从《伤寒贯珠集》探析尤怡学术思想*

许正锦 蒋艺芬 苏雨田

《伤寒贯珠集》乃清代名医尤怡所著,该书成书于清雍正六年(即1729年),是《伤寒论》的注释性著作之一,对后世研究《伤寒论》产生了深远的影响。清代唐大烈对该书给予极高的评价,认为其深得“仲景著书之旨,如雪亮月明,令人一目了然,古来未有”。后人亦评价其“论述条理清晰,简明扼要,平正通达”(《简明中医辞典·尤怡》)。由此,《伤寒贯珠集》的学术地位可见一斑,现多将其视为学习《伤寒论》的津梁。《伤寒贯珠集》全书共分八卷,卷一、卷二为太阳篇,卷三、卷四为阳明篇,卷五为少阳篇,卷六为太阴篇,卷七为少阴篇,卷八为厥阴篇。全书根据《伤寒论》的六经分篇,进而以法编次《伤寒论》条文并进行注释,更能凸显出《伤寒论》中辨证论治之真谛,对临床有着非常重要的指导意义。

1 成书背景

《伤寒杂病论》为东汉张仲景所创,乃中医“四大经典”著作之一,其创造性地将理、法、方、药融为一体,奠定了中医辨证论治理论体系的坚实基础。其成书之际,恰逢战乱,曾一度散失亡佚,晋代王叔和对其重新编次,并将之命名为《伤寒论》,从而使其保留下来。清代徐大椿评之:“苟无叔和,焉有此书”。直至宋代翰林学士王洙在翰林院的书库里发现了一本“蠹简”,书名《金匮玉函要略方论》,其部分内容与《伤寒论》相似,另一部分则是论述杂病的。林亿、孙奇和高保衡在校订《伤寒论》时,将之与《金匮玉函要略方论》对照,知为仲景所著,乃更名为《金匮要略》刊行于世。因此《伤寒杂病论》被分为《伤寒论》《金匮要略》二书,未能尽该书之原貌,且由于“其言精而奥,其法简而详”(《伤寒论序》),导致正确理解医圣张仲景的理论精髓带来困难。后世学者辩驳订证,各成一家之言,并主要分为2种派别:一种是维护旧论,认为王叔和编次体现出该书的本来面目,以张令韶、张隐庵、陈修园等为代表;另一种持错简重订论,认为王叔和编次大失该书之原貌,应重新制定,以方有执、柯韵伯为代表。自宋金时期成无己以来,关于《伤寒论》的注释性著作便不下百家,可谓见仁见智,然而言愈多理愈晦,使人莫衷一是。尤氏感慨于此,不囿于二家之说,对《伤寒论》原文重新编次,按治法分类,以法类证,精粹独到。清代徐大椿曰其“得古人意”。清代唐大烈在《吴医汇讲》中曰:“余谓数十家中,吴蒙斋之《指掌》固为捷径,虽李士材亦以为善。然而奥义深微,未由参究,方中行起而条辨,洵为卓识,程郊倩拾其唾余,徒滋浮衍,柯韵伯立言虽畅,不免穿凿,至如张路玉、周禹载诸君诠发,各极精详,又或嫌其丛蔓。独有喻氏之书,脍炙人口者,以其繁简得宜,通乎众耳。然以尤在泾先生《贯珠集》较之,则又迳庭矣”。

2 写作特点

2.1 以法类证 合理排序尤怡着眼于临床实际,以辨证施治为原则,归纳诸经治法,以法类证,证随方出。运用“六经为纲,治法为目,以方类证”的方法,对《伤寒论》原文进行了重新编排和归纳[1]。尤氏认为:“振裘者必挈其领,整网者必提其纲,不知出此,而徒事区别,纵极清楚,亦何适于用哉?兹略列大端于前,分列纲目于后,而仲景之方,圈不备举。然太阳一经,千头万绪,总归一贯,比于百八轮珠,个个在手矣,六经仿此”(《伤寒贯珠集·辨列太阳条例大意》)。因此尤氏于六经中分列其纲目,环环相扣,层层相迭,编次格式整齐统一,诸法如珠之贯通全书,故名《伤寒贯珠集》。其中“纲”即为治法,“目”即为汤证及处方。该书按六经病之顺序排列,三阳篇在前,三阴篇在后。其中篇幅最多的为太阳病篇,其归纳的经文中几近半数为太阳病篇经文,尤氏认为:“伤寒一证,古称大病。而太阳一经,其头绪之繁多,方法之庞杂,又甚于他经。是以辨之非易,然非不可辨也”(《伤寒贯珠集·辨列太阳条例大意》)。对于六经,首列其大法,如太阳之经其下可分为正治法、权变法、斡旋法、救逆法、类病法5种;阳明经分正治法、明辨法、杂治法;少阳经分正治法、权变法、刺法以及三阴之诸法等。其次于诸法下列诸方,如太阳正治法之桂枝汤、麻黄汤等;太阳权变法之桂枝二越婢一汤、桂枝麻黄各半汤、大青龙汤、小青龙汤等;阳明正治法之调胃承气汤、大承气汤、小承气汤、白虎加人参汤等。再次列诸证,证随方出,如桂枝汤脉证及麻黄汤脉证各有七条。

