名中医王丕敏主任分期治疗周围性面瘫临床经验*

武 娜 王丕敏

王丕敏,主任医师,硕士研究生导师,山西省名中医,山西“三晋英才”计划资助项目拔尖骨干人才,第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,多年来潜心于针灸临床研究和对外交流,具有很深的针灸学术造诣。临证针刺重视调神,强调获取适宜针感的重要性,主张 “刺之要,气至而有效,气宜而效彰”的思想;重视辨证辨病相结合,尤其擅长将针灸、推拿、中药有机结合,治疗由各种原因所引起的痛症、瘫症以及疑难杂症。

周围性面瘫又名周围性面神经麻痹、特发性面神经炎,其病理变化主要为面神经的无菌性炎症渗出、水肿,使得面神经受到卡压、神经纤维出现不同程度变性,进而导致功能缺失,引发面肌瘫痪,临床以突然发生的一侧面部瘫痪、口眼斜为主症。因该病发展过程有不同阶段,故王丕敏主任[1]临床采用分期治疗,针对面瘫在不同时期(急性期、静止期、恢复期、后遗症期)分别选择不同的处理方案,疗效显著,其诊治方法及丰富的临床经验值得探讨。笔者有幸跟师侍诊,得师多年教诲,现将其临床分期治疗周围性面瘫的特色经验总结如下。

1 急性期积极规范治疗

周围性面瘫发病7 d内称为急性期[2]。此期面神经处于水肿状态,症状进展迅速,尤其是第3～7天,故急性期中西医规范化治疗直接关系疗程长短及预后好坏。研究指出,因为未经规范化处理,每年大约有十万的面瘫患者留下不同程度的后遗症,给患者造成巨大的经济负担和身心疾患,降低其生活质量[3,4]。

王丕敏主任认为根据疾病的分期,急性期在治疗上既要控制炎性反应、清除水肿、促进局部血液循环、提高周围组织营养,同时又要防止神经的进一步受损[1]。故此期治疗方案具体分3步:①西医规范化治疗:醋酸泼尼松片(天津信谊津津药业有限公司,国药准字H31020675,5 mg×100片)30 mg,日1次,晨起顿服,连用7 d,亨特氏综合征者可加用盐酸伐昔洛韦片(湖北益康制药厂,国药准字H20083699,0.15 g×12片)0.3 g,日2次,连用10 d;口服维生素B1(仁和堂药业有限公司,国药准字H37020795,10 mg×100片)100 mg,日3次;甲钴胺片(江西青峰药业有限公司,国药准字H20051440,0.5 mg×48片)500 μg,日3次,以营养神经,根据病情亦可采用局部肌肉注射VB1、VB12;②用牵正散为基础方加减,辨病与辨证相结合,或祛风散寒、或祛风清热、或祛风化痰、或益气祛风,重视正邪的交争变化以调整用药;③面部不针而用艾条灸(患侧阳白、太阳、颧髎、地仓、牵正、翳风,每穴艾灸5 min),若耳后疼痛明显者,加用翳风刺络拔罐,合谷针刺泻法并足三里温针灸。

此期中西医积极规范化治疗,通过及时应用糖皮质激素及神经营养药物,可抗炎消肿、改善神经代谢,加速损伤后神经系统的修复,以及维持神经系统正常功能来改善面瘫症状[5-7]。艾条灸及刺络拔罐可有效消除水肿、促进局部皮肤血液循环,进而保护面神经功能;合谷穴针刺用泻法并温针灸足三里, 既能够凭借经络的远端调节功能扶正祛邪,进而有效防止外邪深陷,又可以避免面部因针刺手法不当,导致水肿加重或使张力异常增高的面神经受损[1]。急性期积极规范治疗是整体治疗之所以达到满意疗效的最重要和最关键之处。

2 静止期提高神经兴奋性

发病8～14 d为静止期[2]。此期患者的面部歪斜程度已不会再加重,虽然全身症状一般都会减轻,但口歪眼斜仍然存在。此期治疗方案为:①面部多针浅刺[1]：选取患侧阳白、攒竹、丝竹空、太阳、四白、颧髎、下关、迎香、牵正、风池毫针刺0.3～0.5寸,针用捻转泻法,留针30 min。②经筋排刺[1]：选择地仓与颊车之间的阳明经筋,每间隔0.5寸1针,深度0.3～0.5寸,施捻转泻法,留针30 min。③远端取穴并温针灸[1]：针健侧合谷穴行提插泻法,双侧足三里采用捻转补法并温针灸,留针30 min。

