全国基层名老中医药专家柳玉美治疗失眠经验

张 雯 柳玉美

失眠,狭义上其古代称谓应为“不寐”[1],是指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验[2],常表现为入睡困难、早醒多梦、入睡困难又早醒等。随着现代社会的高速发展,生活节奏的加快,工作压力、生活压力的增加,精神压力随之增加,失眠的发病率不断升高。因失眠而就诊者临床所占比例较高,可达40%～50%,60岁以上老年人属高发人群[3]。长期失眠除影响正常的工作和学习,还会对身体健康造成极大的影响,可伴多种觉醒时功能损伤[4],如出现头昏沉感、头痛、心悸、体力下降、焦虑、抑郁等,甚至会导致多脏器功能紊乱、内分泌及免疫紊乱等。所以,睡眠状况是健康之基础,每个爱惜生命的人都应该关注睡眠质量,及时调理及治疗,防微杜渐,维护健康。西医治疗失眠主要采用苯二氮卓类药物,如地西泮、艾司唑仑等,以催眠、缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数,增加总睡眠时间。但苯二氮卓类药物具有日间困倦、肌张力下降、跌倒和认知功能减退等不良反应,老年失眠患者应用时,尤其增加跌倒风险。此外,长期应用苯二氮卓类药物治疗失眠会出现耐药和依赖性。

柳玉美系全国基层名老中医药专家,主任中医师,烟台市名中医。1985年毕业于山东中医药大学,获医学学士学位,从事中医临床工作30余年,热爱中医药事业,对多种疑难疾病的研究形成自己的辨证思路,如顽固性不寐、抑郁症及恶性肿瘤的治疗等。柳老师通过临床门诊、病房、会诊等方式带教培养学生10余人,指导学生们发表中医专业相关论文数篇。笔者有幸师承于柳玉美老师,门诊跟师学习,发现老师在治疗失眠时常常从心、肝论治且善用中药药对,因人制宜,每每取得良效。现将个人体会总结如下。

1 辨证思路

柳老师认为失眠的发生与肝的关系最为密切,常可累及心和脾。临床所见睡眠患者,细问病史,大多因忧思恼怒而致情绪抑郁,日久出现失眠。肝藏血、藏魂、主疏泄。心主血脉,藏神。肝五行属木,心属火,木生火,肝为心之母,母病及子,肝累及心,出现心神不藏,常出现失眠。肝失疏泄导致的失眠,轻则气机郁滞,重则肝郁日久化火。此外,肝郁可克脾土,出现脾虚,脾虚生痰,加之肝郁化火,易出现肝经痰热内扰,母病及子可出现痰火扰心而不寐。气滞、火邪、痰热等可扰乱神明,出现魂不安藏,神魂不宁而出现不寐。

柳老师说,从肝论治失眠并不是她的独创,而是寻古所得。如在《普济本事方》中就提出:“平人肝不受邪,卧则魂归于肝,神静而得寐,今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也”。

老师诊治疾病重视辨证论治。老师强调,失眠的治疗首先要辨清虚实。辨虚实可指导其治疗。虚则补之,实则泻之。失眠的虚证大多因肝气郁结,肝郁克脾,出现脾失健运。脾为后天之本,气血生化之源。脾失健运则气血生化不足,出现心脾两虚,心神失养而致失眠。失眠的实证多因郁怒伤肝,气郁化火,上扰心神而出现。此外失眠的实证还可因宿食停滞,痰湿化热,痰热上扰而致。

2 善用中药药对治疗失眠

2.1 半夏 夏枯草吾师在治疗肝经痰热内扰所致的失眠时,喜加姜半夏、夏枯草。姜半夏性温,主要功效为燥湿化痰;夏枯草性寒,主要功效为清肝泻火。二药合用,姜半夏去其性,存其用,为治疗肝经痰热内扰所致失眠的常用药对。

2.2 龙骨 牡蛎柳老师认为,龙骨、牡蛎都具有敛阴潜阳的作用。龙骨质重,兼具重镇安神的作用。《伤寒论》以桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心阳虚之心悸,老师遵循仲景之意,师古而不泥古,常将龙骨与牡蛎相须为用,治疗心悸兼失眠临床鲜有不效者。

2.3 合欢皮 首乌藤吾师在治疗肝气郁结、情志不遂所致的失眠时,善用合欢皮配首乌藤。合欢皮主安五脏,和心志,令人欢乐无忧[5],善解肝郁,为悦心安神的要药。首乌藤可养血宁心安神。二药合用,共奏养血解郁、宁心安神之效。

2.4 石菖蒲 远志柳老师常以石菖蒲、远志配伍为治疗失眠的重要药对。石菖蒲入心经,开心窍,宣气除痰,善治因痰浊而导致的心神不宁而失眠。“石菖蒲舒心气,畅心神,怡心情,益心智,妙药也”[6];远志可安神定志、散郁化痰,可治疗心神不宁。石菖蒲配伍远志为治疗失眠的常用药对。

3 因人制宜的用药特点

吾师在治疗疾病时,重视辨证论治、突出因人制宜,常采用个体化治疗方案。在治疗失眠时亦是如此。如治疗年龄在50岁以上,出现失眠半年以上的顽固性失眠者,在常规辨证论治的基础上,常常在组方中加入珍珠母且重用珍珠母。珍珠母最大剂量可用到60 g。吾师认为珍珠母入心肝经,质重可重镇安神,性寒可清心除热,同时又可平肝潜阳、泻肝火、可镇摄浮阳而安神。治疗顽固性失眠重用珍珠母常起到事半功倍的作用。

