术前运动干预结合术后阶梯式康复指导对前交叉韧带损伤患者康复效果的影响*

胡霞, 巴志琼, 李志权, 蒋慧琴, 林静璇, 张瑞英△

广东省人民医院(广东省医学科学院) 1骨科, 2胸外科 (广东广州 510080)

在维持膝关节稳定性方面,前交叉韧带(ACL)起着最关键的作用[1]。ACL除了可约束胫骨的过度前移,同时在行过伸、内旋与内外翻等动作时使膝关节保持稳定。前交叉韧带损伤(anterior cruciate ligament deficiency, ACLD)是中青年人群常见的外伤之一,多见于交通事故或运动性损伤。近年来,ACLD的发生率持续提高。相关研究提及[2],ACLD在运动损伤中占比40%。ACL受损后,不仅影响膝关节的稳定性,而且随着病情进展,关节软骨与半月板等结构也会受到不同程度的继发性损害[3],严重者可造成创伤性关节炎的发生,与此同时给患者的生活带来巨大的影响。关节镜下ACL重建术为治疗ACLD的金标准[4],其优势包括低创伤性、术野清晰、术后可尽快恢复、可使患者患膝功能大幅提升等。但患者膝关节功能的恢复不仅仅依靠手术重建,功能锻炼对患者的康复进度及效果也至关重要。研究人员发现,只依赖手术不能修复膝关节力量以及受损的耐力、功能,康复缓慢易导致关节挛缩、粘连,屈、伸膝僵硬,严重时还会减弱下肢肌力,并限制关节活动[5]。目前,大部分医院对患者康复宣教均使用口头或者视频,患者出院后自行训练,效果参差不齐。阶梯式护理模式(stepped care model, SCM)是一种基于循证的最大限度提高资源配置的一种治疗模式,即利用有限的资源,在不同阶段根据患者的健康状况采取不同强度的治疗[6]。阶梯式康复训练经由确立阶段性目标并指导患者开展康复锻炼,期间护理团队经由通讯途径逐一处理患者康复难题,由此帮助患者尽快康复。阶梯式康复在骨科术后康复已有实践,并取得了良好效果。本研究针对ACLD行前交叉韧带重建术患者,使用手术前3 d及手术后阶梯式康复训练计划模式进行治疗,观察该模式对膝关节功能恢复的效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年7月1日至2022年12月15日于我院骨科行关节镜下前交叉韧带重建术的 86例患者的资料进行研究,并按照随机数表法分为对照组和观察组。术前3 d训练结合术后阶梯式康复训练者纳入观察组,常规术后康复指导者纳入对照组,每组43例。观察组女5例、男38例;年龄17～52岁,平均(29.42±9.510)岁。对照组女7例、男36例;年龄15～57岁,平均(27.91±9.065)岁。2组患者一般资料比较未见明显不同(P>0.05),可进行比较。

纳入标准:(1)2021年7月1日至2022年12月15日于我院接受初次ACL重建术;(2)伴有或不伴有半月板损伤的ACL损伤;(3)患者及家属的配合度及依从性好;(4)患者意识清楚,并生命体征平稳,完全有自主能力参与本研究。

排除标准:(1)伴膝关节骨性关节炎(OA);(2)曾经历患侧下肢手术或曾发生骨性畸形;(3)神志不清晰,或文化程度低,无法正确评估临床表现;(4)严重心脏疾病、肾衰竭、肝衰竭、凝血障碍及其他严重的系统疾病,无法耐受手术;(5)缺乏治疗依从性,无法进行长期随访;或拒绝参加本实验及签署知情同意书。本实验得到广东省人民医院伦理委员会准可(伦理号KY2020-629-01)。

1.2 方法 对照组术前采用骨科常规康复锻炼指导如踝泵运动、直腿抬高训练,术后给予常规康复训练指导,术后膝关节处常规使用弹力绷带加压包扎、可调节支具固定。为患者制定康复锻炼护理计划单,见表1。

观察组采用术前3 d运动干预与术后阶梯式康复训练相结合的方法。该训练是通过康复师和医生共同参与制定,护士进行规范培训并考核通过后,给患者进行指导,在护士指导的过程中康复师会随机抽查与评估,二者共同参与配合完成。具体干预方法,见表2。

表2 术前3 d运动干预与术后阶梯式康复训练内容

两组患者的随访时间皆为手术后第1个月与第3个月。患者出院时,责任护士都将加患者微信,并要求定期通过微信小视频反馈康复锻炼情况;同时负责人每周通过电话进行随访跟踪;如患者居住在医院附近,必要时给予居家随访;出院后1个月所有患者必须门诊随访,如有疑问者,门诊随时随访。医护人员使用电话、微信、门诊与患者及家属沟通锻炼情况,同时协同患者家属共同落实锻炼计划。

1.3 观察指标及评价标准 (1)HSS(膝关节功能评分表)评分系统,由以下6大方面构成:疼痛(30分)、功能(22分)、ROM(18分)、膝关节稳定性(10分)、膝关节屈曲畸形(10分)、肌力(10分)。其评分愈高提示功能恢复愈好。在此次研究中,主要对以下4个维度展开评价:疼痛、膝关节稳定性、肌力与ROM。评价时间为术前、手术后第1个月及第3个月;(2)膝关节功能评分(Lysholm),此量表包括跛行(5 分)、肿胀(10 分)、支持(5 分)、绞锁(20分)等 8 个维度,总分越高则表示各维度整体功能越好。本次研究中重点选择跛行、支持、总得分 3 个维度进行评价。评价时间为手术前、手术后第1个月及第3 个月。