面瘫静止期病邪在表且病位较浅,浅刺引出其邪即可,针刺宜浅、宜轻,因而此期宜多针浅刺。通过多针浅刺与经筋排刺法可有效疏理经筋、激发面部经气,快速提高神经兴奋性,从而改善面神经功能。

3 恢复期透刺精准有效

发病15 d到2个月为恢复期[2]。此期部分患者恢复速度较快,而有些患者的恢复期稍长,但多数患者经治疗能在发病1个月左右痊愈,患者的全身症状也逐步消失,面部肌肉功能逐渐康复。此期治疗方案为:①患侧面部少穴透刺:阳白穴四透,针尖与表皮呈15°, 分别针向四穴(上星、头维、攒竹、丝竹空),进针深度1寸;太阳透地仓:太阳穴向下穿颧弓透向地仓,入针2寸;地仓透颊车:进针深度1.5寸。均行平补平泻法,留针30 min。②远端取穴:与静止期相同。

恢复期采取透刺之法以加强沟通腧穴之间以及经络之间的联系,可以改善局部血运、加快神经细胞的代谢及修复肌肉电生理功能等作用,同时直接作用于失用的表情肌,起到营养的作用。本法既减少疼痛, 避免后期由于针刺过多导致面部肌肉痉挛,又可调动多条经脉气血的运行,从而彻底驱邪外出,尽快促使病情康复。

4 后遗症期扶正养筋

发病超过2个月为后遗症期[2],亦称顽固性面瘫[8]。此期西医疗法和常规针刺效差,且容易发生倒错、肌肉挛缩、口眼联动等后遗症问题,所以选择治疗方案必须格外谨慎。王丕敏主任从临床实际出发,在整体观念和经筋理论的基础上,提出了安全、可行的治疗顽固性面瘫的“腹四穴温针灸结合面部提捏推筋”法,经临床实践效果满意[9-11]。具体操作为:①腹四穴温针灸:中脘、天枢(双)、气海。取平卧位,经常规消毒,使用规格0.35 mm×40 mm毫针,然后快速进针,其深入大约1寸,得气后留针,遂以长约2 cm的艾条套在针柄上并引燃,直至燃尽,除去灰后取针。②面部提捏推筋:针灸结束后,患者平卧位,施术者置于患者头顶侧,以双手拇指与食指和中指相对用力提捏患侧面部的经筋,并从下颌部出发向口角、面颊、太阳、前额部位推进,提捏要轻柔,推进要平稳、流畅,均匀而有节律性,并重复操作5～6遍。后遗症期的判定不局限于完全依照时间节点进行诊治,临床中若患者提前出现了联动、倒错、痉挛等后遗症期症状,也应该选用后遗症期治法治疗。

后遗症期采用腹四穴温针灸结合面部提捏推筋,既取其温热性和针刺的作用,又可运用面部提捏推筋增加面部神经、肌肉的兴奋性及血液循环,提高新陈代谢,促进面部肌肉神经功能的修复,从而有效减少神经变性。二者有机联系相辅相成,可使中气复,邪气去,病向愈[12]。

5 全程艾灸 将扶正祛邪贯穿始终

吾师注重灸法,并强调灸有补泻之分,以散寒行滞、温阳益气为补,以引热外出、温通驱邪为泻。因此治疗面瘫时辨证施灸,以取补泻之效。艾为灸法主要材料,其甘平苦辛之性在施灸中借助火力作用于人体,可起到温经助阳或散热通达之效。面瘫患者多因正气亏虚,加上风寒、风热或痰、瘀袭络而发病,辨证施灸则可使风寒袭络者灸后经脉得以温通,祛风散寒;风热袭络者灸后得以通达,以热引热;痰瘀者灸后得以宣通气血,邪去络通;气虚血瘀者灸后得以助元通络,活血通滞。正如《医学入门》中所言:“虚者灸之,使火气而助元气也;实者灸之,使实邪随火气而散也;寒者则灸之,以引其气之复温也;热者则灸之,以引郁热之气外发”。因此在面瘫急性期,吾师辨证后方行灸法,补法以温和灸或回旋灸,泻法以艾条雀啄灸。对于周围性面瘫全程进行艾灸能起到缓解水肿、清除炎症、温通气血运行、扶正袪邪的目的[13]。

王丕敏主任认为面瘫的发生总归是由机体正气不足,外邪入侵所致。若机体正气充足,不仅可防御外邪、防止疾病的进一步发展,还可提高机体自身修复能力,故在治疗该病时不可只重祛邪,而应当标本兼顾,将扶正祛邪贯穿始终,以促进疾病的向愈。

