WHO《卫生保健服务质量和安宁疗护:政策、战略和实践的支持资源指南》解读

饶千宜 柏若男 罗君 李慧平 肖明朝 赵庆华 喻秀丽 何海燕

(重庆医科大学附属第一医院 1.护理部 2.泌尿外科,重庆 400016;3.重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心,重庆 402760)

世界卫生组织(WHO)将安宁疗护定义为一种改善患有危及生命的疾病或遭受与疾病有关的严重痛苦的患者(成人和儿童)及其家人生活质量的方法。安宁疗护可通过早期识别、正确评估、治疗疼痛及其他生理的、心理的、精神上的问题来预防和减轻患者痛苦[1]。随着经济社会与现代医学不断发展,加之全球老龄化进程的加剧,全球人均预期寿命不断提高,预计2050年全球人均预期寿命将达到约77.2岁[2]。与此同时,带病生存的慢性、非感染性疾病及老年退行性疾病患者数量不断增加,据统计,全球每年有5 680万人需要安宁疗护,而其中只有12%的人的需求得到满足[3]。我国是全球安宁疗护需求最大的国家之一,一方面我国恶性肿瘤患者群体负担日益庞大, 2021年全球死亡质量调查排名中,我国居民死亡质量仅位居 53 位[2]。另一方面,我国是全球老龄人口最多的国家,当前我国已步入深度老龄化发展阶段。随着患有恶性肿瘤、慢性病等不可治愈疾病的老年人口逐渐增多,我国老年群体安宁疗护需求巨大。然而,我国安宁疗护工作起步较晚,目前仍处于初级阶段。日益增长的安宁疗护需求与安宁疗护资源不足以及服务体系不健全之间的矛盾仍十分凸显,因此亟须学习全球安宁疗护实践的先进经验,探索与构建适合我国的安宁疗护服务体系,推进我国安宁疗护工作高质量发展。WHO于2021年发布了《卫生保健服务质量与安宁疗护:政策、战略和实践的支持资源指南》[4],该指南从国家卫生保健系统层面、地方卫生保健系统层面与安宁疗护服务提供方3个层面总结了支持安宁疗护服务质量可持续性改进的关键行动建议,供各国卫生保健服务系统的政策制定者、服务提供者等参考使用。现对指南主要内容进行解读,以期为我国安宁疗护服务推动工作提供参考。

1 指南简介

卫生保健服务质量与安宁疗护皆为实现全民健康覆盖(universal health coverage,UHC)全球目标的关键问题,两者之间是相辅相成的关系。UHC实现的关键之一是必须提供高质量的安宁疗护服务,因此,在规划和提供安宁疗护服务时,要将卫生保健服务质量的7大领域(有效性、安全性、以人为本、及时性、公平性、整体性、高效性)考虑其中。同时,为确保高质量安宁疗护服务融入UHC工作,还必须整合初级卫生保健(primary health care,PHC),协调各级卫生保健服务平台(包括社区卫生保健服务与社会卫生保健服务)共同推进高质量高安宁疗护服务。基于此,该指南提供了一个支持安宁疗护服务质量可持续性改善的实践资源,包含以下内容:(1)高质量安宁疗护服务政策、战略与规划制定的方法。(2)低、中收入国家安宁疗护服务实践中有关卫生保健服务质量的经验总结。(3)世界卫生组织发布过的支持高质量安宁疗护服务发展的文献资源总结。(4)关于各级卫生保健服务系统安宁疗护服务质量监测工作的建议。

2 各层面行动建议要点总结

2.1国家卫生保健系统层面行动建议

2.1.1行动建议一:制定高质量国家安宁疗护规划 指南建议各国都应制定适合本国的国家安宁疗护规划,该规划的制定有助于确定国家安宁疗护事业发展方向、确定国家安宁疗护工作优先事项、整合相关资源与协调相关行动。

2.1.2行动建议二:国家安宁疗护规划需与国家卫生保健服务质量政策和战略方向保持一致 国家安宁疗护规划需与国家卫生保健服务质量的政策与战略方向保持一致,指南建议在制定时应参考《世卫组织国家质量政策和战略手册:制定提高护理质量的政策和战略的实用方法》[5]与《脆弱、受冲突影响和脆弱环境中的卫生质量:采取行动》[6]的相关内容。