尤氏根据证候表现对《伤寒论》中部分条文的六经归属进行重新合理排序,使其更为贴合临床。如将太阳篇之小柴胡汤证中“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”“伤寒四五日、身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”等条文移入少阳篇,既补充少阳病提纲之不足,又充实了少阳病的主要内容。又如将太阳篇中“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄。宜桂枝汤”这一条文移入阳明篇,尤氏认为这样更符合仲景之意。

值得一提的是,尤氏还独创性地将《金匮要略》中的部分条文融入《伤寒贯珠集》的编次,对于保持《伤寒论》学术体系的完整性起到了极大地促进作用,又扩大了《伤寒论》辨证论治的范畴[2]。如太阳篇关于其类病法选取了《金匮要略·痉湿暍》中痉病关于“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉”等5条条文,使太阳病类病法的内容更加充实。

2.2 博采众长 注解详明尤氏宗仲景“勤求古训,博采众方”之旨,博览群书,广泛引用《黄帝内经》《外台秘要》以及巢元方、许叔微、成无己、柯琴、王好古、郭奎、李东垣、朱肱等前人之言,在《伤寒贯珠集》中加以注释。汲取众家之长,而摒弃其短,注解详明,言简意赅,深入浅出。既阐明自家观点,又评述他人之见解,对学习仲景之学大有裨益。

首先,尤氏对于众家之言能给予继承发展评析。如在《伤寒贯珠集·太阳救逆法第四·痞证七条》中,条文曰:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”。尤氏注曰:“成氏云‘心下硬,按之痛,关脉沉者,实热也,心下痞,按之濡,关上浮者,虚热也,与大黄、黄连以导其虚热’。成氏所谓虚热者,对燥屎而言也。非阴虚阳虚之谓”。又如在《伤寒贯珠集·阳明明辨法第二·表里虚实生死之辨九条》中,条文曰:“阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多,胃中燥,猪苓汤复利小便故也”。尤氏注曰:“上条于脉浮发热,渴而小便不利之证,既著猪苓汤之用矣;此条复示猪苓汤之戒,谓虽渴欲饮水,而汗出多者,则不可以猪苓利其小便。所以然者,汗之与溺,同出而异归者也。《灵枢》云:‘水谷入于口,输于肠胃,其液别为五。天寒衣薄则为溺与气,天暑衣浓则为汗’。故虽清浊不同,其为腑中之液则一也。汗出既多,胃液已耗,而复以猪苓利之,是已燥而益燥也。故曰不可与猪苓汤”。

其次,尤氏对于有疑义的地方,能不落俗套,大胆地提出自己的见解。如在《伤寒贯珠集·阳明正治法第一·阳明经病脉因证治十一条》中,条文曰:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆。如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越”。尤氏注曰:“‘发汗不彻’下,疑脱一‘彻’字。谓发汗不彻,虽彻而不足云彻,犹‘腹满不减,减不足言’之文。汗出不彻,则阳气怫郁不得越。阳不得越,则当汗而不得汗,于是邪无从出,攻走无常,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之而不可得也”。又如在《伤寒贯珠集·少阳权变法第二·柴胡加芒硝汤证一条》中,条文曰:“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证。下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,非其治也。潮热者,实也。先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤以治其里也”。尤氏注曰:“‘下之而’三字,疑衍”。再如在《伤寒贯珠集·阳明明辨法第二·阳明可下可不下之辨十五条》中,条文曰:“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄。宜桂枝汤”。尤氏注曰:“‘宜桂枝汤’四字,疑在‘当须发汗’句下”。尤氏的这些独到见解对后世学习仲景之学很有启发。