6 重视调神 强调调摄

王丕敏主任认为周围性面瘫显于面部,患者在患病后通常有很大的心理压力,容易紧张焦虑,急于看到治疗效果,往往盲目选择或更换就诊科室,易延误治疗时机,故在治疗时可适当加以调神。调神可分为“以神调神”及“以针调神”,其“以神调神”就从接诊患者入手,医者要心态平和、语调轻松,切莫浮躁,避免增加患者的紧张焦虑;诊查病情一定要认真细致,让患者觉得心里踏实;和患者沟通一定要有耐心,向患者说明有关病情的相关医学知识,尤其是处理方案、病情预后等要客观而艺术,尽量减缓患者焦虑、恐惧、不安等不良情绪。每次治疗前,王丕敏主任医师嘱患者做出抬眉、闭目、鼓腮、露齿等表情,并仔细观察,再根据面部微弱的改变做出正性判断及评价[14],给予患者正面的心理暗示,并引导其提高自信,主动配合治疗,即为“以神调神”,其“以针调神”即通过针刺穴位以达到调神之目的,临床视不同情况适当选取具有调神的穴位,如百会、人中、四神聪、内关、太冲等。

同时注意面瘫后的日常生活调摄,避风寒,畅情志,慎饮食,注意休息,少使用电子产品,避免用眼过量,若眼睑闭合功能不全者,可适度滴眼药液。

7 医案举例

7.1 周围性面神经麻痹薛某,男,38岁。2021年6月15日来诊。主诉:口角左歪,右眼睑闭合不全2 d。现病史:患者于2 d前因不慎感受风寒后自觉右面部不适,继而出现口角歪斜,右眼闭合不全,流泪,吃饭塞食,舌前2/3味觉障碍,右耳后疼痛,遂至山西中医药大学附属医院针灸一科就诊。查体:神清语利,右额纹消失,右眼睑闭合不全,闭目时露白,右鼻唇沟变浅,口角左歪,右蹙额、皱眉、鼓气示齿试验均为(+),右耳后乳突处压痛(+),右耳廓及外耳道检查均未见异常,伸舌居中,其他颅神经检查未见异常,四肢无异常。诊断:周围性面神经麻痹。治疗时采用分期疗法。根据疾病不同时期(急性期、静止期、恢复期)分别选择不同处理方案。治疗10 d时,口角歪斜好转,右眼睑闭合较前有力,可完全闭合,耳后疼痛消失,治疗18 d后,患者面部症状完全消失,外观正常,蹙额、皱眉、鼓气及示齿试验双侧对称,临床痊愈。

7.2 顽固性面瘫刘某,女,54岁,农民。2022年2月23日来诊。主诉:口角歪斜,左眼睑闭合无力2个月。现病史:患者诉2个月前不慎受风,次日晨起自觉面部酸困,进而发现左眼闭合不全,且口角向右偏斜,且迎风流泪,就医于当地医院诊断为“周围性面神经麻痹”,后通过激素、针灸等多方手段治疗,虽症状略好转,现仍觉左面部不适,闭目无力,为进一步诊治遂来山西中医药大学附属医院针灸一科。查体:左额纹浅,左眼闭合无力,左鼻唇沟变深,口角略向左歪,闭目时轻微口眼联动,左蹙额、皱眉试验、鼓气试验、示齿试验均为(+)。诊断:顽固性面瘫。采用腹四穴温针灸结合面部提捏推筋之法治疗。治疗10次后,面部不适明显减轻,口角歪斜明显好转,左眼睑闭合较前有力,鼓腮示齿等均较前进一步改善,休息3 d后,继治疗10次后,口角略歪,左侧额纹变深、增多,左眼闭合基本正常,面部无明显不适症状,示齿试验(±),余(-),临床痊愈。

8 小结

王丕敏主任针对周围性面瘫各个时期,即急性期、静止期、恢复期、后遗症期分别施治。急性期把握正确的治疗时机、中西医并用,防止病情进一步进展,改善预后;在静止期要提高神经兴奋性,恢复面神经机能;恢复期采用透刺精准有效尽快促使病情康复;针对后遗症期独创“腹四穴温针灸结合面部提捏推筋”法,对于顽固难愈者收效良好。王丕敏主任医师在辨治周围性面瘫时主张针药并举、分期论治,全程艾灸、扶正祛邪,重视调神、强调调摄,突出分期疗法的重要意义,通过了解患者在各个阶段的临床特征,选用不同的治疗方案及针刺手法,形成了一套具有自身特色的针灸疗法,充分体现其针灸治疗面瘫的临床特色,经多年实践认证,疗效确切,安全有效。