2.1.3行动建议三:贯穿整个卫生保健服务系统的国家安宁疗护规划 安宁疗护是一项交叉融合性的卫生保健服务,涉及多个卫生保健领域,如非传染性疾病、健康老龄化、患者安全等。因此制定时应将所有与之相关的卫生保健领域考虑在内,并结合PHC制定贯穿整个卫生保健服务系统的国家安宁疗护规划。具体要求:(1)与国家卫生规划的政策与战略和相关领域的卫生规划协调一致。(2)构建安宁疗护监管体系特别是与安宁疗护药物相关的监管体系。(3)制定综合性筹资与资源分配措施。(4)构建安宁疗护各级服务提供方的协调与管理机制。(5)将安宁疗护监测和评估融入卫生保健信息系统中。(6)明确与协调包含服务途径、转诊机制、专业与非专业安宁疗护服务指南等安宁疗护服务组成要素。(7)对与安宁疗护相关的所有卫生保健工作人员进行安宁疗护知识教育、实践培训与服务监督,安宁疗护专科服务人员还需接受额外的更全面的、更专业的安宁疗护教育与培训。(8)推动安宁疗护研究主流化,包括整体性安宁疗护服务提供模式的研究等。(9)推动个人、家庭和社区成为安宁疗护的接受方和提供方。

2.1.4行动建议四:构建推动安宁疗护服务改进的监测体系 监测是支持安宁疗护服务质量改进的关键措施。合格的监测体系能为安宁疗护服务的政策制定者与实施者提供帮助其做出明智决策所需的知识与工具。国家卫生保健系统层面人员负责制定明确的监测方向、简化数据要求、利用评估结果数据为政策与战略方向制定以及资源分配安排提供参考依据。地方卫生保健系统与安宁疗护服务提供方层面的人员负责收集与分析监测数据以用于改进安宁疗护服务。安宁疗护服务监测体系方向必须与各国现行的以改进PHC为目标的监测体系方向保持协调一致。各国在构建监测体系制定应参考《初级卫生保健业务框架:将愿景转化为行动》[7]、《初级卫生保健改进的监测指标框架》与《评估全球安宁疗护的发展:一套可操作的监测指标》[8]相关内容。

2.1.5行动建议五:国家卫生保健系统层面的安宁疗护服务质量监管工作 指南建议国家卫生保健系统层面的安宁疗护服务质量监管工作需重点关注2个方面。(1)将安宁疗护服务质量监管纳入现有的国家卫生保健服务质量监管工作中。利用现有的国家卫生保健服务质量监管体系的监管机构、监管标准、监管方法等对安宁疗护服务质量进行监管。(2)制定具体的涉及所有服务提供机构的监管机制与责任机制。

2.2地方卫生保健系统层面行动建议

2.2.1行动建议一:致力于提供地方卫生保健系统层面的高质量安宁疗护服务 地方卫生保健系统应致力于实现国家安宁疗护目标和优先事项,制定、调整和实施业务计划。指南建议采取的关键行动:(1)致力于地方卫生保健系统层面的目标和指标。(2)根据安宁疗护设施需求,投入专业的人力资源。(3)促进高质量安宁疗护经验的记录和分享。(4)与社区进行有效沟通,传达国家的战略目标。(5)促进国家和地方卫生保健系统间的联系。(6)倡导高质量安宁疗护,让医务人员了解安宁疗护的关键概念。

2.2.2行动建议二:利用地方卫生保健系统的数据改善安宁疗护服务 地区在监测安宁疗护服务方面发挥着重要作用,它是国家和安宁疗护服务提供方之间的联系点。指南建议采取的关键行动:(1)了解安宁疗护服务在地方卫生保健系统的分布以及对公平性的潜在影响。(2)跟踪关键结果的变化,以识别出未达到质量目标的地方卫生保健系统,作为改进工作的重点。(3)监测地方卫生保健系统特定人群获得安宁疗护的机会和质量。(4)确定地方卫生保健系统内实践良好的领域,并共享经验。(5)为地方卫生保健系统资源分配提供信息。(6)倡导额外资源或行动。

2.2.3行动建议三:让社区参与安宁疗护服务 目前,大部分安宁疗护服务是由家庭、志愿者和社区提供,因此,让社区参与安宁疗护至关重要。指南建议采取的关键行动:(1)告知服务模式的可行性和可接受性。(2)促进安宁疗护需求的评估。(3)监督卫生设施和服务的表现。(4)为政策和战略的形成和实施提供信息。(5)为健康教育方案提供有针对性的信息和适合的交互模式。(6)为服务的改进提供明确方向。

2.3安宁疗护服务提供方层面的行动建议

2.3.1行动建议一:维持和改善家庭内的安宁疗护质量 家庭护理是安宁疗护服务的主要模式,可最大程度地利用社区资源。然而,该模式会导致大部分护理负担落在亲属和社区成员身上,给其带来巨大的挑战。指南建议采取的措施:教育和培训;支持监督;不良事件报告;安全协议;临床审计和反馈;指导方针和协议;共享决策;患者的护理体验;患者自我管理工具。

