立体定向微创手术治疗脑胶质瘤的近期疗效观察

于泓,郭世文

(西安交通大学第一附属医院神经外科,陕西 西安 710061)

脑胶质瘤为神经系统多发恶性肿瘤,约占23.3%,恶性程度高,患者预后差。因颅内压升高并对脑组织形成压迫,引发神经功能、认知功能、视力功能及语言功能障碍,影响患者正常生活[1]。据统计,脑胶质瘤年发病率为(3～6.4)/10万,约占恶性肿瘤的78.3%,并呈现逐年上升趋势[2]。胶质瘤恶性程度高,综合治疗预后仍较差,手术是治疗脑胶质瘤的主要手段,以往多采用常规开颅手术,但手术创伤严重,长期以来并无理想治疗术式[3]。随着研究的不断深化,近年间,立体定向微创手术发展应用,成为脑胶质瘤手术治疗又一新选择,但该术式的研究尚处于起步阶段,对于其是否具有神经保护功能、是否有助于促进免疫功能恢复尚不明确,其具体应用价值还有待于进一步研究验证[4]。本研究将立体定向微创手术与常规开颅手术进行对比,探究立体定向微创手术治疗效果及对神经功能、免疫功能、日常生活能力的影响,希望为临床中脑胶质瘤手术方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月～2021年4月我院102例脑胶质瘤患者纳入研究。纳入标准:(1)符合脑胶质瘤的临床诊断标[5],并经脑CT、MRI及病理诊断确诊;(2)生命体征平稳;(3)具有手术治疗适应证;(4)患者签署知情同意书。排除标准:(1)有其他恶性肿瘤,或心血管疾病;(2)合并脑疝、昏迷;(3)预计生存期不足6个月。采用随机数字表法分为对照组(n=51)与研究组(n=51),对照组:31例男、20例女;年龄28～69岁,平均(46.13±5.72)岁;病理分级:14例Ⅰ级,19例Ⅱ级,8例Ⅲ级,10例Ⅳ级。研究组:29例男、22例女;年龄29～68岁,平均(45.94±6.17)岁;14例Ⅰ级,21例Ⅱ级,7例Ⅲ级,9例Ⅳ级。两组以上基线数据相比,差异并无统计学意义(P>0.05),可比。本研究经本院医学伦理委员会批准,所有研究对象均知情同意。

1.2 方法

两组患者均由同一组手术医师实施手术,具体手术方法如下:

对照组:采取常规开颅手术治疗。术前经头颅CT及颅脑MRI增强检查明确患者的肿瘤病灶位置,并做好定位标记。全麻成功后,根据标记位置设计手术切口,卸下骨瓣、剪开脑膜,充分显露胶质瘤中心和周围浸润部分,在显微镜下切除肿瘤组织;术中在保留功能的情况下最大限度的切除肿瘤组织,同时需结合患者脑组织膨出情况,决定是否去除骨瓣,将切除的肿瘤组织送病理检查;充分止血,严密缝合硬脑膜、逐层缝合头皮各层,皮下放置引流管,结束手术。

研究组:采取立体定向微创手术治疗,应用仪器为深圳安科公司ASA-602S CT-脑立体定向仪。手术前,以立体定向仪进行脑部平扫、增强扫描,获得手术靶点三维坐标,根据三维坐标安装立体定向仪及导向系统,并在此基础上制定好手术开颅点和手术路径。全麻成功后,显微镜下开颅切除病灶,根据坐标值调整定向仪,在导向针引导下选择距离病灶最近位置切开皮层,切口长约3～5cm,操作过程中需要避开血管丰富区、功能区,将提前界定好的肿瘤范围全部切除并送病理检查,充分止血,严密缝合硬脑膜及头皮各层,皮下放置引流管,结束手术。

1.3 观察指标

所有患者均随访12个月,由专门随访人员每月电话随访1次,了解患者的病情进展并叮嘱每3个月到门诊定期复查。由随访人员记录患者门诊复查结果情况。

观察以下指标:

(1)临床疗效[6]:患者各项临床症状消失、各项临床指标均恢复正常、病灶彻底切除,视为显效;患者各项临床症状改善、临床指标接近正常,病灶体积缩小超过50%,视为有效;未达到上述标准,或病情恶化,视为无效。

(2)日常生活能力及神经缺损情况[7]:治疗前、术后6个月采用ADL量表评估患者的生活能力,包括10项内容,总评分0～100分,日常生活能力与评分呈正相关。

(3)神经功能:治疗前、术后6个月采用美国国立卫生研究院卒中量表[8](NIHSS)评估患者神经功能,共11项内容,总评分0～42分,神经功能与评分呈负相关。

(4)神经肽及免疫细胞:治疗前、术后6个月采集每位患者3mL脑脊液(腰穿获取),以放射免疫法进行神经肽及免疫细胞检测,相关指标包括β-内啡肽(β-EP)、精氨酸升压素(AVP)、Th1、Th2、Th17。

(5)预后:术后随访12个月,统计两组患者的生存、复发、转移情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

研究组患者总有效率96.08%,高于对照组的80.39%,差异显著(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者临床疗效对比[例(%)]

2.2 两组患者神经肽及免疫细胞对比

治疗前,两组患者β-EP、AVP、Th1、Th2、Th17均相近(P>0.05);手术6个月后,研究组患者β-EP、AVP、Th1、Th17高于对照组,Th2低于对照组,差异显著(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者神经肽及免疫细胞对比

2.3 两组患者日常生活能力及神经缺损状况对比

治疗前,两组患者ADL、NIHSS评分均相近(P>0.05);术后6个月,研究组患者ADL高于对照组,NIHSS低于对照组,差异显著(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者ADL、NIHSS评分对比

