脑卒中后构音障碍病人康复护理的研究进展

代金芝,孙 舒,刘 平

构音障碍是脑卒中后常见和持续的后遗症之一,《国际疾病分类第十一次修订本》将构音障碍归属于MA80言语障碍(speech disturbances)[1]。是由于上运动神经元损害,导致与构音有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调。脑卒中病人急性期构音障碍发生率为25%～70%,42%的病人在脑卒中后3个月会持续出现,且15%的脑卒中病人会长期存在构音障碍[2]。其典型特征为说话缓慢、呼吸控制不协调、音调降低、发音和共振障碍、语言流畅性和韵律障碍[3]。Brady等[4]认为,虽然脑卒中后出现构音障碍的病人很多,但与其他沟通障碍相比,如失语症,该障碍受到的关注却要少得多。《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)模式认为,个人的健康和福祉既可以从身体功能和结构方面来描述,也可以从活动和社会参与方面来描述[5]。若临床相关人员对此类人群不加以重视,由于病人年龄渐大,在脑部损伤的基础上记忆力也会下降,严重影响病人的日常沟通、社会参与能力,并且很有可能会成为与健康相关的生活质量预后的一个负面因素。王皓[6]指出,早期康复护理能够促进脑卒中后构音障碍病人的恢复,减轻人际交流的心理压力和生活负担。

1 治疗原则

言语的产生需要各大系统为其提供稳定的呼吸气流,以及协调呼吸的能力,然而言语的清晰以及听者获得的有效内容是交流的核心因素;构音器官的肌肉形态和神经反射是交流的客观前提[7]。目前临床上针对脑卒中后构音障碍病人的康复护理主要是异常的呼吸控制、发音以及构音器官肌肉的不协调,并不仅是根据其构音障碍类型[8]。因此,在进行康复护理时训练计划应兼顾异常发音、协调呼吸以及不同构音障碍的类型等制定。

2 康复方法

2.1 构音障碍的基础训练

构音障碍的基础训练有很多,包括构音器官的运动训练、克服气息音训练、发音训练、韵律训练等。构音器官的运动训练是协调喉、舌、唇、下颌、软腭等器官的运动,改善与言语有关的肌肉运动、肌群协调性以及肌肉力量等;气息声是由于声门闭合不充分所引起的,克服气息音的途径是在发声时关闭声门,推撑运动可以促进声门的闭合,利用一个元音或双元音并结合一个辅音一个元音进行发声,如“ame”“aime”。发音训练是指通过松弛技术、节奏训练进行发音启动、改善音量控制和鼻音控制。韵律训练是指病人跟随乐器或音乐旋律的变化而调整自身的发音和音律等。研究表明,基础训练可以对构音障碍的一些方面产生有益的影响[9],如言语含糊、缺乏协调、响度较低。这种积极的影响通常会促进构音障碍病人语言质量的改善,特别是对音高变量和响度。王莹娜等[10]对病人进行言语训练后发现其言语表达更加流畅,社会交往技能、参与感以及生活质量都有所提升。葛胜男等[1]指出脑卒中后构音障碍病人的元音产出与言语清晰度具有相关性。临床上治疗可以根据不同类型的构音障碍以及中风的严重程度对病人分类强调元音的发音训练,使发出的元音稳定、集中,并建立相应的元音产出参考标准,以此来提升病人的发音清晰度,改善构音障碍。

2.2 综合呼吸训练

一方面脑卒中后构音障碍病人因其神经系统受到损伤,由神经所支配的言语肌群运动不协调,引起发音、韵律、共鸣等异常;另一方面脑卒中后也会引起呼吸功能障碍,如呼吸肌的肌力和耐力下降、呼吸模式的异常等[11]。综合呼吸训练主要从呼吸控制、缩唇和腹式呼吸、阈值压力负荷吸气肌训练3个方面进行。呼吸控制是病人在治疗师的引导下通过放松肩部和上腹部,在轻柔、平和、放松的状态下完成呼吸运动,整个过程不强调呼吸动作的产生部位,但要注意循序渐进,从有意识地强控制逐渐过渡到无意识的弱控制,从而达到强弱控制自如的状态,为言语的产生提供了有力的支持。缩唇腹式呼吸是一种提高呼吸肌耐力的训练方式,通过提高支气管内压,并利用腹肌的运动增加肺通气量,减少耗氧量,改善呼吸功能障碍,为言语的产生提供稳定的呼吸气流。阈值压力负荷吸气肌训练(thresh old-pressure inspiratory muscle training,TIMT)以抗阻训练技术为主直接刺激呼吸肌,增加吸气肌的肌力和耐力,并使压力复合值趋向于稳定[12]。研究发现,通过为期3个月的呼吸控制训练,脑瘫患儿最长声时测试、口腔最快轮替速率均得到提升,表明呼吸控制训练能够缓解肌群紧张、维持平稳的呼吸,较好地改善脑瘫患儿构音障碍的发音能力和语言表达能力[13]。也有学者发现阈值压力负荷吸气肌训练对哮喘病人肺功能的恢复行之有效,病人在长期压力负荷训练下抗吸气阻力的能力得到改善,呼吸肌的耐力也得到提高。郝世杰等[14]也得出了同样的结论。根据上述研究发现,综合呼吸训练对于改善构音障碍病人的发音和呼吸具有独特的作用,能使病人言语和呼吸的协调性得到改善,呼吸时的发音气流更加稳定,呼吸肌的肌力和耐力也更加持久,取得了较好的临床疗效。

