人均药品费用、住院人均药品费用、药品合理使用率、抗菌药物使用强度(DDDs)四项指标。其中,对门诊、住院人均药品费用具体考核方法为,根据药品的性质、医保报销类别、性价比等因素,创新设立四类药品分类,按照四类药品不同权重计算药品费用,严格遵循低价药、基础药低权重,高价药、辅助用药高权重的原则,根据加权后的药品费,再计算科室药品实际值达标情况。该考核指标创新药品分类,导向基本药物、国家集采药物,减少不需要的辅助用药,充分体现了以患者为中心、保障用药合理安全的核心理念[7]。

表2 样本医院人均药品费用考核计算分类

三级公立医院绩效考核中医疗质量重点监测指标占比40%,医院结合重点监测指标及院内短板问题加大对医疗质量考核力度,将质量安全分为医疗安全考核及其他核心指标考核,其他核心指标包括出院患者手术占比、四级手术占比、微创手术占比、日间手术占择期手术比、单病种质控、VTE评估率、临床路径入组率等指标。基于不同类型科室性质差别较大,考核侧重点有所不同,医疗序列考核体系将全院科室分为5大类,每类科室均对应不同的考核指标与权重[8]。此外,根据医院不同阶段战略重点及管控目标,综合目标考核体系中的指标及权重均会进行相应的调整与优化,切实将精细化管理落到实处。

2.3 实施专项管理改进

三级公立医院绩效考核的目标旨在通过考核引导医院发现内部管理短板问题,并针对性进行改进完善。样本医院在绩效考核领导小组的统筹协调下,陆续开展专项管理改进计划。如针对医院单病种平均住院日超标问题,部分临床科室反馈平台科室检查预约流程较长是影响因素之一。规划运行部组织专人到平台科室蹲点调研一个月,全流程追踪评估医技科室工作效率与人员设备工作负荷并采取针对性改进措施,包括设计CT/MRI超额工作量绩效奖励、采取CT、MRI“统一排班、统一管理”运营模式,有效降低平均住院日,改善患者就医体验[9]。再如医院抗菌药物使用强度(DDDs)长期维持在较高水平,在公立医院绩效考核中距离满分值存在较大差距。医院药学部、规划运行部、医务处多部门合作采取针对性管控措施。①采取每药师定点管理科室,充分发挥临床药师作用,严控抗菌药适应症;②对特殊级抗菌药物临床应用进行逐一审核;③运用临床路径管理工具,将药品整合在HIS系统临床路径下,明确纳入路径内患者的用药,包括剂量、用法、疗程及停药时间。此外,根据临床科室的疾病特点,结合抗菌药物处方点评问题,药学部与医务处、规划运行部联动个性化制定各科室抗菌药物使用强度考核目标值,与绩效紧密挂钩。

2.4 强化临床精细管理与指导

医院以内部精细化运营为抓手,以调研评价为重要工作方式,采取多种措施持续推动临床提升医疗服务能力,改善内部管理。①深化绩效考核指标监测、分析、预警机制。医院在HIS系统、BI系统均设计了公立医院绩效考核监测模块,针对绩效考核指标监测、预警,规划运行部及各指标业务部门定期开展重点指标数据分析,从院级、科级、医疗组各层面开展精细剖析,临床科室则可以实时监测指标运行情况。②建立常态化临床定点联络、指标改善机制。由规划运行部、医务处、病案室,药学部等多部门指派成员组成联络小组,定期到科室进行政策宣讲,结合科室个性化情况进行问题梳理、开展针对性指导。以出院患者四级手术占比指标为例,医院该指标得分率长期较低,经数据分析发现全院70%的手术科室四级手术占比低于40%,一方面原因,部分科室实施高难度手术的能力不足,另一方面国考目录与院内手术分级不一致,临床科室对公立医院绩效考核政策把握不够。医务处与各手术科室协作,对比公立医院绩效考核四级手术目录逐一梳理科室已开展手术术种,病案室从病案首页规范填写方面进行指导,规划运行部设立新技术新业务专项奖励,鼓励临床开展新的四级手术[10]。③强化绩效考核指标通报机制。医院每月在工作例会上对各科室绩效考核指标运行表现情况进行全院公示,分析指标运行不佳原因,对指标表现进步科室管理经验进行及时分享[11]。

