一例心肺复苏术后妊娠合并视神经脊髓炎谱系病产妇的护理

朱颖妮 朱乃芬 嵇秀明 张彦 蒋玲

(南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院 1.产科 2.护理部,江苏 苏州 215002)

视神经脊髓炎谱系病(neuromyelitis optica spectrum disorder,NMOSD)是一种自身免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统(central nervous system,CNS)炎性脱髓鞘疾病[1-3],标志性的临床症状是复发性长节段横贯性脊髓炎和视神经炎[4]。该病是一种罕见疾病,发病率为0.3～4.4人/10万,但病理复杂,复发率高,且伴随着恶化和不完全缓解,导致积累性残疾,严重影响患者生活质量[5]。NMOSD常见于20～40岁的育龄期女性,与妊娠关系密切,两者相互影响[6]。我科于2020年8月成功为1例心肺复苏术后、剖宫产术后视神经脊髓炎谱系病产妇,紧急启动危重孕产妇抢救流程,经过多学科团队合作,呼吸机成功撤离和激素疗法的有序进行,康复和治疗同时展开,患者从一开始的脱机困难到成功撤离呼吸机,肌力从0级逐步恢复至3级。经过52 d的精心治疗与护理,取得较好效果,现报告如下。

1 病例介绍

1.1一般资料 产妇,女,24岁,因“心肺复苏术后,脊髓炎?重症肌无力?剖宫产术后”于2020年8月29日急诊入院。诊疗经过:2020年8月29日产妇孕30+1周,因“自觉双上肢麻木、头部不适”,于当地医院就医过程中突发胸闷、脉氧进行性下降予气管插管,后心跳呼吸骤停,予心肺复苏术后即刻行剖宫产术,分娩一女婴死亡,外院查肺部CT、头部CT未见明显异常,术后气管插管接呼吸机急诊转入我院。查体:体温36.5 ℃,血压124/72 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),脉搏70次/分,自主呼吸0～2次/分,SpO2100%。带入气管插管接呼吸机辅助通气,SIMV模式,FiO240%,PEEP 5 mmHg。神志清,有点头运动,可睁眼,四肢肌力为0级。带入导尿管一根,宫底脐平,质硬,恶露量正常。辅助检查:血常规示白细胞16.45×109/L,中性粒细胞百分比92.9%,血红蛋白113 g/L,血小板185×109/L;DIC筛查示D-二聚体7.27 mg/L;血生化示尿素2.03 mmol/L,肌酐36 μmol/L;血气分析示PH值为7.27,P(CO2)为49 mmHg,P(O2)为156 mmHg,Lac为11.5 mmol/L。入院诊断:心肺复苏术后,脊髓炎?重症肌无力?G1P1孕30+1周,剖宫产术后。

1.2治疗方法与转归 该例患者入院后收住产科重症监护室(maternity intensive care unit,MICU),紧急启动危重孕产妇抢救流程,组建多学科救治团队,予气管插管接呼吸机辅助通气,合理使用糖皮质激素治疗促进神经功能恢复,血浆置换清除血清相关致病因子,抗感染治疗,循序渐进进行脱机训练、加强营养支持治疗、早期功能锻炼和心理支持。产妇病情危重,经多学科联合会诊,外院远程会诊,颈椎MRI平扫+增强示:病变累及L1～L6,入院第8天诊断明确为:视神经脊髓炎谱系病。糖皮质激素大剂量冲击治疗后,缓慢阶梯减量,小剂量长期维持治疗。第12天置临时血透管,予血浆置换。第7天开始脱机训练,第21天试脱机失败,每日间断进行脱机训练,第44天撤机成功。第2天置胃管,予能全力肠内营养支持,第27天拔除胃管,予半流质饮食。第6天开始进行呼吸训练、气压泵治疗、针灸治疗,排痰训练等早期功能锻炼,患者在住院期间肌力逐步恢复,从一开始的四肢肌力为0到转外院时双上肢肌力3级,双下肢(最高至大腿)可运动,左右下肢肌力3级。经过52 d 的精心治疗与护理,成功撤离呼吸机并下床活动,肌力从0级逐步恢复至3级,转外院继续康复治疗。

