针灸联合任务导向性训练对痉挛型脑瘫患儿运动功能及肌张力的影响

汪小艳,艾 坤,周 璐,陈 彦,张 凯

(1. 湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2. 株洲市康复医院,湖南 株洲 412000;3. 郴州市第一人民医院,湖南 郴州 423000)

脑性瘫痪(简称脑瘫)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群,其并发症常有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍、癫痫以及继发性肌肉、骨骼等一系列问题[1]。痉挛型脑瘫的病因为锥体结构受损引发的牵张反射亢进症候群,临床症状以肌张力增高及整体运动功能降低等为主。痉挛型脑瘫患儿治疗重点以降低肌肉张力,增强粗大及精细运动功能为主,但现有的治疗方案中,西医推崇的现代化康复治疗以各种现代仪器与运动康复训练为首选,由于患儿康复治疗依从性、配合度及参与性低等各方面原因导致康复疗效并不理想。伴随中医学的现代化发展普及,中医按摩、针灸等治疗手段逐渐在临床各种疾病的康复治疗中广泛应用,并取得了良好的治疗效果,也为单纯西医治疗效果不理想的疾病诊疗提供了新的思路[2]。因此,中西医结合是当前痉挛型脑瘫患儿康复治疗的重要研究思路,也是提高临床康复疗效的发展方向。任务导向性训练(task-oriented training,TOT)在近几年的脑瘫治疗中不断推广[3-5]。TOT是以运动控制和学习为基础的康复锻炼方法,可改善痉挛型脑瘫患儿的运动功能和灵活性[3];这种综合治疗方法涵盖了脑瘫肢体综合训练、关节松动训练、语言训练等多种康复治疗方式。针灸在中医理论基础和经络学说的指导下,以激发经络气血运行、疏通经络、调整脏腑等达到治疗目的,成为痉挛型脑瘫患儿康复手段的常用方式[6]。本研究根据痉挛型脑瘫患儿的临床表现,探讨了针灸联合TOT改善患儿运动功能和肌张力的效果,以为临床选取最优康复方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①临床诊断为痉挛型脑瘫[1];②患儿认知良好,能积极配合治疗;③年龄2～6岁;④粗大运动功能分级系统(GMFCS)Ⅰ～Ⅲ级;⑤患儿家属知晓研究详情,并签署知情同意书。

1.2排除标准 ①合并先天性心脏病、遗传代谢疾病者;②心脾肺肝肾功能不健全者;③患有精神类疾病、癫痫、重度智力和语言沟通存在障碍者;④对针灸刺激不耐受者。

1.3一般资料 选取2021年3月—2022年9月株洲市康复医院儿童康复中心收治的90例痉挛型脑瘫患儿为研究对象,采用随机数字分组法随机分为观察组45例和对照组45例。本研究经株洲市康复医院伦理委员会审核通过(2022058)。

1.4治疗方法 2组患儿均接受TOT,观察组同时给予针灸治疗,治疗前后由同一专业康复评估人员进行评估(评估人员不知情分组详情),2组治疗均由专业治疗师和医师操作。

1.4.1TOT操作流程 ①观察、分析患儿的运动功能表现,找出其在家中、机构或社会中缺失成分和异常表现。②观察患儿临床表现,基于其异常状况明确机体功能训练目标,结合不同的训练目标来设置相应的训练项目与任务[7]。③训练内容以贴合生活实际为主,并增添一定的趣味性,引导患儿将所学技能运用于日常运动和生活中。④合理规定训练次数与时间,针对不同的训练项目与任务目标来明确训练强度,细化任务导向性训练的治疗方案。 任务分解训练:①减重步行5 min;②跨障碍物步行训练5 min(在步行中设置一定强度的障碍物或让患儿弯腰拾物等);③核心肌群力量训练3组,每组3 min;④行站立位平衡与跪位平衡训练,根据每个患儿具体情况指导其在不同体位下进行三级平衡训练5 min;⑤上肢精细运动训练,以前臂旋前旋后训练及手指分离训练为主,亲身示范的训练方式引导患儿用勺子舀豆子等模拟进食及通过抓取细小物品、拧螺丝等来促进上肢运动功能恢复(同时给予语言提示,下达任务指令等)5 min。所有项目每次训练总时间控制在30 min为宜,1次/d,5 d/周,持续3个月为1个疗程。

