伏邪学说对慢性萎缩性胃炎治疗指导意义

谢伟强 马天宾

慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜上皮遭受反复损害从而导致固有腺体的减少,伴或不伴肠腺化生和(或)假幽门腺化生(IM)的一种慢性胃部疾病。目前西医认为,与众多因素,如幽门螺杆菌感染、胆汁反流、免疫、遗传、年龄、高盐及低维生素等因素相关[1],存在萎缩转变上皮内瘤变最后发展为胃癌风险,目前明确定义为癌前状态,西医尚无明确有效的逆转或治愈方法。中医目前无相对应的病名,主要按其症状体征,归属于“脘痞、痞满、胃痛”范畴,发病因素主要为饮食不节、外邪犯胃、药石戕害、七情内伤、先天禀赋不足等,所涉及病位在胃,与脾肝最为密切。标实主要是气滞、湿热、血瘀,脾虚、气滞、血瘀为其基本病机,目前尚无成熟理论指导该病治疗,因此临床效果不一。基于对脾胃生理特性,病理特点的认识,认为慢性萎缩性胃炎具有发病隐匿、缠绵难愈特点[2]与“伏邪”致病特点契合,“伏邪”学说有助于对慢性萎缩性胃炎病因病机认识,为临床诊疗提供新的辨证思路。

1 伏邪学说沿革及运用

“伏邪”学说始见于《黄帝内经》,经过金元历代医家传承发展,逐步成熟于明清。目前《中医大辞典》明确把“伏邪”定义为“藏伏于体内而不立即发病的病邪”[3]。《伏邪新书》对伏邪进行了详细说明,其强调“伏邪”为“感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪……已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪……有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍作者,亦谓之曰伏邪……有已治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪”。故“伏邪”致病,为感而不发,而是潜伏于里,待时而动,故起病隐匿,病程缠绵。

关于“伏邪”成因,最早在《素问·阴阳应象大论》曰:“冬伤于寒,春必温病;春伤于风,夏生飧泄;夏伤于暑,秋必痎疟”。《灵枢·五变》言:“黄帝曰:人之善病肠中积聚者,何以候之?少俞答曰:皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽。如此,则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤脾胃之间……蓄积留止,大聚乃起”。《伤寒杂病论》中温经汤提到:“曾经半产,瘀血在少腹不去”。以上条文可总结发现,“伏邪”不但指外感邪气,还包括了七情所伤、饮食失宜所引起内生伏邪,如痰饮、水湿、瘀血、火毒等一切伏而不即发的致病邪气。在《王氏医存》中明确指出“伏邪”种类繁多,“伏匿诸病,六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”[4]。经过后世医家的不断发展,“伏邪”理论日益成熟逐渐趋于完善,其适应的疾病也越来越多,凡起病隐匿,病程缠绵,反复发作性疾病,均为“伏邪”理论范畴,可从“伏邪”理论指导临床论治。如现代医学中的免疫性疾病、支气管哮喘、风湿类风湿疾患、肾病综合征、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、慢性乙型肝炎、脑血管疾患等[5-12],其均具有“伏邪”致病的特征性表现,疾病早期“伏热”“伏痰”“伏瘀”潜伏于体内[13],机体未即刻发病,但已处于病理状态,即所谓亚健康状态,已导致机体阴阳失衡,难以阴阳密藏病理状态。

伏邪理论是一种独立的辨证体系,深刻地阐释着疾病产生及发展变化的内在规律,独具特色的理论一直被后世医家所认同接受,且对当今诸多复杂疾病病程的防治具有很强的理论指导意义。

2 胃生理病理特性

胃为“太仓、水谷之海”,与脾关系密不可分,为后天之本,气血生化之源,《黄帝内经》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精”,在《诸病源候论·脾胃诸病候》说:“脾胃而起相为表里,胃受谷而脾磨之,二气平调,则谷化而能食”,《临证指南医案》中说:“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安”。因脾胃同居中焦,以膜相连,由足阳明胃经与太阴脾经相互络属,构成表里配合关系,两者生理上相互配合,共为后天之本,为气血生化之源,气机升降之枢纽。饮食入口,受盛化物过程,既是生理需要,也是外邪由表入里的途径,故饮食不节,寒热失宜,寒邪直中,亦或是邪气潜伏,待时而发。而脾胃作为气机升降之枢纽,如邪气壅滞于里,则引发气机失常之变,从而导致津液不归正化,聚而成痰饮,气血不畅,内生瘀阻。