再次,尤氏对于条文的注解详尽明了,深入浅出。例如在《伤寒贯珠集·阳明正治法第一·大承气汤证九条》条文记载:“阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之”。尤氏在注释中提出:“伤寒胃热而虚者,能食;胃寒而实者,则不能食。而阳明病有燥屎者,可攻;无燥屎者,则不可攻。谵语潮热,胃之热也,是当能食。而反不能食者,中有燥屎,气窒而不行,法当大承气下之者也。若能食者,屎未成燥而但硬耳,设欲攻之,则必以小承气和之,如上二条所云而已。‘宜大承气汤下之’七字,当在胃中有燥屎句下”。从而揭示了大承气汤与小承气汤用法上的区别。又如条文:“伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之”。尤氏注释时,揭示此条为内饮外寒证,并叙出病机及治法,进一步指出此处使用了兜转文法,“小青龙汤主之”当在“发热不渴”后,让后学者更易于理解原文中的含义,最后又论述了水饮证渴与不渴的机制,即“水积于中,故不渴也。其渴者,水积一处,不得四布也,然而不渴者,常也,渴者,变也,服小青龙汤已而渴者,乃寒去饮消之常道也”。

3 学术思想

3.1 以临床实际为准绳 驳三纲鼎立之说“三纲鼎立”学说应溯源于晋代,自王叔和提出“风则伤卫,寒则伤营,营卫俱病,骨节烦疼”的观点后,唐代孙思邈进一步提出:“夫寻方之大意,不过三种:一则桂枝,二则麻黄,三则青龙,凡疗伤寒,此之三方,不出之也”。由此,该学说初见雏形,而后经宋金时期许叔微、成无己得到进一步发展,直至明清医家方有执、喻嘉言的进一步发挥而最终发展成熟,风行一时[3]。他们认为太阳病分为“风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫”三类证候,并分别主以麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤治疗。尤氏并未因此随波逐流,而是根据临床实际,提出独到的观点。在《伤寒贯珠集·太阳正治法第一·桂枝汤脉证七条》颇有见地地指出:“寒之浅者,仅伤于卫,风而甚者,并及于营,卫之实者,风亦难泄,卫而虚者,寒犹不固”。清晰地阐述了风寒伤及营卫的机制,质疑“三纲鼎立”学说。并在治疗上提出“以愚观之,桂枝主风伤卫则是,麻黄主寒伤营则非。盖有卫病而营不病者未有营病而卫不病者”“学者但当分病证之有汗无汗,以严麻黄桂枝之辨,不必执营卫之孰虚孰实”。可以看出,尤氏认为无汗者必发其汗,应予麻黄汤治之;有汗者不可更发其汗,故予桂枝汤治之,不必拘泥于营卫之虚实。至于大青龙汤证,尤氏在《伤寒贯珠集·太阳权变法第二·大青龙汤脉证二条》指出:“其辨不在营卫两病,而在烦躁一证,其立方之旨,亦不在并用麻、桂,而在独加石膏”。认为切不可简单地拘泥于中风伤寒的病名,大青龙汤证中当有“闭热于中”之病机,“须知中风而或表实,亦用麻黄;伤寒而或表虚,亦用桂枝。其表不得泄,而闭热于中者,则用石膏;其无热者,但用麻桂”。尤氏以上诸论,纠正了“三纲鼎立”学说的偏颇之处,从而有效地指导临床。

3.2 从经腑论三阳病 以经脏述三阴病对于六经病,尤氏把经络、脏腑学说有机地结合起来以揭示六经实质,其中三阳病以经、腑立论,而三阴病则以经、脏立说。

从经络方面看,尤氏从经络循行部位来阐发六经病证候。如在太阳病正治法之太阳病脉证三条中,原文曰:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。尤氏注曰:“盖太阳居三阳之表,而其脉上额交巅,入络脑,还出别下项”。又如少阳正治法之小柴胡汤证九条原文曰:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满……”。尤氏作注时指出:“胸胁苦满者,少阳之脉,其直者,从缺盆下腋循胸过季肋故也”。再如在太阴诸法之太阴脏病脉证治六条中,原文曰:“太阴之为病,腹满而吐,食不下……若下之,必胸下结硬”。尤氏在注文中曰:“太阴之脉,入腹属脾络胃,上膈挟咽”等。这些条文中尤氏以六经的循行部位及其生理功能来解释六经病证的机制,发微阐幽,熨帖中肯。