1.4.2针灸治疗方法 选取足三里、三阴交、神庭、合谷、曲池、阳陵泉、肩髃、百会等穴位,针灸前对施针部位消毒,采用苏州医疗用品公司生产的华佗牌毫针(0.40 mm×40 mm),将患儿置于卧位,采取垂直进针的方式,针刺深度30～35 mm,在留针30 min后,拔出体针,按压针孔,1次/d,5 d/周,持续3个月为1个疗程。

1.5观察指标

1.5.1粗大运动功能 治疗前及治疗3个月后采取粗大运动功能测试量表(GMFM)对2组患儿肢体粗大运动进行评定。GMFM包含卧位与翻身,坐位,爬与跪,站,走、跑和跳5个能区,对患儿粗大运动功能的评估具有较高的信度和效度[8-9]。GMFM共88项,每项评分0～3分,共264分,评分越高,则代表患儿肢体粗大运动功能越好。

1.5.2精细运动功能 治疗前及治疗3个月后采取精细运动功能评定量表(FMFM)对2组患儿精细运动进行评定。FMFM包含视觉追踪、上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力和手眼协调5个能区,对脑瘫患儿精细功能的评估具有良好的单维性、内在信度和外在信度[10]。FMFM共61项,每项评分0～3分,共183分,评分越高,则代表患儿肢体精细运动功能越好。

1.5.3肌张力 治疗前及治疗3个月后选用改良的Ashworth指数(MAS)对患儿肢体肌张力进行评定。MAS共分为6个等级,为0,1,1+,2,3,4级,分别将它们转换成数值1,2,3,4,5,6分,MAS量表由同一评定者进行评定,具有较高的可靠性和内信度[11],评分越低,则代表患儿肌张力越好。

2 结 果

2.12组一般资料比较 所有患儿均完成治疗,中途除个别患儿行针灸时有哭闹,经家长安抚后缓解,均无其他不良反应。2组患儿一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组痉挛型脑瘫患儿一般资料比较

2.22组粗大运动功能比较 治疗前,2组患儿GMFM评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗3个月后,2组患儿GMFM评分均高于治疗前(P均<0.05),且观察组GMFM评分明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组痉挛型脑瘫患儿治疗前后粗大运动功能GMFM评分比较分)

2.32组精细运动功能比较 治疗前,2组患儿FMFM评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗3个月后,2组患儿FMFM评分均高于治疗前(P均<0.05),且观察组FMFM评分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组痉挛型脑瘫患儿治疗前后精细运动功能FMFM评分比较分)

2.42组肌张力比较 治疗前,2组患儿MAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患儿MAS评分均较治疗前降低(P均<0.05),且观察组MAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组痉挛型脑瘫患儿治疗前后肌张力MAS评分比较分)

3 讨 论

脑瘫的治疗暂无统一的治疗方案,目前在临床治疗中依旧无法实现根治,只能结合不同类型的康复方法进行辅助治疗,试图改善患儿机体功能与临床症状[12]。痉挛型脑瘫约占脑瘫患儿总人数的60%～70%[13-14],因其锥体系及皮质运动区损伤,导致肌张力增高,甚至出现牵张反射症状,患儿运动的流畅性和协调性差,无法建立正确的运动模式,出现平衡功能与运动功能障碍,严重影响了患儿的生活质量。