3 慢性萎缩性胃炎病因

首先,幽门螺杆菌作为慢性萎缩性胃炎的重要致病原因之一,被明确定义为传染性疾病,世界卫生组织国际癌症研究机构更将幽门螺杆菌感染列为第一类致癌因子[14]。幽门螺杆菌感染具有潜伏期长,起病隐匿,反复发作,致病广泛的特性[15,16],主要以口口传播及粪口传播为主,人初期感染后,正气强盛,幽门螺杆菌无力致病,故藏匿于胃膜及经络之间,故大部分幽门螺杆菌感染患者可无明显症状,但邪气潜伏,耗损正气,如机体正气不足,则此潜伏之邪即可伺机发病,导致脾胃升降失常,从而出现胃痞、反酸、疼痛及纳差等中焦气滞之状,同时因其深伏于胃膜及经络之间,常规药物治疗难达病所,未规范治疗则出现药后症状反复,缠绵难愈情况,这与中医有关伏邪致病特点“有已发治愈而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发”相契合。

其次,胃有“太仓”“水谷之海”之称,受纳和腐熟水谷作用,如《黄帝内经》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”。胃受盛化物既是机体生长生存重要过程,同时又是外邪侵入机体的重要途径,如“正气存内,邪不可干”,则机体可祛邪外出,或邪气潜伏,不即发病。现代之人,饮食谱及饮食习惯俨然改变,如转基因食品、反季节、域外食物,同时追求口腹之欲,食用添加剂,调和剂产品等,非其时而有其物,食之则非其时而感其气,则虚邪贼风易趁机而入,如机体正气内存,则邪气藏匿,虽隐于无形,但始终为病气,邪气蓄积,壅滞于里,则可引发脏腑之变,从而催生痰饮、水湿、瘀毒之邪,伏于体内,相互为病。正如《脾胃论·脾胃盛衰论》中提到: “夫饮食不节则胃病”。又如《寿世保元》中提到: “胃脘痛者,多是纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎爆,复食寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深,自郁成积,自积成痰,痰火煎熬,血亦妄行,痰血相杂,妨碍升降,故胃脘疼痛,吞酸嗳气,嘈杂恶心,皆膈噎反胃之渐者也”。

最后,七情所伤,亦为内生伏邪产生的重要过程,《素问·举痛论》中提出: “怒则气上,喜则气缓……恐则气下,惊则气乱,思则气结”,李东垣亦有: “皆先由喜怒悲忧恐,为五贼所伤,而后胃气不行”。朱丹溪也强调 :“一有怫郁,则诸病生焉”。七情失常,气机逆乱,脾胃气滞,气滞不能运行气血,气血瘀滞,瘀血内生;脾胃升降失常,则水湿无以运化,聚而成痰成饮;气血生成不足,则胃膜失养,从而出现胃痞及胃疡之患。《临证备要·吞酸》中陈诉: “胃中泛酸,嘈杂有烧灼感,多因于肝气犯胃”,此为情志失常,肝疏泄失常,胆汁上泛,灼烧胃膜。相关研究发现,情志失常,诸如抑郁、焦虑等应激因素可对胃传入及传出神经产生一定的影响。精神压力可改变大脑的感觉处理过程,或调节脊髓传输痛觉信号的下行抑制及兴奋通路。急性应激反应可以影响自主神经系统及下丘脑-垂体-肾上腺素(HPA)轴,从而导致反流症状的加重,加重胃黏膜损害[17],导致萎缩及肠上皮化生出现。

4 慢性萎缩性胃炎病机

《灵枢·百病始生》中有载:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人”,《素问遗篇·刺法论》中论述的“正气存内,邪不可干”,吴又可也指出“以正气愈损,邪气愈伏”,无论是急性及慢性疾病,正气盛衰影响着疾病的发生与发展。慢性萎缩性胃炎作为癌前疾病,起病隐匿,缠绵难愈,是外邪侵袭(六淫及幽门螺杆菌)、饮食不节、药石戕害、七情内伤等诸多因素反复作用于机体,引发胃脾升降失常,水湿津液不归正化,聚而成痰,郁久成邪,同时阳明为多气多血之经络,气机邪毒壅滞,日久成瘀,从而导致痰、瘀、湿、毒等诸多病理因素,伏而不去,正气耗伤,气血动荡,正邪消长,阴阳失衡,发而为病。《素问·评热病论》谓:“邪之所凑,其气必虚”,《临证指南医案》亦谓:“久病必虚”,故其基本病机以脾胃虚弱为本,痰、瘀、湿、毒等伏邪为标,常因虚致实,因实致虚,虚实寒热错杂为患,病情往复,缠绵不愈。

4.1 慢性萎缩性胃炎治疗慢性萎缩性胃炎癌变过程主要分为癌前状态和癌前病变2个阶段,其中癌前状态主要包括萎缩和肠上皮化生,癌前病变主要分为低级别上皮内瘤变(LGIN)及高级别上皮内瘤变(HGIN),针对其阶段不同,其干预和治疗方案不尽相同,如早期萎缩及肠上皮化生,根除幽门螺杆菌具有逆转萎缩及阻断其进展作用,而针对高级上皮内瘤变及早癌,则首选内镜下手术治疗,因此,根据“伏邪”致病的规律,在其也应当遵循邪气潜伏深浅,从而分阶段进行论治。

