“老龄化”背景下国外优化护生老年护理临床实习体验的经验与启示

徐 燕,赵非一,李晓愚

在“老龄化”的背景下我国对养老服务相关专业人员包括护士的需求十分迫切。既往研究表明,老年护理是护理专业学生最不喜欢的职业选择/方向[1-2],即使是在综合医院老年病科从事老年护理似乎也并非护生感兴趣的选择。这可能与护生对老年人及老年护理的认知普遍存在负面的、刻板的印象有关[2-4]。已有研究提示,临床实习期间正向的、积极的体验会直接影响护生选择老年护理的职业意愿[5-6],且临床实习能在塑造护生对老年护理的职业愿景方面发挥重要作用[7]。

还有一些研究者提出,大多数护生在进入护理课程初期并不会对老年人或老年护理产生负面看法。一些负面看法往往首次产生于他们在亲自照顾老年人的临床实习期间,且也与相对“匮乏”的学习环境密切相关[5,8]。相反,那些能接触更为“丰富”实习环境的护生则通常更愿意将老年护理视为一种潜在的职业考虑[5]。所谓“丰富”的实习环境,其特点是能够为护生创造一系列感知体验,包括职业安全感、职业归属感、职业意义、职业目的、职业连续性和职业成就[5,8]。目前,我国高等院校护理专业很少将养老机构作为临床实习单位[9],护生很少有机会在养老机构进行专业实习,即使部分院校安排了养老机构的专业实习,因师资队伍的带教水平、实践教学模式及内容的局限性、学习环境及资源的匮乏性等原因,对护生积极的老年护理职业愿景的塑造并未产生积极影响,甚至会产生负面的认知,影响护生的职业选择。然而,在许多西方国家,公立或社会养老机构(以护理院为主)通常是老年护理课程模块最为匹配的实习平台[10-14]。而且,在过去的40年中,美、英、德等许多发达国家都在积极地探索通过“丰富”养老机构实习环境来改善护生实习体验,并进而促成他们在毕业后进入老年护理行业执业的诸多举措[10-13]。这些来源于发达国家的有效经验也可以为我国护理教育所借鉴,作为改善护生在养老机构进行临床实践、接受临床教育的成功策略。本研究将分析这些潜在有效的经验,为教育管理者促进养老护理教育实践改革提供依据,以帮助护生提升老年护理临床实习体验,积极投入老年护理事业,缓解老年护理人才短缺。

1 建立校院合作的“教学型/附属型养老机构”的实习基地

目前,大多数提供护理专业教育的院校一般仅将养老机构作为学生课外活动及志愿活动的场所而非专业实习基地。但许多发达国家的研究显示,养老机构是提供医学生获得老年人照护能力的绝佳学习环境[15-16]。来自发达国家的证据表明,在提供护理教育的专业院校和养老机构之间建立有效的、稳定的合作关系是改善学生在养老机构临床体验的重要策略[17-18]。这种稳定的合作关系被定义为“至少包括分享教学目标与目的、职业愿景和教育资源”。这要求养老机构的工作人员应当非常熟悉提供护理教育的院校《老年护理学》课程或老年护理专业的课程(人才培养)目标、课程(人才培养)方案,包括院校对护生在养老机构中临床实践的预期教学成果。当然,要建成教学型养老机构甚至是大学附属型养老机构,以提供给护生最佳的学习获取体验,养老机构还应符合其他许多条件。挪威的学者建议,与其他临床教学环境(综合医院、诊所、医疗社区)类似,能够满足护生专业临床实践的养老机构,至少应当拥有可为护生所用以获取老年人身体评估、感染控制、药物管理、营养监测和病例管理等各方面技能的丰富教学资源[19]。除此以外,在发达国家,养老机构的实践还被发现能够培养护生的临床关怀技能、在老年人身体虚弱时评估其各项身心需求的技能,以及为老年人及其家属/朋友提供相关社交活动的组织技能[20]。

