基于中医情志疗法构建阈下抑郁人群心境诱导方案的思路初探

孙付童语,王馨苑,王 枫,何晨皓,谭 曦

(1. 北京中医药大学生命科学学院,北京 100029;2. 北京中医药大学管理学院,北京 100029;3. 北京中医药大学深圳医院,广东 深圳 518100)

阈下抑郁是介于健康与抑郁症之间的亚健康状态,其发病率逐年升高[1],及时对阈下抑郁人群进行干预和治疗能有效减少抑郁的患病率,但因阈下抑郁为满足抑郁症诊断标准,一般不采用药物治疗,多以精神疗法进行干预。中医将阈下抑郁归于“郁证”范畴,属于情志类疾病,有研究报道中医情志相胜理论构建的喜情绪诱导方案能有效改善个体情绪[2],并通过事件相关电位技术证实喜情绪诱导方案可对阈下抑郁个体存在的情绪认知功能损伤进行有效调节[3],可见中医情志理论及中医情志疗法在情志类疾病的认识与治疗中具有独特的优势。中医情志疗法渊源已久,临床上收效甚佳,但尚无规范的实验方案和可重复操作的技术。目前已有学者对于中医情志疗法进行诊疗规范的探讨,但是其构建的治疗规范仍不易实现,因此本研究旨在完善中医情志疗法治疗体系,基于中医情志疗法构建可重复易操作的阈下抑郁人群心境诱导方案。

1 阈下抑郁

阈下抑郁是指具有抑郁症核心症状表现(如忧郁心境或兴趣丧失),但未达到抑郁症临床诊断标准的一种介于健康和抑郁症之间的一种状态或一类个体,包括亚临床抑郁(Subclinical depression)、亚综合性抑郁(Subsyndromal Depressive Symptom)、复发性短暂性抑郁(Recurrent depressive disorder)、轻度抑郁(Minor depression)和具有《美国精神障碍诊断手册(DSM-V)》所列的9项抑郁症状的1～2项抑郁症状,且病程大于2周者等[4]。根据国外相关文献报道,阈下抑郁的发病率为7.3%～23.1%[5-6]。Vaccaro等[7]对意大利1 321名70～74岁老年人的调查发现,老年人阈下抑郁发生率为15.71%。Topuzoglu等[8]对土耳其4 011名成年人的调查显示,阈下抑郁发生率为23.6%。谭曦等[9]对600例北京大学生调查显示,阈下抑郁发生率为36.56%。姚巧灵等[10]对368名老年人调查显示, 阈下抑郁发生率为17.93%。刘琰等[1]通过综述国外研究和国内小样本研究发现,阈下抑郁的患病率约25%,发病率约20%,且发病人数逐年递增。蒋丽筠[11]对1 920例广州大学生调查发现,阈下抑郁的患病率为31%,男性阈下抑郁患病率为33.9%,女性为29.3%。

在阈下抑郁的干预治疗方面,由于阈下抑郁未达到抑郁症的诊断标准,一般不建议以药物方式治疗,现代医学目前尚无阈下抑郁治疗的相关药物,主要以心理干预为主,借鉴咨询心理学治疗抑郁症患者的成功经验,对阈下抑郁人群采取各种社会心理行为干预措施可以达到治疗效果[12]。目前,心理行为社会干预的主要方法有认知行为疗法、人际关系疗法、团体心理疗法、家庭治疗和传统中医心理疗法等。曲淼等[13]指出,通过对亚抑郁患者进行一对一的心理咨询等心理社会介入治疗,可以减少短期抑郁症状,对于增进个人健康是可行和有效的。阈下抑郁属于中医“郁证”范畴[14],如明代医家张介宾[15]在《景岳全书·郁证》中记载:“凡五气之郁则诸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”阈下抑郁人群表现为心情郁结、悲观消极、食欲减退、卧寐不宁、身体疲倦等抑郁的显著症状,可通过中药、针灸、情志相胜法和五音疗法等方式进行治疗。

2 情志的产生与变化

2.1情志的本质是五脏功能活动所产生的内心情绪体验 中医概念中的情志是七情和五志的合称。其概念在《素问·阴阳应象大论》[16]中提及:“人有五脏化五气,以生喜、怒、悲、忧、恐。”马莳注曰:“人有肝心脾肺肾之五藏,以化五藏之气,而喜怒忧悲恐之五志从兹而生焉。”可见五志是五脏之气所化生。南宋陈无择在《三因极——病证方论》中提出七情的概念,指出情志变化是脏腑功能活动对外界刺激的不同反应,是生命活动的正常现象,“情”与“志”是脏腑功能活动对外界刺激的不同反应,又受脏腑阴阳变化、气机运动以及外界刺激的影响,是一种“由内而外”产生的反映。