2.3 构音小组训练

构音小组言语训练作为目前一种新兴的康复治疗方法,在临床上广泛应用于各个领域,在脑卒中后构音障碍病人的治疗也发挥了重要的作用。小组训练强调病人的主动参与,内容主要以日常生活中的事件进行实际沟通,病人在群体式交流的环境下会更勇于表达自己内心真实的想法,在增强自信心的同时也提升了语言表达能力。常丽静等[15]认为脑卒中后构音障碍病人进行4周的小组综合康复训练后,病人的发音和韵律得到改善,言语表达更加清晰、顺畅,并且病人在进行沟通时的信心也得到了提升。这可能与接触小组中友好且支持他们的人所产生的积极影响有关,在这种轻松的氛围下病人更容易分散注意力,摆脱情绪低落,远离脑卒中带给他们的痛苦。虽然自信的提高是训练的一项任务也是我们想要得到的直接结果,但在训练过程中护理人员还要引导病人重视社会交往所带来的间接好处。这才是小组训练的最终目的。Young等[16]也指出病人与病情类似的人群进行早期、持续、定期的接触和交流,在这种不刻意的氛围下良好的沟通会让病人感到放松,改善其言语功能。指南中提到脑瘫患儿通过构音小组训练能够促进其共同学习、合作与交流,并在康复治疗师与护理人员的帮助下模仿和修正自己的发音,增强社交和社会适应能力[17]。构音小组训练虽能促进脑卒中后构音障碍病人的言语功能恢复,但在训练时还要根据病人受教育程度、智商高低、病变类型等因素综合考虑,让病人对治疗感兴趣、有表达的愿望才是治疗起作用的关键。同时也体现了康复护理人员以人为本的思想理念。

2.4 口部运动训练

口部运动训练是指利用触觉和本体感觉刺激技术,使唇、喉、舌、下颌、软腭等构音器官恢复正常的感知觉,并促进口腔运动模式正常化。国外学者注意到言语输出速率能够影响发音的准确性,当病人快速说话时,口部肌肉活动水平增加,随着时间的推移病人的发音会相应得到改善[18]。2018年以来,口部肌肉运动训练成为我国构音障碍研究领域的热点[19]。有学者使用口部运动训练证实了其在儿童言语功能障碍中的有效性,帮助患儿提升发声准确度,与此同时也减轻了家长的心理负担[20]。此后,张晓晓等[21]表示口部运动训练会使构音器官的交替运动变得更加灵活、言语出错率也降低。然而口部运动训练对于下颌、唇、舌、喉等构音器官的言语运动能力得到证实,但该训练对于言语清晰度、发声功能是否也能改善,研究中还尚未提及,将是今后研究的创新之路。

2.5 励-协夫曼言语治疗(Lee Silverman voice treatment,LVST)

LVST是一种创新的嗓音训练方法,目的是教会病人大声说话,建立促进自我感知和内在提示[22]。Pu等[23]在其研究中谈到帕金森以及合并构音障碍的病人,利用LVST与言语治疗或无干预措施进行比较各自的有效性,结果显示与言语干预或无干预相比,LSVT治疗具有良好的反应,能有效增加病人的声音响度和言语沟通并具有长期效果。此外,Bryans等[24]和其同事在一项前瞻性研究中对25例帕金森病人采用LSVT方法进行日常沟通的调查,研究显示交流相关结果量表间具有很强的相关性。这就表明病人在沟通参与、交际有效性和对声音障碍的感知之间存在有意义的联系,通过LVST训练能够改善病人持续语音、阅读和自发语音过程中的声音强度,从而改善病人的构音障碍。在此基础上张有文等[25]将LVST应用于脑梗死后吞咽障碍的病人,研究表明病人的吞咽、发声以及嗓音质量都较未使用该系统的病人得到提高。阳杨等[26]对不同类型的构音障碍病人采用LVST治疗,结果显示两者构音器官的运动范围、言语呼吸支持以及社交沟通的意愿方面都有所改善。进一步说明不论是与言语干预还是非言语干预相比,LVST都具有良好的反应,且具有长期效果。可能与训练过程中要求病人大声说话,促进说话时自我感知的力度和响度,增加呼吸肌的运动能力有关。