我国老龄化的形势异常严峻。老年人是医疗卫生服务的重点人群,也是护理服务的重点对象,护理专业的学生即使未来不从事老年护理专业方向,不在专业养老机构工作,也必须具备为老年人群提供专业照护的基本知识和基本技能。所以,护理院校必须十分重视“教学型/附属型养老机构”的实习基地建设。因此,根据我国养老机构的分类情况,建议将医养结合型的养老机构建设成为老年护理学课程的课程实(见)习基地或老年护理专业的毕业实习基地之一[9]。所谓“医养结合养老机构”是指由具有专业医疗、护理资质的医疗养老结合机构,可以为患病、失能/半失能老年人提供日常医疗照护和生活服务,从而满足这类老年人多种医疗护理保障和养老需求,形成一个虽不同于医院又不同于普通养老机构,但兼具两者优势的统一新功能生活居所[21]。

2 在教学型养老机构中优化临床实习的策略

在医养结合养老机构开展老年护理实践无疑是为护生提供了一个独特的机会,可以让护生更多且全面地了解老年人和慢性病,培养他们的沟通和协助老年人进行日常活动的技能[22]。通过总结西方发达国家已有的成功经验和案例,我们建议至少可以通过采纳以下4条策略在这些养老机构中进一步优化护生的临床实践体验。

2.1 配备1 vs 1+1实习导师

养老机构专职人员对实习护生的教育指导关系是临床实践教育的重要组成部分[20]。在挪威和欧洲其他地方,养老机构的主要临床实习模式是“导师制”模式[23-24]。在这种模式下学生接受注册老年护士的指导,与养老护理员一起工作,整体实习计划的执行情况由院校的理论课程授课教师跟进督导[23-24]。在这一模式下院校的护理教师负责协调学生的临床实践,充当联络人,而并不参与实际的病人护理指导[24]。但护理教师会密切关注实习导师(注册老年护士及养老护理员)与护生之间的关系,支持护生理论和实践学习的融合。对于护生而言,这种与来自院校教师和临床实习导师的三方联系和支持很重要,它们会增加护生进行批判性反思的机会,从而为护生提供深入了解老年护理实践的途径[25-26]。Carlson等[27]对瑞典1所养老机构临床实习期间护生的学习经历进行调查,发现实习导师(养老机构带教护理人员)的积极态度是使护生在实习期间获得有效学习体验的最重要因素。挪威的一项混合性研究也报告,当实习导师专心带教、提供建设性反馈、主动了解护生的日程安排并进行良好沟通时,护生通常会获得更积极的实习体验[20]。

我们也建议在国内的养老机构采用这一带教模式,同时强调1vs 1+1的师生配比,即至少为每位护生分配1名固定的养老护理员(非注册护士;只带教1名护生)以及1名注册(老年)护士(条件允许的情况下可安排只带教1名护生;若条件有限或人数不足,1名注册护士可带教最多3位护生)。养老护理员和注册老年护士应在整个临床实习过程中对所带教的护生进行持续的监督和积极的教育支持。鉴于目前我国养老护理员队伍整体水平参差不齐,教育训练不足的现状,需要建立养老护理员导师的遴选标准,选择德才兼备、接受过养老护理专业培训持证上岗且有3～5年工作经验的优秀养老护理员担任导师,且要在护生进入基地前对导师进行专门的培训,考核合格后方能担任导师。

2.2 定期组织教学研讨会和实习反馈总结

结构化的指导和支持不仅需要护生的配合,而且也需要养老机构专职护理人员增加他们对护生临床学习体验的理解。Mueller等[18]建议护理院校的理论教师应通过每月为期半天的研讨会加强与养老机构的实习导师的沟通与协作。研讨会期间双方师资应充分增进相互了解(实习导师应帮助理论教师了解养老机构的环境和可用的(尤其是新增的)护理资源;理论教师则应为护生当前的实习是否满足课程/专业要求、预期教学成果而进行把关,并向实习导师传递相关信息,共同确定为护生提供更优临床学习体验的改进策略,共同开发护理案例场景。此外,护生在上一阶段的实习表现和存在的问题也应在探讨会期间进行深入讨论并寻找潜在的解决方案。

