影像学评价腮腺导管结构的研究

韩亚茹，吴大铭

（1.河南大学口腔医学院，河南 开封 475000；2.河南大学淮河医院口腔颌面外科，河南 开封 475000）

腮腺是人体最大的唾液腺体，其唾液分泌量每天约达300～400 ml。唾液的排出，由腺泡至排泄管，经多级分支汇聚成的主导管进入口腔。近30 年来随着临床应用影像学对腮腺导管结构的研究不断深入，对腮腺导管结构及其疾病的认识越来越直观和清晰。目前人们常用的腮腺导管成像技术有X 线腮腺造影、螺旋CT 及CBCT 腮腺造影、磁共振涎管成像[1]及其他的一些影像技术，如超声、数字减影等[2]。现对各种影像技术在腮腺导管成像中应用的优势及不足作一归纳总结。

1 X 线平片腮腺造影

腮腺造影技术于1902 年被提出，后被广泛用于涎管阻塞性相关疾病的诊断。腮腺造影需要往导管内注射造影剂，能确定导管解剖结构和导管结石的存在[3]。因其对比分辨率较好，故能检测到小的结石或狭窄[4]。由于其成像过程中解剖结构的重叠，使其图像在识别导管结石方面能力有限，对导管狭窄识别的准确性也有一定限制，且漏诊率较高[5]。因此，X线腮腺造影因其利用X 线平片扫描成像，很难直观地提供导管的空间形态和精确定位病变的位置，在临床应用中具有一定的局限性。

2 螺旋CT 及CBCT 腮腺造影

2.1 螺旋CT 随着CT 技术的发展，螺旋CT 断层检查及三维重建技术得到广泛应用。鉴于CT 对软组织成像稍显不足，但可提供多个层面的图像，部分学者将其与腮腺造影技术相结合来诊断腮腺疾病。对于CT 腮腺造影技术，最早可追溯至上个世纪八十年代[6]。CT 腮腺造影在常规注射造影剂后行CT 扫描，可获得腮腺和导管系统的断层解剖结构，应用三维重建技术能更直观地获得腮腺导管的空间走行[7]。韦洁勤等[8]的研究显示，CT 腮腺造影可显示出干燥综合征患者的导管特征，如主导管稍增粗、毛躁；分支导管可见不规则扩张；毛细导管呈小点状或囊状扩张。另有研究发现[9]，CT 腮腺造影的敏感度及Youden 指数高于X 线造影，但特异度小于X 线造影，说明该技术对于干燥综合征的诊断有很高的应用价值。李志华等[10]研究发现，该技术图像显示清晰，分辨率高，主导管和各级分支导管显影成功率占80%；其三维重建图像可清楚显示腮腺主导管及其主要分支，并可多角度观察其立体空间走行，不受周围软硬组织的干扰。综上，CT 腮腺造影可获得导管在各断面上的二维结构，也可获得三维空间走行，为腮腺疾病的诊疗提供可靠的影像学依据，

2.2 CBCT 口腔锥形束CT（cone-beam CT，CBCT）是近十余年广泛应用的口腔影像检查新设备，因其放射量低、图像分辨率高、扫描速度快、可三维重建等优势在口腔颌面部硬组织病变的诊断中得到广泛应用。但CBCT 软组织成像有一定局限，故很少用于腮腺疾病诊断。CBCT 腮腺造影技术于2009 年首先由Drage 和Brown 提出，后来越来越多的学者发现将这两者结合可弥补双方不足，获得更立体、更直观的腮腺导管系统影像。杜世文等[11]研究发现，CBCT 腮腺造影技术提高了图像分辨率，可清楚显示腮腺主导管及一、二、三级分支导管的形态并且可以比较精确地定位病变部位，另外可获取三维导管结构，在临床上有很高的应用价值，Varoquaux A 等[12]、Kroll T等[13]、Bertin H 等[14]也得出该结论。此外，有研究证实[15]，对涎腺良性病变行涎腺造影检查，与X 平片相比，CBCT 获得的影像效果更好，而检查过程中受到的放射剂量并未高于前者，为CBCT 在涎腺造影技术中的应用提供了支持。Jadu FM 等[3]研究证实，CBCT 涎管造影在鉴别涎石和单个狭窄方面优于X线涎管造影，而在导管炎性病变成像方面两者特异性相近，但CBCT 灵敏度更高。与螺旋CT 相比，CBCT 扫描时间短，放射剂量明显降低[16]，因融合了三维可视化技术，其能和前者一样为口腔颌面部提供各个方向上的断层图像，并且价格较前者便宜[17]。但因其由锥形束射线成像，所成图像失真会较螺旋CT 大。