2.4 两组预后情况比较

所有患者随访12个月,研究组患者生存率高于对照组,复发率、转移率低于对照组,差异显著(P<0.05)。详见表4。

表4 两组预后情况比较[例(%)]

3 讨论

脑胶质瘤为临床多发恶性肿瘤,其发生机制尚不完全清楚,目前认为可能与遗传、环境和生活方式等多种因素有关[9]。一些基因突变和表达异常,如TP53、EGFR、IDH1等,被认为与脑胶质瘤的发生和发展密切相关。脑胶质瘤的病理特点包括:肿瘤细胞异型性明显,核分裂像增多,细胞核巨大非常显著,核浆比例失调,细胞排列紊乱,呈现出不同程度的增生和浸润性生长。根据WHO的分类标准[10],脑胶质瘤分为四个等级,分别是Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级。Ⅰ级和Ⅱ级脑胶质瘤生长缓慢,预后相对较好,而Ⅲ级和Ⅳ级则生长速度快,预后较差。治疗脑胶质瘤的主要方法之一是手术治疗,手术治疗的依据是尽可能地切除肿瘤,能够有效控制肿瘤生长,达到最好的治疗效果[11]。

传统开颅手术是脑胶质瘤治疗常用术式,其临床应用价值不可否认,但也存在一些不足。传统开颅手术的主要局限在于,临床医生更多依靠主观视觉、手术经验完成病灶切除,手术效果受医生临床经验、主观观念影响较大[12];而且,脑胶质瘤具有高复发率、高转移率,患者预后生存率低,传统开颅手术由于无法精准定位病灶位置,术后复发、转移风险高,临床预后有待于进一步提升。传统开颅手术创伤严重,会对周围正常组织造成损伤,损害神经功能及免疫功能,影响治疗效果及日常生活能力恢复[13]。

影像学立体定向微创手术:能够精准定位脑胶质瘤病灶,避免盲目操作对周围组织造成的创伤。本研究通过对比分析,探究立体定向微创手术治疗脑胶质瘤效果,应用定向仪为CT-脑立体定向仪。本文研究结果显示,研究组患者总有效率96.08%,高于对照组的80.39%,说明,立体定向微创手术更有助于彻底切除脑胶质瘤病灶。其主要原因为,脑胶质瘤手术前应用CT立体定向,可以准确识别脑胶质界限,精准制定手术计划[14];而且术前定向操作能够指导医生术中快速、准确识别病灶,在不损伤周围脑组织前提下,彻底切除病灶。本文研究结果显示,术后6个月,研究组患者ADL高于对照组,NIHSS低于对照组,立体定向微创手术能够减轻手术造成的神经系统损伤及免疫系统损伤。β-EP、AVP均为典型神经肽,是内源性活性物质,主要作用为保护神经系统功能。颅脑手术会造成神经损伤,导致β-EP、AVP水平降低,无论是常规开颅手术还是立体定向微创手术均会造成神经系统损伤,导致β-EP、AVP下降,下降幅度与神经系统损伤严重程度密切相关[15]。研究组患者术后β-EP、AVP水平相对较高,其原因为立体定向微创手术具有一定神经保护作用,能够在术前通过扫描、增强扫描确定病灶位置及大小,精准计算靶点三维坐标,制定出最佳手术路径,准确切除病灶,减轻手术造成的脑损伤及神经损伤,保护神经系统功能[16]。Th1、Th2、Th17在机体免疫中发挥重要作用,其中Th1、Th2平衡是维持机体免疫功能正常的基础,一旦失衡就会引发生理病理改变;Th17参与神经功能退行性改变等病理过程[17]。本研究中,研究组患者Th1、Th17水平较高,Th2水平较低,免疫功能状况良好,其主要原因为:立体定向微创手术能够最大限度减少对患者正常组织造成的损伤,从而减少免疫系统的反应。而开颅手术则需要更大的切口和更多的组织切除,可能会导致更强烈的免疫反应。本文研究结果显示,研究组患者术后6个月后ADL高于对照组,NIHSS低于对照组。说明,立体定向微创手术能够减轻脑胶质瘤患者的神经损伤,提升患者的日常生活能力。其主要原因为:(1)立体定向微创手术能够减轻手术创伤,能够减轻对深部脑组织、神经系统、免疫系统造成的损伤,术后康复效果好;(2)可以精准定位脑胶质瘤病灶位置,清晰呈现病灶与周围组织的解剖结构关系,确定最佳手术方案,彻底切除病灶;(3)有助于保护患者神经功能,促进术后日常活动能力康复。

此外,本研究还显示,研究组患者随访12个月的生存率高于对照组,而复发率、转移率低于对照组。这与周相军等[18]研究结果一致。说明立体定向微创手术还能够提升脑胶质瘤患者预后,延长生存期,降低复发率及转移率。分析原因:(1)立体定向微创手术能够精确定位病灶,提升对于病灶的清除率,减少病灶残留,降低术后复发和转移风险,避免由于病灶复发或转移引发的死亡[19];(2)立体定向微创手术适用于不同大小、位置和形态的脑胶质瘤,可以根据患者的具体情况进行个性化治疗,满足不同患者的治疗需要[20];(3)立体定向微创手术能够降低手术创伤,最大限度保留正常脑组织功能,提升自身抗肿瘤能力。因此,以立体定向微创手术治疗脑胶质瘤复发率和转移率更低,患者能够获得更高生存率。

综上,立体定向微创手术治疗脑胶质瘤能够提升临床疗效,促进患者神经功能、免疫功能恢复,改善日常生活能力,同时可有效降低复发率、转移率,提高生存率,具有推广应用价值。