我们可以借鉴国外的做法,加强院校教师与养老机构实习导师之间的联系。国内现有护理院校专职教师大多具有博士和硕士学位,虽然十分重视双师型教师的培养,强调临床实践经验或者护理专业实践背景,但是绝大部分教师,即使是从事老年护理学课程教学或者从事老年护理专业方向教学的教师,很少有在专业的养老机构的实践经验。另外,养老机构即使是医养结合养老机构,注册护士的学历水平、教学经验相对医疗机构的护士而言也整体偏低。所以,建议院校课程/专业教师直接跟着实习护生进入养老机构,实际参与老年人照护过程,丰富自己的实践经验的同时更好地指导临床导师的实习带教。

2.3 丰富临床教学方法

在养老机构的临床实习中Huls等[28]建议,护生至少应该在老年医学知识和应用能力、临床推理能力、以病人为中心的护理决策能力、协作沟通能力4个方面得到充分的培养和训练。然而,培养护生这些能力的教学途径值得深思。

与理论课一样,如果在临床教学中仍采用传统的灌输式或单一的教学方法,其产生的教学效果十分有限,易制约护生的实习积极性。相反,丰富教学方法或可改善护生的临床实践体验。比如,既往调查显示,在临床实习中应用模拟教学法有利于护生人际沟通能力的强化,且能激发护生的学习兴趣,提高护生的实践满意度[29]。因此,在医养结合养老机构中可以尝试让老年人进入“课堂”现身说法,甚至设立老年“标准患者”,以这种方式引导护生积极思考,拓展临床思维能力和实习积极性[10]。

美国威斯康星州在2014年开发了一项长期护理临床学者计划,旨在为本科护生提供一种创新的强化养老机构实践体验,目的是培养护生照顾老年人的职业兴趣,为未来在养老机构工作增加信心[30]。该计划要求护生每周必须与实习导师中的注册老年护士一同至少参与一位新入住长者的全程照护。具体来说,当老年人入住后护生需要与其导师在讨论中完成老人的入院功能评估。在与导师合作的护理评估过程中,实习护生需要将收集到的信息与导师提供的指定阅读材料、其他科学资源中检索到的证据相结合,从而识别护理问题,制订适宜的护理计划,并在得到导师审核确认后,实施护理干预、评估干预效果。在每周1次的实习小组交流中,护生需要与其同伴分享这些成果,以实现同伴互评[30]。上述的过程可以被视为是一种老年护理循证实践的教学改革模式,也是一种护生成长的过程。在培训过程中护生逐渐发展和展示自我能力,逐步在照顾病人方面承担更多的自主权和责任[28]。

2.4 提供教育干预提升实习导师可持续教学/指导技能

为了提供可持续和高质量的临床教育,还需要对实习导师的教学能力和监督指导技能进行定期的考评[31]。同时,为这些实习导师开发教育干预措施,例如基于网络的教育支持和同伴网络,也能帮助他们持续获取自身教学及督导技能的强化,提高教学知识和指导护生临床实践的能力[32]。不过,目前这方面的实证研究并不多,因此未来的研究也有必要批判性地探索和扩展对养老机构实习督导临床专业知识、能力、教学及督导技能和护生学习成果之间关系的理解[22]。

3 小结与展望

加强养老服务人才队伍建设是国家积极应对人口老龄化的一项重要举措,现阶段需要更多的高素质护理专业人才积极投身养老护理行业,成为未来养老护理行业兼具专业和管理才能的中坚力量,促进养老服务行业高质量、可持续发展。开设护理专业的高校应该更加重视护生为老年人群提供护理服务的能力培养,让护生在校学习获得为老年人群提供服务的积极体验。通过建立校院合作的“教学型/附属型养老机构”老年护理实习基地,优化临床实习导师队伍,加强院校教师与临床导师的联系与互补,丰富老年护理的临床教学方法等优化策略,改善护生的老年护理实习体验,提升实习效果。