2.6 音乐训练

音乐治疗是作为音乐感知或声乐韵律的非药物治疗方法之一,已被用于发展社交、心理支持和情感表达等用途。国外学者为探索音乐疗法对构音障碍病人退化语音处理的影响,在听者组之间进行了音素、单词可理解性和转录错误类型(插入、替换、删除)的比较,研究表明虽然音素和单词可理解性方面没有差异,但在听者组和转录错误类型之间观察到显著的交互作用[27]。该研究说明音乐疗法能提高病人对言语的理解能力,且有助于构音障碍病人规范言语的产生,作者认为音乐疗法有必要在构音障碍领域进一步研究。而后国外学者开发了一种基于口音的音乐语音协议,以解决脑卒中后混合型构音障碍病人的声音问题,结果显示病人在歌唱时的口音运动会带动喉部和口部肌肉的活动,从而影响病人发音的音质、节奏、旋律和呼吸。长期音乐治疗的过程能够让构音障碍病人利用音乐方案最大限度地提高即时治疗效果[28]。在此基础上音乐训练的形式不断创新。根据唱歌时能够运用到口部肌肉并且激活声音和情绪相关的神经网络,Han等[29]应用个人歌唱程序根据病人喜好的音乐类型制定个人所属的发声模型,观察病人在治疗过程中的反应、声音属性和抑郁症状,结果表明应用个人歌唱程序所制定的病人专属音乐模式能够改善病人的声音质量和抑郁状态。音乐治疗构音障碍效果显著可能与歌唱时喉部和声带的互动运动以及舒适的呼吸周期和音阶并且调动他们的上肢运动产生的积极影响有关。虽然目前音乐疗法改善病人的言语有了较好疗效,但其具体的作用机制尚不明确,现有证据仍然存在争议。由于其在保证治疗效果的同时提高了治疗的趣味性,可以进行深入研究和探讨。

2.7 中医传统康复训练

六字决是中国传统的养生导引术,通过六字的特定发音、特定口型并配以上肢的伸展动作,集呼吸、韵律、动作于一体,对于改善呼吸系统的疾病做出了重要贡献。而脑卒中后构音障碍的病人存在发音和呼吸问题,该训练方法的关键在于呼吸为发音和肢体导引提供了能量来源,从而改善病人言语时的呼吸和发声。丁珊珊等[30]对脑卒中后运动型构音障碍病人施加2周六字诀训练,2周后病人的最长发声时间(MPT)、最大发声响度(MCA)以及改良的弗朗蔡构音障碍评定(FDA)结果表明病人自主调整呼吸方式、发声的响度以及构音器官的活动范围较基础训练的对照组有明显改善,与夏家怡等[31]得出的结论一致。六字诀属于中医传统训练功法之一,但目前临床应用范围并非广泛,存在局限性,这与缺乏相应的临床康复指南、高质量的证据总结[32]以及临床干预时间短暂、评价指标不统一且具有主观性[33]等有着密切的联系。

2.8 中西医联合治疗

中国脑卒中康复指南[34]中提到辅助性治疗方法可以作为言语治疗的补充手段,成为近年来治疗构音障碍的发展趋势。何虹等[35]将70例构音障碍的病人随机分为两组,对照组给予普通针刺和言语训练,而治疗组在对照组的基础上辅以舌针联合使用,遵循“近部取穴、循经取穴”原则,通过对舌的直接刺激,以疏通经络改善循环,提高舌部神经敏感性、促进舌感觉运动恢复。研究结果表明联合治疗较单一训练更优越,为临床应用提供参考。高海燕等[36]将90例脑卒中后痉挛型构音障碍病人随机分为对照组和观察组,前者采用基础构音训练,后者在其基础上联合舌三针治疗。每天1次,每周5 d,持续2个月。治疗结束后联合组病人的日常生活、言语表达能力以及神经功能缺损情况都较单一治疗组有所改善。孙艳丽[37]也证实了联合训练对脑卒中后言语障碍病人的恢复疗效会更好。中西医联合治疗构音障碍,将中医辨证施护与西医整体护理相结合,降低了潜在护理费用,加速了康复进程,节省了医疗资源。为今后构音障碍的研究提供新的方向。

3 存在问题及展望

随着康复医学的深入发展,构音障碍的研究也得到了扩充,在深入研究的同时也不能忽略一些问题:1)中西医联合治疗的临床创新性应用。目前构音障碍的治疗与中西医相结合,如言语训练联合针刺,口部运动联合针刺。今后临床康复训练可根据这一创新进行应用。2)言语功能的恢复是一个漫长的过程,长期坚持训练尤为重要。基础构音训练是最基础、最经济、也是最可靠的训练方法,然而目前大多只在院内实施,病人出院后是否坚持训练,言语功能是否得到改善,目前尚未有研究得到证实。这可能给今后的研究提供了新的思路。3)评估工具较为单一。目前对于构音障碍病人的评估大多使用主观评估量表,较少结合客观声学软件,并且临床工作人员会因其固有的母语习惯对病人的发音评估产生一定的偏差,不能准确判断治疗前后的语音质量,因此在今后临床康复护理中还应将主客观评估相互结合使用,为后续的临床治疗与护理提供准确的理论依据。4)缺乏高质量理论指导。目前临床康复指南中尚无提及中医传统功法与构音障碍相结合的内容,缺乏高质量的证据对于后期康复护理人员开展广泛的研究受到一定限制。最后构音障碍病人的康复不仅体现在其身体功能的恢复,密切关注病人心理状态不被社会孤立,才能提高其生存质量。