3 磁共振涎管成像

磁共振涎管成像（magnetic resonance sialography，MRS）是近年来随着磁共振水成像技术的发展而产生的一种新的无创性显示涎腺导管系统的影像学检查方法。它基于人体内液体具有长T2弛豫值的特性，利用涎腺导管内唾液自然成像，无需向导管内注入对比剂，可以避免导管造影的很多并发症[18]。KaracaN 等[19]研究发现，应用MRS 下颌下腺主导管的成像成功率为90%，初级分支为100%，次级分支为90%，三级分支为80%，并且可以观察到导管的狭窄、扩张、扭曲、移位以及结石，这与其研究通过柠檬汁刺激唾液分泌，增加涎腺导管系统的可视化密切相关。国内外研究都曾利用催涎剂增加涎管内唾液量以改善显像效果[19，20]。此外，等[19]认为MRS 不用额外的往导管内注射对比剂，排除了外来物质及压力的干扰，可以评估自然状态下导管的形态，测量得到的主导管及初级分支管径结果更可靠、更真实。由此可以推测出MRS 在导管管径测量误差减小方面优于CT 及CBCT。MRS 在评估头颈部放疗前后腮腺和下颌下腺导管变化方面也初具成效，并且有学者以此创立了一套导管评分系统[21]。Ou D 等[22]及张羽等[23]的研究均证明，MRS 可以评价涎腺导管放疗前后的变化。MRS 除了可用于观察涎管结构，检查涎管病变，还可用于评估涎腺的功能。Liu S 等[24]研究证实了这一点，其成功利用3D-MRS动态评估腮腺分泌功能。尽管MRS 在空间分辨率、信噪比、图像采集时间及价格等方面存在一些不足，重建图像和CT 相比清晰度和直观性有很大差别，但因其具备无创、无需对比剂、无电离辐射、可三维成像等优点，再经过技术改进，使MRS 能更清晰显示导管系统，临床应用会越来越广泛。

4 其他腮腺导管成像技术

高分辨率超声可用于检查腮腺腺体，可根据腺体实质大小、内部回声、血流情况、周围组织改变及有无淋巴结肿大等情况，判断涎腺状况。超声对导管结石的敏感度及特异度均较高，优于X 线检查。Oliveira LG 等[25]研究显示，超声对直径大于2 mm的结石诊断率高达90%以上。超声检查操作简单易行、无创、患者易于接受、价格便宜，并且快速便捷，有利于急症患者的初步诊断。但超声对腮腺导管是二维平面成像，不够直观，图像有所重叠，对导管的狭窄区域定位不准，无法准确判定狭窄的区域及狭窄程度，容易误诊漏诊[2]。

数字减影造影技术也可用于导管成像，能清楚地显示扩张的导管、狭窄的区域、程度及范围，空间分辨率高于磁共振涎管成像，能检测到微小结石[26，27]，但其成像是二维的，对导管精细结构成像不足，且价格贵，临床也多用于血管成像。

5 总结

腮腺导管的各类成像技术各有优缺点，很难做到各个方面兼顾：X 线平片造影作为最早的应用技术，由于图像直观性差，临床已很少用；CT 及CBCT造影结合三维重建能直观显示导管结构，应用较广，但其有射线损害、需要导管内注药、价格贵等缺点；MRS 和超声具有无创和无需导管内注药等优点，但成像分辨率还有待改进；其它如数字减影导管造影能清晰显示导管内微小病变，但其成像是二维的，对导管精细结构成像不足，临床很少应用。故临床上常采取多种手段联合应用，临床医生应根据腮腺疾病的特点和患者需求选择合适的影像技术，以达到诊疗目的。