2 护理

2.1妊娠期心脏骤停复苏 本例患者孕30+1周在就医过程中突发胸闷、脉氧进行性下降予气管插管,后心跳呼吸骤停,予心肺复苏术,急救进行了约4 min仍未好转,即刻行剖宫产术取出胎儿。妊娠期心脏骤停的发生率达1/30 000～1/12 000[7],其已成为威胁孕妇生命的重大问题,也是导致孕产妇死亡率和围产儿死亡率的重要原因[8]。2015年美国心脏协会(AHA)指南[9]推荐,心肺复苏约4 min后仍未恢复自主循环的孕妇,强烈建议行围死亡期剖宫产(perimortem caesarean section,PMCS)。院内心脏骤停者,不建议转运孕妇,应就地行PMCS。由于在转运过程中不仅延误了决定手术至胎儿娩出时间(decision to delivery interval,DDI) ,也延误了其他抢救措施,降低了抢救的质量。该个案中医护人员早期识别心脏骤停,立即开始心肺复苏,积极行 PMCS,不仅挽救了产妇生命,也为后续进一步的生命支持奠定了基础。

2.2气道管理 患者入院时,带入气管插管接呼吸机辅助通气,妥善固定人工气道,防止脱管的发生,监测气囊压力,维持在25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa),每6～8 h进行手动测量气囊压,无需气囊定期放气。恒定加温湿化器湿化,人工鼻代替传统的湿化系统,使空气湿度保持60%以上。按需吸痰,根据患者的痰鸣音、咳嗽、气道压力等情况变化,准确、适时吸痰并加强巡视。严格执行无菌技术,加强口腔护理,根据口腔pH值选用口腔清洗液;定时翻身拍背,抬高床头45°,做好呼吸机外回路的管理与消毒,按照院感要求消毒室内环境。入院第6天,产妇出现呼吸肌麻痹,给予气管切开接呼吸机治疗。因早期脱机训练可增加脱机成功率,减少并发症,因此,在入院第7天开始对产妇进行脱机训练。每日进行自主呼吸试验(spontaneous breathing trial,SBT)评估,即运用低水平支持的自主呼吸模式,通过短时间的动态观察,以评价其完全耐受自主呼吸的能力,借此达到预测撤机成功可能性的目的。在SBT过程中密切监测产妇生命体征及呼吸形式的变化。该产妇从最初的脱机10 min,逐渐到20 min、30 min直至2 h。入院第21天撤机。第22天患者出现精神状态不佳,呼吸频率浅快,再次上呼吸机。第23天继续脱机锻炼。第44天撤机成功,产妇情绪稳定且配合治疗护理,坚定治疗信心。

2.3用药护理 目前,临床上尚鲜见有关于NMOSD妊娠期治疗的指南[10]。中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南[4]建议妊娠期可以使用甲泼尼龙,但并没有针对妊娠各个时期的甲泼尼龙的规范用量,相关报道也很少。糖皮质激素治疗促进NMOSD急性期患者神经功能恢复(A级推荐)[11]。该产妇采用甲泼尼龙1 g静脉点滴,1次/d,共3 d;视病情减量至500 mg静脉点滴,1次/d,共3 d;240 mg静脉点滴,1次/d,共3 d;120mg静脉点滴,1次/d,共3 d;改为泼尼松60 mg口服,1次/d,共7 d;50 mg口服,1次/d,共7 d;顺序递减至中等剂量30～40 mg/d后,依据序贯免疫抑制剂作用时效快慢与之相衔接,逐步放慢减量速度,每2周递减5 mg,至10～15 mg口服,1次/ d,长期维持。观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、便血等消化道出血症状;严密监测电解质和血糖变化。入院第12天,经过大剂量甲泼尼龙冲击治疗后,病情仍恢复缓慢,行血浆置换(plasma exchange,PE),2019年美国血浆置换学会血浆置换和免疫吸附临床实践指南[12]将PE治疗急性期NMOSD评价为推荐等级1B,Ⅱ类适应证推荐。从血液循环中消除血清相关致病因子,调节免疫功能。在置换过程中,避免导管相关感染,注意心脏负荷相关低血压及过敏、电解质紊乱等。

2.4营养支持治疗管理 2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南推荐[13]:新入院的ICU患者需在血流动力学稳定的24～48 h内进行小剂量、低浓度、低速度的肠内营养(enteral nutrition,EN)。危重症患者由于遭受创伤、感染、休克等严重打击,易产生严重的代谢紊乱,营养风险发生率约为40%[14]。采用营养风险筛查工具[15](nutrition risk screening-2002,NRS-2002)进行筛查,该例患者营养风险评估为3分,存在营养不良风险。入院当天,禁食;入院第2天,置胃管采用鼻饲泵泵入,予能全力20 mL/h肠内营养支持;入院第6天,代谢不稳定期予能全力500 mL,70～100 mL/h肠内营养支持;至代谢分解期予能全力1 500 mL,70～100 mL/h肠内营养支持;至合成代谢期予能全力2 000 mL,120 mL/h肠内营养支持;入院第27天,拔除胃管,予半流质饮食。住院期间血糖波动平稳,未使用胰岛素控制血糖。