现代心理学认为,情志即情绪,是人对客观外界事物的主观体验和相应的行为反应,是以个体需要为中介的一种心理活动。它反映的是外界事物与主体需要的关系,包括生理唤醒、主观体验和外部表现三种成分。符合主体的需要和愿望,会引起积极的、肯定的情绪,相反就会引起消极的、否定的情绪。关于其本质,众多流派解释不一,精神分析学派认为情绪是一种心理防御机制,是在个体受到外界刺激时做出的反馈。人本主义学派认为情绪的产生与个体需求是否得到满足相关,并根据个体需求被满足的程度呈现不同的情绪体验。认知理论则认为,情绪与个体认知相关,是个体认知对外界刺激评价的反映。实验心理学则认为,情绪是内在体验,很难客观测量。

顾思梦等[17]构建情绪坐标轴,将事物是否满足个体的需要作为横轴的定义,包括喜欢-不喜欢两级,横轴分为4种渐进状态:特别讨厌-不怎么讨厌-不怎么喜欢-非常喜欢;将事物出现的方式作为纵轴的定义,包括确定-不确定,或者预期-不预期,纵轴的两级为:吃惊-放松,从而凝练出人在需求没有被满足的情况下表现出来的五种基本情绪:怒、喜、思、哀、恐,与中医情志所描述的怒、喜、思(忧)、悲(哀)、恐一一对应。

无论是心理学还是中医学,对于情志的本质都认为其核心为内在体验。这种内在体验源自于个体受到外界刺激造成,由于个体不同生理和心理方面的差异,其内在体验的差异也很大。这种内心的体验超过一定的个体承受范围,就会引起脏腑功能或气机升降变化,从而造成身体和心理的不适。

2.2情志变化与五脏、气机、阴阳的关系 《素问·阴阳应象大论》[16]明确了五志与五脏的生理关系:“肝在志为怒,心在志为喜,肺在志为悲,脾在志为思,肾在志为恐”,也指出了情志过极会伤及五脏:“喜伤心”“怒伤肝”“思伤脾”“悲伤肺”和“恐伤肾”。但情志变化与五脏之间的关系具有复杂性,并非完全是一一对应的关系,如《灵枢·本神》[18]中提及“肝气虚则恐,实则怒……心气虚则悲,实则笑不休”,可见根据五脏虚实会产生不同的情志;又如《灵枢·邪气脏腑病形》[19]所云“愁忧恐惧则伤心”,说明不同的情志过极可同伤一脏,由此可见五脏与情志之间存在多重复杂对应关系,情志变化应当与五脏虚实变化相一致。《素问·举痛论》[16]中对于“九气为病”的论述,认为情志变化能导致气机的变化,及“思则气结,喜则气缓”等。《灵枢·形针》[18]中提及“多阳者多喜,多阴者多怒”,赋予情志阴阳属性的同时也说明了阴阳的偏胜可以导致情志的变化,而《素问·阴阳应象大论》[16]云“暴怒伤阴,暴喜伤阳”,亦指出情志过极可伤及阴阳。故情志与五脏、气机、阴阳互相影响,情志过极就会引起脏腑功能、气机升降或阴阳盛衰的变化,从而造成身体和心理的不适,病由内生。

3 中医情志疗法

中医情志疗法是基于中医基础理论的一种特色疗法,在古代文献中早有记载,《素问·阴阳应象大论》[16]记载“悲胜怒”“恐胜喜”“怒胜思”“喜胜忧”“思胜恐”,提出基于五行相生相克理论运用情志刺激主动调控的原则和方法,为以情胜情疗法临床应用奠定基础。张介宾在《景岳全书》[15]中就提出“以情病者,非情不解”的治疗理念。《医方考·情志门》[19]中也指出:“情志过极,非药可愈,须以情胜。”张子和在《儒门事亲·九气感疾更相为治衍》[20]中将情志理论变为了可实践的方法,他提出“悲可以治怒,以枪恻苦楚之言感之。喜可以治悲,以谑浪裹挟之言娱之……思可以治恐,以虑彼志此之言夺之”。如心气虚则悲,在药物治疗上须补心气,而情志治疗上须以喜胜悲;心气实则喜,心属火,肾属水,当以水制火,故情志治疗上以恐胜喜也。以范进中举为例,其喜伤心,鼓动热痰,痰火迷心窍而致笑不休,而被其最为恐惧之人恐吓后得以治愈。除五行相胜法外,医家吴昆认为亦可使用调整气机和阴阳相胜的方法对情志类疾病进行治疗,其《医方考·情志门》[19]云“盖悲思则气结,惊怖则气浮,浮则气不结矣。此亦以情胜也”“气结者,阴翳之根也,故用暴怒以伤其阴,使之归于平调而已”。