从脏腑方面看,尤氏从脏腑的生理、病理角度来阐发六经实质。首先,三阳病以腑论述。如在阳明正治法之阳明腑病证十二条中,条文曰:“阳明之为病,胃家实也”。尤氏指出:“胃者,汇也,水谷之海,为阳明之腑也。胃家实者,邪热入胃与糟粕相结而成”。此注释从胃肠生理功能失调角度揭示了邪热与糟粕互结,致使腑气不通,传导失职而成阳明腑实证之病机。又如在少阳正治法之少阳证一条中,条文曰:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。尤氏注曰:“足少阳,胆也,胆盛精汁三合,而其味苦。胆受邪而热,其气上溢,故口苦。咽门者,肝胆之侯,目锐眦者,胆脉之所起,故咽干目眩也”。此即指出胆为少阳之腑并进一步通过胆腑的生理病理表现解析了少阳病证表现。其次,三阴病从脏论述,如在太阴篇之辨列太阴条例大意中云:“太阴者,土也,在脏为脾,在气为湿。伤寒传经之热,入而与湿相搏,则为腹满吐利等证,直中之寒,入而与湿相博,亦为腹满吐利等证”。此即揭示了脾为太阴之脏,与湿同气相求,易伤于湿的病机及其病理表现。尤氏还强调三阴为三阳之里,且三阴亦自有表里。指出以风寒所中,不必尽入于脏,而亦留连于经,故有太阴中风之条,与桂枝发汗之法。又下利腹胀满,身体疼痛者,此为经脏俱病之证,故与先里后表之法。纠正了当下只知三阴之里,不知还有三阴之表之时弊[4]。

3.3 六经皆能自受风寒一般来说伤寒自表及里循经传入,次第为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,但尤氏认为风寒之邪可不经过太阳经而径中他经。如尤氏在《伤寒贯珠集·阳明正治法第一·阳明病风寒不同证治九条》指出:“风寒中人,无有常经,是以伤寒不必定自太阳,中寒不必定自三阴。论中凡言阳明中风、阳明病若中寒及少阳中风、太阴少阴厥阴中风等语,皆是本经自受风寒之证,非从太阳传来者也”。在《伤寒贯珠集·辨列太阴条例大意》亦云:“是知有三阴之里,不知有三阴之表也”。由此尤氏在《医学读书记》中明确提出“六经皆能自受风寒,何必尽从太阳传入”的观点。并在《伤寒贯珠集》中多处引用条文并予注释加以证明,如《伤寒贯珠集·阳明正治法第一·阳明病风寒不同证治九条》云:“阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒”。《伤寒贯珠集·少阳正治法第一·少阳汗吐下之禁二条》云:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下。吐下则悸而惊”。《伤寒贯珠集·太阴诸法·太阴经病证治二条》载:“太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈”。《伤寒贯珠集·少阴诸法·少阴脉证四条》载:“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日,自利而渴者,属少阴也”。《伤寒贯珠集·厥阴诸法·厥阴生死微甚之辨十五条》载:“厥阴中风,脉微浮,为欲愈。不浮,为未愈”。尤氏通过对这些条文的解析,阐述了六经自受风寒之证的机制及病理表现。

除此之外,尤氏还认为三阴经自感风寒均在经证阶段,应与直中加以鉴别,他在《医学读书记》中提出:“直中者病在脏,此则病在经”。在此基础上,尤氏进一步提出了其治法,如《伤寒贯珠集·太阴诸法·太阴经病证治二条》曰:“在经者则宜汗,如少阴之麻黄、附子、细辛,厥阴之麻黄、升麻皆是也。桂枝汤甘辛入阴,故亦能发散太阴之邪”。尤氏这一学说的创立,竹剑平[5]认为可能是受清代医家柯琴“太阳外感六淫提纲非太阳一经所专有,故六淫发病提纲,亦非专为太阳一经而设立”这一思想的影响并加以发挥的。

3.4 辨析厥阴诸法 提出厥阴简误尤氏尊仲景本意,阐述厥阴病脉证五条,强调宜先辨厥热进退,以明生死之机,次论生死微甚,以明阴阳之故。他根据厥阴“阴尽阳生”的生理特点,将厥阴病的基本病机概括为厥热之进退,认为厥热进则热,厥热退则寒,并将治法分为厥阴清法与厥阴温法两类,有提纲挈领之效[6]。《伤寒论》厥阴病篇历来争议颇多,以至许多学者说厥阴病篇为杂合而成,后世对此争论不休,成为千古疑案。尤怡则认为叔和不察,误将他经条文混编于厥阴病篇中,是厥阴病篇混杂难辨的原因之一,并提醒学者当以意会之。尤氏所言虽不能自圆其说,但也是一家之言,为后世研究《伤寒论》厥阴病篇提供了不同思路[7]。