名老中医辨治大肠癌常用角药撷萃*

守芳漾，高阳，万弘扬，指导老师：方志军，2

1 南京中医药大学附属中西医结合医院 江苏南京 210028

2 江苏省中医药研究院 江苏南京 210028

大肠癌（Colorectal cancer，CRC）分为结肠癌和直肠癌，是世界上第3 大常见癌症，病死率仅次于肺癌和乳腺癌[1]。目前以手术切除病灶联合放化疗的方式，患者预后不大乐观。免疫治疗和靶向药物治疗是新兴的模式，却也有一定的局限性和针对性。患者发病早期大都是以便血，排便习惯的改变为主，多数情况下不能够引起大家的重视，因此首次就诊可能就已发展到中晚期阶段。面对现代医学治疗的盲点，中医药在改善患者生活质量、放慢疾病进展速度和调节放化疗后不良反应发挥了很大的作用。

角药以其短小精悍、配伍精良而著称。角药把中国古代“天人合一”的哲学思想作为指导，以整体观念和辨证论治为前提，根据中药性味归经、七情等原则，采用具有相须相使、或相反相成等作用的一组3 味药物。在方中或许承担“君药”作用，或许承担“次药”作用，也可单独成方[2]。它最早见于《黄帝内经》“君一臣二，奇之制也”，并最早应用于《伤寒杂病论》，如麻黄附子细辛汤、小陷胸汤（黄连-半夏-瓜蒌）、排脓散（枳实-芍药-桔梗）等。3 味角药通过相互配伍，可以实现协同增效、多管齐下的作用，又可以通过相反相成来实现减毒杀毒作用[3]。本文结合六位名老中医裘沛然、朱良春、周仲瑛、孙光荣、周岱翰和徐荷芬辨治中晚期大肠癌的临证心得，总结了在治疗大肠癌的常用角药。

病因病机

大肠癌，又名“积聚”“脏毒”“锁肛痔”和“肠痈”。《难经·五十五难》指出：“积者五脏所生，聚者六腑所成[4]。”《中藏经》言：“发于外者，六腑之毒也；发于内者，五脏之毒也[5]。” 周仲瑛教授提出了“癌毒”学说，该学说认为肿瘤的发生源于邪实正虚，癌毒是“在脏腑功能异常、气血阴阳失衡的同时，在内外多种邪气影响下，诱导而成的”入侵脏腑组织后，“在至虚之处留着而滋生”与“脏腑亲和而增长、复发、转移”[6]，邪实正虚相互融合从而可以表现出热毒、湿浊、气滞、血瘀等中医病理特征[7]。大肠癌亦是如此，这些癌毒与湿、热、瘀兼夹复合，胶结于肠，形成肠癌。张仲景言：“千般疢难，不越三条。一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室金刃，虫兽所伤”[8]。孙光荣教授认为大肠癌发病病机多归于湿热下注、酒色无度和外感邪毒；再加上素体禀赋不足，或脾胃素弱，邪气侵犯肠腑，饮食不节，恣食肥甘，导致脾之运化失职，升降失司；或情志不遂，肝失疏泄，津液代谢失常而成痰湿，影响气血运行，血滞成瘀；或血瘀久而化热，毒热留于脏腑，湿热流注大肠，后发病为大肠癌[9]。

治则治法

在大肠癌的治疗中，扶正补虚贯穿了疾病的始终，正气不足是其发生的内在根据。章永红教授认为大肠癌病性以脾气虚弱为主，治疗当以扶正气，健脾胃为主，尤以益气健脾为重[10]。《素问·刺法论》有言：“正气存内，邪不可干”；《素问·评热病论》篇言“邪之所凑，其气必虚”。常用药有人参、党参、绞股蓝、白术、黄芪、干姜、枸杞子、覆盆子。陈实功首先提出湿热蕴结脏腑是大肠癌的关键病机；《古今医鉴》认为“饱食炙爆生冷酒色”阻碍脾胃运化，内生湿热下注大肠；在《奇效良方》中，董宿也得出“湿热风燥”四气相合、令肠中结块的结论[11]，因此要注重祛湿清热，常用药有茯苓、薏苡仁、马齿苋、苦参。针对“癌毒”本身，大肠癌为腹腔内有形实邪，需采用抑癌解毒、软坚散结的治法。朴炳奎教授在临证时提出应扶正祛邪，和其不和；祛邪就是在阻止癌瘤等病变部位对精气血的消耗，即“驱邪即所以扶正”[12]。常用药如白花蛇舌草、藤梨根、半枝莲、仙鹤草、蒲公英、山慈菇、八月札、败酱草。最后要注意顾护大肠癌患者胃气，给予健脾和胃药物，解决并纠正手术和放化疗带来的不适症状，做到整体观念和辨证论治的有机结合。