近代研究结合现代心理学技术,对情志疗法进行了进一步发扬,韩成仁[21]认为七情活动中有很大部分应归于心理活动,古代医家所使用的“以心治心”法即现代心理疗法。徐蕊等[22]通过对情志治疗理论和西方认知行为疗法的梳理,提出针对广泛性焦虑障碍(GAD)的情志治疗思路,通过追寻引发担忧(恐)的事件本源并采用积极的“思”来重新审视事件,从而使担忧明确并减轻,改善症状,最终达到治疗目的。各医学者们将心理治疗中的倾听、解释、支持、共情等技术运用其中,构建了包括认知行为、团体咨询、情景化沙龙等不同模式,形成了包括情志相胜疗法、相反情绪疗法、激情刺激疗法、疼痛疗法、厌恶疗法、顺情从欲疗法、移精易性法等多种技术。从本质来说,情志疗法中“情志”的含义是通过外部刺激,引发患者内心产生的情绪体验。无论采用什么样的方法,关键在于能否激起患者内心的情绪体验,这是实施情志疗法的关键所在。

4 心境与心境一致性

现代情绪心理学认为,情绪体验按照不同的表现时间和呈现方式,可以分为心境、激情和应激三类。心境是指长期影响人的认知和行为的比较微弱、持久且具有渲染性的情绪,能够给人带来持久体验。激情是指受到外界刺激时表现出来的短促的、强烈的、爆发性情绪表现状态。而应激是指对刺激所做出的适应性反应,包括心理和生理两个方面。三种情况有时候会单一发生,在刺激强烈情况下,也可能2个或3个状态同时或先后发生。无论哪种状态发生,均是个体对外界刺激的内在体验和外在反应,当外在反应不足以抵抗内心体验时,就会造成身心伤害。其中心境由于其弥散性和长期性的特点,近年来被广泛用于情绪方面研究。

心境的研究最早集中在学习领域,研究者认为,心境能够影响认知,特别是在记忆、注意等方面呈现一定的偏向性。当个体处于一定心境状态下,会倾向于更容易回忆起之前在同样心境状态下学习到的东西,即所谓的心境一致性记忆。当个体在一定心境状态下,也会更倾向于注意到相应的外部刺激,即所谓的心境一致性效用。Christodoulou等[23]将关于心境一致性的研究延伸到10岁以下的儿童中,发现心境诱导前后儿童的情绪评分显示:微笑条件下的儿童心境变得更加积极,而没有微笑条件下的儿童情绪没有变化,此研究结果明确表示3岁和4岁的儿童也存在心境一致性效用。根据步一等[24]的研究,心境一致性在抑郁患者中较为明显。而何振宏等[25]的研究表示抑郁患者存在心境一致性认知偏向,大量行为学、电生理学以及脑成像学的研究显示该认知偏向主要包括知觉偏向、注意偏向、记忆偏向以及解释偏向,该认知偏向以加工偏向负性、积极偏向缺失以及认知控制受损为特点。由此可以认为,基于心境一致性的理念,相同的心境下可能更容易激发起内心相应的情绪体验,即更容易产生特定的情绪唤醒。结合中医情志理论,可以通过使患者处于某种心境状态下,更好地激发内心情绪体验,改变患者的记忆、注意等认知偏向,从而达到情志治疗的目的。

5 基于中医情志理论的心境诱导方案的构建

中医情志疗法从字面意义理解比较简单,但在实际操作方面存在外部刺激与内心体验混淆、情志刺激量和度无法掌握等情况,限制了中医情志疗法的发展。基于对中医情志疗法本质和现代情绪心理学的探究,笔者认为,可通过一定的技术操作,使得个体内心产生一定的持久且具有渲染性的情绪状态,即激发出某种我们认为需要的内心情绪体验,可称之为心境诱导。结合中医情志相胜理论,通过一定的评价方式,从而构建出中医情志治疗的操作方法。