TOT能够针对痉挛型脑瘫患儿的临床症状来制定具有针对性与目标性的康复训练任务与项目,以任务为导向来提高康复效率,促进有意义的和以目标为导向任务来引导患儿进行训练[15]。神经可塑性是TOT可以改善脑瘫患儿功能的有力证据,经过反复练习和不断的模式调整,可以形成一个优化的神经网络和运动程序,使神经支配相关肌肉完成特定的任务[16]。本研究结合2组患儿每日生活功能需求制定常规训练计划,设置难度相当的训练任务,以短时间步行及机体上下肢训练的方式来锻炼患儿肌群,调节主动肌与拮抗肌之间的平衡状态来缓解肌张力过高,通过下达不同的运动训练指令,逐步提高训练难度,来达到提高患儿肢体运动功能的目的。

中医理论中没有关于脑瘫的定义,中医根据脑瘫患儿表现归为“痴呆”“五软”“五迟”“五硬”“萎弱”等范畴[17]。王雪峰教授认为痉挛型脑瘫以肢体强僵硬、痉挛失用为主要表现,其中医病名归属于“五迟五软五硬”,病因病机为患儿先天不足及后天失养,其病位与脑、肝、肾、脾、心等脏器关系密切[18]。患儿先天不足、肝肾亏虚、后天养护不当、瘀血内阻、气血不足、脾胃虚弱,五脏精气未能上荣元神之府,脑髓失充、脑海疲敝,脑瘫病变在脑,症状在四肢,累及神志,症状多变,影响患儿身心健康[19]。中医治疗脑瘫已有悠久历史,其中针灸治疗尤为突出[20]。张郧涛等[21]和张鑫等[22]指出,针灸对脑瘫患儿脑功能代偿具有积极影响,患儿恢复较好。针灸可通调脏腑脑髓,醒脑开窍,疏经通络。本研究选取足三里为主穴调理脾胃、通经活络;足三里与三阴交、神庭、阳陵泉配伍则起到调理肝脾、舒筋利节、补益气血的作用;配伍合谷、曲池、肩髃等穴位可起到益气升清、解表散邪、清解肺卫作用。选取穴位涉及上下肢、头部,通过针刺四肢特定穴位,补益肝肾,调理肝脾,疏通全身经络,进而缓解四肢肌肉的痉挛,降低肌张力及促进运动功能发育;通过针刺百会穴,刺激大脑皮质投射区,可激活神经细胞,促进脑神经发育,进而重建神经元网络,增强对肢体的控制能力[23]。

本研究结果显示,治疗后2组患儿GMFM、FMFM及MAS评分均有明显改善,且观察组改善情况明显优于对照组,表明针灸联合TOT可让肌肉处于放松状态,改善肌张力和运动功能,促进痉挛型脑瘫患儿整体功能的恢复。分析其可能机制:①TOT的核心理论是“运动控制理论”,是一个动态过程,运动控制可以从运动的力量、时间、位置、顺序等方面给予患儿中枢神经系统输入更多刺激,从而改善患儿的粗大运动功能;TOT可通过任务设定和分解,有效改善患儿的肌力、肌肉耐力、步行步态,提高患儿粗大运动功能及平衡功能,通过训练中的上肢实操任务改善患儿精细运动发育。训练过程指导者通过幽默风趣的引导语带动患儿完成任务,增加了患儿参与训练的积极性和依从性。②以足三里为主穴与其他穴位配伍行针灸治疗,在人体处于静态过程中,有效调整患儿天生存在的阴阳气血亏虚问题,改善关节活动度,从而提高肢体运动功能。③针灸联合TOT为一动一静相结合,优势互补,TOT趣味性的训练提高了患儿训练的参与度,针灸的针刺感促进患儿的感知觉信息的输入与整合,通过反复综合康复治疗,取得了良好的康复成效。

综上所述,针灸联合TOT能降低痉挛型脑瘫患儿的肌张力,提高其肢体运动功能,两者联合治疗的效果显著,康复疗效确切。

利益冲突: 所有作者均声明不存在利益冲突。