3 实施效果

样本医院紧跟国家三级公立医院绩效考核工作导向,采取一系列创新举措,促进医院改进内部管理短板问题,医院医疗质量、合理用药、运营效率、患者服务等各方面均得以显著改善,医院连续4年公立医院绩效考核成绩为“A+”等级,绩效考核排名稳步提升。

3.1 医疗服务能力持续提升

样本医院在国考、高质量发展新形势下,更加关注顶层设计与学科可持续发展,充分考虑了不同学科发展特点,将精细化管理举措落到了实处。医院医疗业务指标良性增长,医疗行为有效规范,在激励与引导并举的措施下,各临床科室持续深入推进新技术、新业务开展,疑难重症救治能力全面提升,医院CMI值排名由2019年全国第60名上升至2021年全国第44名,四级手术人数全排名由第89位上升至76名。

3.2 运营效率显著提高

样本医院平均住院日逐年下降,科室运行效率显著提升,2022年平均住院日较2019年下降1.35天。医院强化价值医疗收入导向宣传,引导临床加强成本管控意识,优化医疗收入结构,医院医疗服务收入占比逐步提升,门诊患者、住院患者次均费用,次均药品费用显著下降。医院在2021年公立医院绩效考核中运营效率9项指标得分率达96%。

3.3 员工积极性、患者满意度有效改善

样本医院建立的基于公立医院绩效考核为导向的综合目标考核体系根据科别侧重点进行分类考核,顺应了国家政策导向与专科发展方向,考核目标值兼顾了总体目标与科室发展特点,在各阶段均充分与临床一线人员进行深度沟通,将医院发展战略与员工愿景、患者体验融合,避免“一把尺子量全院”,进一步引导医院提供优质、价廉和高效的医疗服务,更好地满足人民群众看病就医需求。医院员工积极性、患者满意度均得以有效改善,2021年住院患者满意度、医务人员满意度均达到满分值。

4 思考与讨论

4.1 公立医院绩效考核是系统工程,要加强顶层设计补足短板

三级公立医院绩效考核是一项长期的、系统的、复杂的工程,医院必须将绩效考核核心理念融入到医院发展规划中,与医院战略目标紧密结合。此外,绩效考核各指标内在联系紧密,医院应关注各指标之间的关联关系,切不可将指标简单地分解到各临床科室和相关职能部门。要从绩效考核反馈结果剖析自身专科发展和内部管理存在的问题,开展针对性优化措施,改进短板问题[12],让绩效考核真正成为促进医院高质量发展,提升能力水平的“指挥棒”。

4.2 绩效考核核心在于提升治病能力,管理要服务于学科发展

公立医院绩效考核是手段,高质量发展是目的,而实现高质量发展的关键则在于医院核心治病能力的提升。目前在公立医院绩效考核中,大部分医院“医疗质量”和“持续发展”维度得分率偏低,而这些指标的改善非一日之功,需要从长远计划,在学科发展上下功夫。要结合医院实际发展状况对学科进行分类管理,对不同类型学科层级打造差异化评价管理方案,合理分配医院资源。要通过打造优势学科群、建立MDT长效机制,将优势学科有机融合、资源共享,提升医院核心竞争力。

4.3 医院要结合不同发展阶段战略转变运营管理重点

《关于加强公立医院运营管理的指导意见》指出医院运营管理要遵循适应性原则,立足客观实际,构建适应公立医院自身发展特点的运营管理模式[13]。样本医院在启动运营管理初期重点关注精细化运营管理工作,目的在于将全院上下传统粗放式管理模式向精细化管理转型。随着公立医院绩效考核、高质量发展政策的陆续出台,国家对公立医院提出了更全面、系统的发展方向与目标,医院运营管理理念结合新发展阶段目标转向“战略运营管理”模式,丰富了运营管理工作内涵,更关注于医院核心能力提升、学科建设,服务于医院发展规划[14]。不同类别、不同阶段公立医院发展均具有其自身特点,医院要结合发展阶段转变运营管理工作重点[15]。