2.3.2行动建议二:使用数据推动安宁疗护服务机构质量改进 和其他系统层面收集的数据不同,安宁疗护服务机构的数据包含了大量关于患者个人或群体的详细信息。如果数据系统设计得当,数据可以灵活使用,并快速反馈到日常临床和管理决策中。因此,有效利用数据的灵活性来推动当地机构的服务质量至关重要,指南提出了需考虑的关键因素:(1)探索现有的数据来源。(2)确保数据收集和使用是切实可行的。(3)加强数据的使用。(4)确保数据符合目的。(5)设计合适的时间表。

2.3.3行动建议三:将质量改进方法整合到安疗护服务机构的常规实践中 质量改进意味着改变,安宁疗护服务将更加有效、安全和以人为本。这是一种通过衡量绩效、使用标准化指标、探索根本原因、设计和实施合适的解决方案以及快速有效的评估,从而提高服务质量的系统方法。指南指出目前有多种质量改进模式和工具可用,如决策树分析、因果图、PDCA循环法等,具体方法的选择取决于当地机构的能力、资源、经验和相关工具的可用性。

3 讨论

3.1完善安宁疗护相关政策法规 随着国家对安宁疗护事业的愈发重视,国家和地方颁布了一系列法律法规及政策,以保障特殊群体获得安宁疗护的权利。然而,我国的安宁疗护政策建设仍存在不足[9],相关政策文件数量较少,缺乏来自国家层面的统筹规范,整体发展蓝图较模糊,顶层设计有待完善[10]。此外,当前我国有关安宁疗护的专门立法极少,甚至连服务对象范围、服务实施所应满足的法律条件等,都无明确的法律规定[11]。这些法律法规及政策规定的缺乏,显然不利于我国安宁疗护事业的发展。因此,可参考该指南建议,制定适合我国国情的安宁疗护规划,为安宁疗护发展提供明确的指导方针。此外,尽快完善安宁疗护相关法律法规及政策体系,为我国安宁疗护事业的健康发展提供更为长效的制度保障。

3.2促进安宁疗护信息化建设 近年来,“互联网+”在全球范围内快速发展,“互联网+安宁疗护”服务也应运而生,为服务形式提供了新方向和新思路[12]。中共中央、国务院印发的《“健康中国 2030”规划纲要》[13]强调,要加强安宁疗护医疗机构建设,同时还指出要规范和推动“互联网+健康医疗”服务,创新互联网健康医疗服务模式,实施健康中国云服务计划,全面建立远程医疗应用体系,发展智慧健康医疗便民惠民服务。但目前我国对互联网技术在安宁疗护中应用的相关研究处于初步探索阶段,服务体系尚不规范[14]。因此,未来我国应充分发挥信息化技术在安宁疗护服务、运行、管理和评价的作用,参照指南建议,充分利用数据改。例如开发安宁疗护综合信息管理平台,医护人员在安宁疗护业务体系的基础上,实现信息互联互通,服务资源共享,并能够及时、准确、全面掌握每位患者的治疗情况,做到安宁服务标准化、安宁档案信息化、安宁数据可视化。

3.3构建高效性与动态化质量监测反馈与改进机制 持续性的安宁疗护服务质量监测与质量改进,是推动安宁疗护服务工作高质量发展的关键措施,是保证安宁疗护健康发展的重要举措[15]。由于对安宁疗护认知不足、政策缺失、经济因素及安宁疗护专业医疗团队缺乏等原因, 我国现阶段临终患者的安宁疗护质量存在很大的不确定性[16],因此需要构建统一的高效性与动态化质量监测反馈与改进机制持续性规范和监管安宁疗护服务,提升安宁疗护质量[17]。因此,我国应参考指南建议,一方面鼓励一线服务提供者因地制宜制定质量监测与改进机制,采用合适的质量改进工具或方法持续性优化服务质量。另一方面充分利用信息化技术,建立安宁疗护服务数据库,从一线真实性服务数据获取当前服务开展实况,了解服务开展中的难点与痛点,对症下药,及时制定相关质量改进计划与措施,以有效改善服务质量与服务效果,提高患者与家属满意度,提升大众对安宁疗护的接受度与认可度。

综上所述,《卫生保健服务质量和安宁疗护:政策、战略和实践的支持资源指南》是WHO为推动各国安宁疗护工作发展的支持性指南资源,对我国安宁疗护服务体系高质量建设具有很强借鉴与学习意义。希望通过对该指南的解读,能对我国各层面安宁疗护服务的政策制定者、管理组织者、服务提供者等有所裨益,从而制定出具有中国特色的安宁疗护服务的政策、战略、方法等,推进我国安宁疗护服务高质量发展。