2 结果

2.1 两组患者 HSS 评分比较 术前2组患者在HSS评分中的4个维度(膝关节稳定性、疼痛、ROM、肌力)评分上,对比未见显著不同(P>0.05);手术后第1 个月、第3 个月两组患者在疼痛、活动度、肌力、膝关节稳定性均高于手术前,观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者HSS评分比较 分

2.2 两组Lysholm评分比较 在Lysholm 的支持、跛行这2项评分上,对比术前、术后第 1个月时,2组差异无统计学意义(均P>0.05);手术后第3个月观察组在跛行、支持评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后Lysholm评分比较 分

3 讨论

在交通、剧烈运动引发的ACLD逐渐增多下,公众对于ACLD的重视程度日渐提升。ACL损伤好发于中青年,因该类患者对尽早重返正常学习、工作生活的需求尤为紧迫,而ACL受损后无法自愈,一旦确诊后需及时接受膝关节镜下ACL重建术治疗[7]。ACL重建术后康复是为了早日恢复下肢肌力与功能,使关节稳定性得以维持,并且防止不必要的剪切力、压力、张力施加于重建的韧带与髌骨关节,使得后者遭受损伤[8]。有研究者表明早期实施有效的康复干预可增强肌肉含量,最大程度地减少残留的萎缩和肌无力,帮助患者恢复之前的活动水平[9]。因此实施初期与阶梯式的运动干预,极大有助于患者术后恢复的改善。

有研究指出术前的股四头肌力量是判断前交叉韧带重建术后膝关节功能预后的重要指标,因此术前股四头肌的力量训练对患者的预后至关重要[10]。还有研究表明前交叉韧带重建术前股四头肌肌力低于健侧的80%会影响术后患者的膝关节功能评分和生活质量[11]。Eitzen等[12]对前交叉韧带损伤患者进行了5周的术前肌力训练,发现术后膝关节功能和股四头肌力量均优于对照组。另外一项研究采用以居家训练为主的术前康复方案,结果也显示股四头肌力量及术后膝关节功能也得到明显的改善[13]。

本研究根据前期研究并结合我院实际就诊,将术前锻炼时间点选择为术前3 d,通过对患者进行3 d的术前训练包括被动伸膝、股四头肌收缩练习、术后支具固定在0°位直腿抬高练习、主动屈曲/用对侧肢体帮助主动伸膝(ROM为90～0°)等康复训练,加强下肢肌肉力量,观察组在膝关节HSS评分系统中的疼痛、活动度、肌力、膝关节稳定性有显著改善均低于对照组(P<0.05)。而膝关节稳定性通常需要通过膝关节结构完整性、四周肌力以及膝关节本体神经感觉功能一同进行维持[14],由于患者受伤及术后活动量减少,针对患者早期合理开展术后阶梯式康复训练至关重要。专家共识指出[15],膝关节韧带重建术后4～6周膝关节活动度至少达到90°,以防止膝关节黏连。术后阶梯式康锻炼,可以通过膝关节主动运动达到更少疼痛,活动度及肌力更好的效果。更少疼痛让患者更有意愿接受循序渐进的康复计划,利于膝关节屈伸训练;阶梯式康复训练结合了开链、闭链抗阻力训练,肌肉耐力及维度得到进一步加强。

本研究术后康复分为3个阶段,每个阶段给予制定阶梯式训练目标,根据患者恢复情况,同时结合各阶段的康复方案,循序渐进协助患者完成康复训练,有助于快速提高患者膝关节功能恢复,改善日常生活质量。Lysholm评分手术后第3个月在跛行、支持及总分均有显著改善均低于对照组(P<0.05)。而常规的康复训练存在康复指导时机延迟、患者自我主观体验差、康复锻炼内容单一、缺乏针对性等问题,难以为患者提供个体需求,导致部分患者康复效果欠佳。阶梯式康复训练从低难度开始,逐渐改善患者的膝关节功能。训练过程中,为患者制定既定康复目标,其中如患者遇见康复难题,护理团队及时解答并解决,在康复中扫除障碍因素。阶梯式训练模拟了日常生活及体育运动训练,包括膝关节屈伸、上阶梯和灵活性训练,针对膝关节运动设定屈伸和力量训练,较传统训练更为科学高效。

本研究有待改善之处:(1)样本量不足;(2)术后未安排较长的随访时间;(3)纳入研究患者未考虑ACL合并半月板及软骨损伤对术后康复效果的影响因素。

综上所述,对于初次行关节镜ACLR的患者,术前运动干预结合术后阶梯式康复指导在术后早期缓解疼痛,提高膝关节主动活动度,改善膝关节功能效果明显。

利益相关声明:文章所有作者认可文章无相关利益冲突。

作者贡献说明:胡霞参与文献查阅、数据分析、论文起草与完善,巴志琼进行了数据分析,李志权、蒋慧琴、林静璇、张瑞英进行文献查阅、数据收集。