2.5早期功能锻炼 如何改善机械通气患者的功能状态,提高其生存质量也已成为危重症护理新的焦点。该例患者在入院第6天,开始肺功能锻炼,制定呼吸肌训练处方[16],训练频率为1～2次/d,20～30 min/d,3～5 次/周,持续6周。训练方案包括肌力和耐力的训练,训练肌力的原则是高强度低次数的运动,耐力训练的原则为低强度、多次数。入院第21天,脱机后产妇烦躁,SaO289%,呼吸34次/min,脱机失败再次上呼吸机,过后从第2天开始,每日间断脱机训练;入院第44天撤机成功,为产妇后续康复训练打下了良好的基础。早期康复治疗与疾病治疗同时进行,患者入重症监护室24 h后即评估患者生理功能,生命体征平稳后予早期康复治疗。入院第6天,在有经验的重症医学和康复医学专家指导下,医师、康复科理疗师、针灸科理疗师、护士组成了多学科救治团队,对患者进行了早期4步锻炼法[17]:呼吸训练、排痰训练、气压治疗和针灸治疗。维持关节活动范围训练,即上肢各关节的屈曲和伸展训练,下肢各关节的被动屈伸、外展和内收训练。除了各种关节的活动外,肌肉的刺激也通过物理治疗装置、针灸等进行,主要采用功能电刺激疗法和运动疗法训练下肢神经肌肉恢复。产妇在住院期间肌力逐步恢复,从一开始的四肢肌力为0到转外院时双上肢肌力3级,双下肢(最高至大腿)可运动,左右下肢肌力3级。

2.6基础护理和心理护理 由专人护理,定时为患者翻身拍背,根据治疗调整基础护理时间。该例患者入院第4天,由于产后恶露刺激及长期卧床和激素治疗,出现尾骶部皮肤的潮红,请皮肤科会诊和皮肤护理小组的会诊指导,提高翻身频率,体位安置到产妇感觉舒适,并配合使用药膏,一周后尾骶部皮肤逐渐好转,住院期间未发生皮肤破损。病情稳定后,给予擦身,洗头,加强口腔护理及会阴护理每6 h/次,预防感染,保证产妇舒适。住院初期,由于产妇刚刚经历了自身的突然病情变化及胎儿死亡,内心受到巨大创伤,加上对监护室环境陌生,因此产生恐惧、绝望情绪,对治疗护理配合度较低。针对这一情况,护理人员给予产妇个性化的心理护理,联合医生一起向产妇介绍疾病相关知识、目前治疗情况、下一步的治疗方案及过往治疗的类似成功病例,引导其正确认识疾病,增强信心,减轻恐惧情绪。积极调动产妇家庭支持系统,鼓励产妇配偶及父母参与到产妇的心理护理中来,通过探视陪伴、视频通话等形式安抚产妇,缓解其心理压力,提高治疗依从性。入院第44天撤机成功,产妇情绪得到极大鼓舞,对治疗充满了信心,其关注重点转为院外康复及对再生育的期望,护理团队联合医生给产妇及家属联系了康复医院,介绍了后续治疗的方向、康复措施及再生育的可能性,嘱其充分配合后续治疗,为再次生育打好基础,有效缓解了产妇因疾病预后未知产生的不确定感。

3 小结

本例心肺复苏术后、妊娠合并视神经脊髓炎谱系病产妇的护理要点可概括为紧急启动危重孕产妇抢救流程,组建多学科救治团队,循序渐进进行脱机训练、合理使用糖皮质激素治疗促进神经功能恢复、加强营养支持、早期功能锻炼和心理支持。护理人员需要关注病情变化,观察生命体征、相关症状及实验室检查指标,监测各项并发症。同时,配合采取相应的护理干预措施,加强患者肢体肌力和耐力的训练,引导良好的家庭支持系统对患者进行心理疏导和人文关怀,均加速了产妇的康复,缩短了其住院天数,为患者转入外院接受进一步的康复治疗争取了宝贵时间,奠定了坚实的基础。