4.2 萎缩及肠上皮疾病早期 当祛邪为主胃为水谷之海,仓廪之官,易为外邪侵犯,如寒邪直中,虫毒感染,从而壅滞气机,引发升降失常,运化不及,气血津液不归正化,从而成痰、湿、热、毒潜伏于里,从而衍生他患,因此疾病早期正本清源,恢复脾胃功能,气机得复,升降相因,燥湿相济,纳运相得,以达到气血平复,阴阳均衡,正气内守,祛邪外出,同时可截断伏邪传变,防止转瘤成癌[18]。而越鞠丸作为理气行气之剂,兼有化痰、祛湿、消食、清热诸多功效,其符合脾胃生理及病理特点,因此在其运用过程中,可病理因素不同,配合三仁汤、黄连温胆汤、连朴饮、苓桂术甘汤、半夏泻心汤、保和丸同时加用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲加强化痰解毒之功,每获良效。

4.3 上皮内瘤变疾病中后期 当扶正祛邪“邪之所凑,其气必虚”“正气内存,邪不可干”“百病皆由脾气衰”,因此固护正气,应当贯穿于慢性萎缩性胃炎治疗始终,既是治病求本的体现,也是杜绝和消除痰、湿、瘀、毒等病理产物的需要。伏邪痼结于里,当以扶正祛邪,反之则有杀敌一千自损八百之虞,因此其临床过程中,以四君子汤为健脾益气为首要,根据其痰、湿、瘀、毒等伏邪因素不同,适当化裁。邱健行名中医在论治慢性萎缩性胃炎时强调脾胃虚弱为主线,以健脾益气为基础,故常以黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气之品为基础[19],可选择四君子汤之属,化裁如六君子、香砂六君子之类。同时病程日久,则“久病必瘀”,脾胃气虚,无力推动血液运行,致气虚血瘀,且脾虚酿湿,湿阻致气机郁滞,血行不畅,胃络瘀阻,胃络失养,正所谓“凡气既久阻,血亦应病,循行之脉络自痹”,可失笑散、丹参饮、化积丸之类加三棱、莪术、三七以活血化瘀[20]。瘀血痼结于里,常规之法难以尽除,即如叶天士所云:“胃痛久而屡发必有凝痰聚瘀”,为多种内生之邪相夹杂为病,故可适当配伍螳螂、 土鳖虫、蜂房、蜈蚣等虫类药以破血逐瘀,软坚散结,消除胃膜胃络痼结之邪。同时考虑到慢性萎缩性胃炎是渐进性的病变过程,疾病后期多用当归补血汤合刺猬皮等血肉有情之品,加强补益之力,使得气虚得补、瘀血得去、中焦得安。

4.4 调摄情志慢性萎缩性胃炎,病程缠绵,反复发作,容易诱发加重情志之变,加之恐癌情绪,情志太过,疏泄不及,胆气不升,脏腑气血失衡,乘犯中土,症状更甚,加之脾胃本虚,无力承载,动摇之风木症状更甚,形成恶性循环,常生他变。故应做好情志调摄,恢复肝疏泄之职。同时西医学“脑-肠互动”机制研究发现,由于情感中枢与消化中枢的皮层整合中心解剖部位在相同位置,可以通过给予人体外部刺激影响其内心的思维和情感,从而导致胃肠的生理活动和炎症改变[21],这也符合中医学“形神一体观”,临床常可选用逍遥散、丹栀逍遥散、柴胡疏肝散之类,收效甚奇,这与西医常使用抗焦虑药物在胃肠疾病中的运用原理一致[22],即心身整合治疗。

以上之法非独立使用,临床应灵活运用,因其发病原因众多,病理因素多端,常非单独致病,往往相互夹杂,相互为病,故应配合使用。

4.5 预防调摄幽门螺杆菌感染为明确发病因素,伏邪之首,具有隐匿、伏藏、缠绵的特点[23],应主张预防,如日常就餐,提倡使用公筷,同时针对具有高危因素群体,应积极筛查,规范根除,这也是中医治未病思想中未病先防的具体体现。同时饮食方面,《黄帝内经》曰:“虚邪贼风,避之有时”,故针对转基因、反季节、域外食物等非其时之物,如食用则脾胃受纳不及,易引邪入里或生内邪之虞。故日常应当食用当令食物。叶天士曰:“肝为起病之源,胃为受病之所”,调摄情志,对疾病的发生也具有重要的意义。

5 小结

慢性萎缩性胃炎为慢性疾病,发病隐匿,起病缓慢,为多种因素反复作用所致,目前发病群体也越来越年轻化,发病率也逐年升高,如何消除诱因,对疾病发生及发展都具有重要作用,积极预防调摄具有重要意义。慢性萎缩性胃炎发病与“伏邪”致病特点契合,临床论治以伏邪着手,可为中医防治慢性萎缩性胃炎提供新的方法和思路。