5.1理论基础 方案理论基础源于中医情志致病学说、五行理论和现代情绪心理学理论。首先是情志可以导致脏腑功能和气机升降的变化,从而引发疾病。通过对应的情志刺激,能够使得疾病转归。这种情志刺激是一种内心体验,并不等同于外部刺激。运用现代心理学技术,通过诱导方式能够让个体内心激发出相应的情绪体验。运用现代心理学通用的评价方法,能够对内心激发的情绪体验进行评级,从而量化情志刺激的程度,形成标准化的中医情志疗法的方案。心境诱导的原理源自于心境一致性记忆,即通过视频、图片、语言等刺激,诱导个体回忆起某些事件,进而激发出该事件造成的情绪体验。

5.2诱导库及学习材料的建立 视频、图片、音乐是目前用于认知较多的刺激方式,与之相类似的还有回忆性叙事等。综合调动听觉、视觉两条感觉通道,以及记忆等认知环节,被认为是心境诱导最有效的方法之一。目前国内建立了中国情绪图片系统(CAPS)、中国化面孔情绪图片系统(CFAPS)、中国情绪影像材料库(CEVS)和中医五志情绪图片库等图片、视频刺激材料,并根据情绪唤醒度和激活度进行了标准化分级。本方案则采用以上情绪刺激材料为基础,按照中医五志(怒、喜、思、悲、恐)进行构建的视频、图片,和以自传体回忆访谈记录(回忆自己最为高兴、悲伤等事件)为诱导材料,配以中医五音(宫、商、角、徵、羽)为背景音乐,通过效价、熟悉度、唤醒度3个维度进行评价后,按照五行、五志、五音进行对应使用。

5.3心境诱导的步骤 心境诱导主要分为3步:①基线的建立。首先从图片和视频库中分别选取代表怒、喜、思、悲、恐五种情志的材料,请被试对材料进行熟悉度、唤醒度评级,建立基准线。其次对被试进行自传式访谈,采集个体关于自己最为高兴、最为悲伤、最为愤怒、最为思虑、最为害怕的事件,以亲身经历为最佳,结合被试的生活经历和个体特征建立被试个体化访谈素材库。②诱导材料的选择。根据情志材料唤醒基准线,从材料库中选择不同唤醒程度的图片和视频刺激材料,基于个体访谈素材库,提取其访谈中主要情志刺激因素,与相应的背景音乐,共同构成刺激材料,形成固定方案,编写进计算机程序。③心境诱导的操作。按照个体化回忆语言配背景音乐刺激诱导、视频刺激、图片刺激配合背景音乐的顺序,从记忆、听觉、视觉等通道给予被试刺激诱导。操作者在实施过程中要严密观察被试身心状态,在诱导过程中,如果遇到被试出现严重不适的情况,应及时中止。

5.4心境诱导效果的评估 由于心境状态是一种主观体验,很难通过客观指标进行评估,是否达到诱导效果,即是否成功激发被试内心情志体验,本方案拟采用情绪效价唤醒评定量表进行主观评估,按照当时内心情绪体验,进行1～10的分级,评分大于等于6分者被认为诱导成功,分数越高诱导效果越好。

5.5心境诱导技术的应用 心境诱导技术是基于中医情志学说和现代情绪心理学的一种操作技术,是在实验室环境下模拟中医情志疗法的一种方法,与临床实践相比,具有相对结构化和标准化的操作流程。由于在诱导过程中既有基准线的确立,又有最终诱导效果的评估,能够对诱导结果进行量化。从而为中医情志疗法的实验室研究提供具有较强操作性的实施方案,也可以用于中医情志疗法的临床应用和心理咨询等领域。

6 小 结

无论是中医学中的情志研究还是心理学中的情绪研究,一直以来都备受关注,大量医家和研究人员均认识到情志在人的健康中既有“致病”的效应,同时也具备“治病”的作用。由于情志很难用客观、通用、量化的指标进行衡量,受限于研究方法和测量技术,长期以来关于情志疗法很难标准化和规范化,随着认知神经科学技术的发展和心理测量技术的不断完善,基于脑电技术、近红外脑成像技术、功能磁共振技术以及生物反馈技术等,已经初步具备对情绪测量的条件。近年来,随着基于医工结合理念的多学科交叉,未来可将基于中医情志疗法的心境诱导技术与VR技术、可穿戴脑电采集设备和大数据分析进行整合,为中医情志疗法提供更为便捷规范的研究范式,为临床实践提供个性化的诊疗方案。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。