如果患者是20～30岁的年轻女性,因长期情志不畅,肝气郁结而致失眠,常出现月经不调、痛经,老师在治疗时,在常规辨证组方的基础上,喜加香附10 g,疗效显著。香附疏肝解郁切中病机,同时可调经止痛,效果颇佳。

柳老师诊病,善望其舌下脉络,若患者舌下脉络色黑,老师认为此阶段患者见瘀血征象,处方中会加入川芎10 g。川芎为血中气药,理气活血。《金匮要略》有云:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”。酸枣仁汤中亦含有川芎。

4 毫针刺法治疗失眠

针灸是中医特色疗法,属非药物疗法,已成为中国非物质文化遗产。柳老师在中药方剂治疗失眠的基础上,发挥中医优势,同时善于应用毫针刺法治疗失眠。辨证论治是中医学理论体系的重要特点。柳老师重视培养学生们的中医思维能力,强调辨证论治。运用毫针刺法治疗失眠亦是如此。如上所述,柳老师认为失眠的发生与肝的关系最为密切,常可累及心和脾。毫针刺法治疗失眠,柳老师依然重视从肝论治失眠。柳老师在运用毫针刺法从肝论治失眠时,主要穴位选择上有太冲配三阴交,百会配四神聪。

太冲为肝经原穴,是治疗肝系病证的要穴,治疗因情志因素、肝郁气滞等而致的失眠时,运用太冲穴可以达到疏肝解郁的效果。肝郁常可见脾虚,《金匮要略》指出:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。三阴交穴为肝、脾、肾经的交会穴,具有疏肝健脾之功,善治失眠。太冲与三阴交相配为治疗失眠的重要穴位配伍。在治疗手法上,柳老师认为,针刺太冲穴,需直刺0.5～0.8寸,施大幅度高频次捻转泻法,使患者产生酸、麻、胀痛感,则可达到泻肝经实热的效果。

百会与四神聪配伍,在从肝论治失眠中同样发挥了重要的作用。百会位于巅顶,具有平肝潜阳的作用,有调神之功。四神聪位于头部,针刺四神聪可镇静平肝。现代研究发现,针刺百会配合四神聪可以有效提高人体内氨基酸类神经递质的含量[7]。临床中百会配合四神聪治疗失眠,疗效显著。针刺百会及四神聪时,针与头皮呈15°快速刺入帽状腱膜下疏松结缔组织0.5寸,患者产生酸、麻、胀等针感后,给予捻转补法,以患者感针下胀痛向四周扩散为度。

总体观察老师针刺治疗失眠,主穴主要选择太冲、三阴交、百会、四神聪。在配穴上,以从肝论治为主要思想,结合脏腑辨证,常选择神门为配穴。神门为手少阴心经的原穴。肝失于条达,母病及子,可累及心。神门位于腕横纹尺侧端,尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处,在治疗失眠时,选择神门为配穴,可以协同治疗以增加疗效。

柳老师采用毫针刺法治疗失眠,每次治疗留针30 min,留针期间每间隔10 min行针一次,使患者产生酸、麻、胀痛感为得气,每日针刺治疗1次,治疗7 d后常可取得显著效果。

5 医案举隅

案1:侯某某,女,66岁。2022年10月19日门诊初诊。主诉:失眠半年余。患者半年余前因母亲去世开始出现失眠,此后于每日睡前服用艾司唑仑治疗,服药后可睡2 h左右。为求中医中药治疗,前来就诊。舌红苔黄,脉滑数。中医诊断:不寐。证属痰火扰心证。拟用清化痰火、宁心安神之法。自拟方如下:珍珠母60 g,合欢皮30 g,首乌藤30 g,茯神30 g,盐知母20 g,蜜百合30 g,盐荔枝核20 g,琥珀6 g,炒酸枣仁12 g,川芎10 g,姜半夏15 g,夏枯草25g,石菖蒲10 g,远志10 g。7剂,每日1剂,水煎400 ml,分2次早晚饭后温服。同时结合毫针针刺治疗(方法及选穴如前文所述),7 d后复诊,患者诉艾司唑仑联合上述中药汤剂及毫针针刺治疗,治疗5 d后,睡眠基本正常,可睡5～6 h。

案2:孙某某,女,26岁。2022年11月2日门诊初诊。主诉:失眠、焦虑伴月经不调及痛经2月余。患者2月余前因工作压力大而出现焦虑,失眠,月经不规律且常痛经。患者偶尔自行睡前服用阿普唑仑治疗,失眠未见明显缓解,为求中医中药治疗,前来就诊。舌红苔黄,脉弦而数。中医诊断:不寐。证属肝郁化火、上扰心神证。拟用疏肝泻火、镇心安神之法。自拟方如下:姜半夏15 g,夏枯草20 g,茯神30 g,首乌藤25 g,合欢皮30 g,龙骨30 g,牡蛎30 g,香附10 g,蜜远志10 g,炒酸枣仁10 g,琥珀6 g。5剂,每日1剂,水煎400 ml,分2次早晚饭后温服。5 d后复诊,患者诉失眠较前明显好转,已无需服用阿普唑仑等西药治疗。

6 结语

当今社会生活节奏快、压力大,人们常常因情志因素而致病。以失眠为主症的患者常伴情志问题。失眠现已成为常见病和多发病。西药治疗失眠往往存在不良作用及依赖性。中医治疗失眠效果显著且未发现明显不良反应。全国基层名老中医药专家柳玉美在治疗失眠时着重从肝调治,兼顾心脾,针药并用,善于应用中药药对及个体化辨证施治,收效良多。柳老师会十分关注患者精神情志活动,了解其生活情况,以便了解其病结所在,给予疏导和关心,使其拥有乐观的情绪,真正体现“医者仁心,大医精诚”的风范,值得进一步总结、继承和发扬。