名老中医运用角药治疗大肠癌的临证心得

1 裘沛然坚持整体观念，注重阴阳互根、精气互生

裘沛然教授认为，大肠癌的发生发展不仅仅是肠道本身出现了问题，而是人体的整个五脏六腑功能和气血阴阳的运行出现了问题，要将肠癌患者置于人周身的一个整体来论治。单纯的解毒抗癌药是不存在的。同时裘老认为要纠正一些靶向药物毒性和放化疗对人体带来的不良影响，改善癌性疼痛，提高中晚期肿瘤患者的生活质量。 裘老提倡在扶助正气的过程中，佐以清热解毒、活血软坚、化痰散结等法。在补益气血阴阳的同时，注重阴阳互根、精气互生；兼顾脏腑之间的关系。肝胃不和者要疏肝和胃、抑木扶土，脾肾不调者要调补脾肾以助脏腑气化。常用黄芪-党参-白术扶助胃气；熟地-巴戟天-当归养血和营；川楝子-延胡索-赤芍和络止痛；柴胡-半夏-干姜调和肝脾[13]。

2 朱良春顾护脾肾之气，善用虫类药消瘤

朱良春教授认为，正虚是肿瘤发病的根本，气血阴阳化源充足，则人体正气不受损害，邪不得侵。气血阴阳由先后天营养物质的不断充养而成，而脾肾为先后天之本，在化生气血阴阳过程中发挥着重要的作用。脾主运化，肾主藏精。脾能将水谷化为精微，在体合肉；肾主生髓化血，为脏腑之本，在体合骨。秉承于父母的本原物质藏于肾，《灵枢·天年》言：“以母为基，以父为楯。”它给后天脾化生精微提供基础，后天健运，反之又充养先天之精微，二者相辅相成。在肠癌的辨证治疗中，朱老强调要顾护脾肾之气[14]。李东垣也曾提出“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病生焉”。朱老提出用：人参-黄芪-三七：补气化瘀止痛，用来治疗脾虚气弱者；白术-鸡内金-刺猥皮：健脾和胃、消食化积和软坚散结[15]；皂角刺-地榆-酒大黄：抑癌消肿排脓和活血散瘀。

虫类药的运用来源于“取象比类”的中医哲学思想和现代药理学的研究。叶天士提出虫类药“血肉有情，栽培身内精血”。孙桂芝教授曾认为虫类药乃血肉有情之品，恶性肿瘤患者正虚邪实日久消耗人体气血精微，治疗上当以“补形为先”。虫类药以其身躯蠕动前行、飞灵走窜的姿态，多肢节多足的形态达到“声气相求”。在辨治肠癌的过程中常取其破血逐瘀、攻坚散结和抗癌解毒之效。朱老常以路路通-土鳖虫-壁虎为一组。壁虎解毒消坚、通络起痿；土鳖虫镇痛、活血化瘀，攻而不峻与路路通相伍标本兼治[16]。

3 周仲瑛尤重审因求机、病证结合和复方治疗

周仲瑛教授认为，大肠癌成因复杂，临证过程中要明晰病机。若从某一点入手常难以兼顾整体，需要从多因素考虑，分清主次轻重对肠癌组方有着重要意义。他提出“湿热瘀毒、脾气亏虚”是大肠癌的核心病机[17]，临床上要采用解毒祛湿、健脾益气的治法，黄芪-麸炒白术-炙甘草为一组健脾益气，脾主升清，脾胃健运则一身气血阴阳充足，水谷精微津液化源不竭；仙鹤草-山慈菇-白花蛇舌草抗癌解毒，仙鹤草不仅有抗癌解毒之功，还具脱力劳伤补虚之效。

同一种疾病表现在不同的病人身上，由于体质的差异、病邪的倾向会有不同的证型表现，要注重病证结合、个体化施治。将具体的病和证相联系，若肠中湿热毒邪明显，舌苔黄腻、大便黏滞不爽，加红藤-败酱草-椿根白皮；若患者出现腹泻腹痛，下利脓血，则加延胡索-诃子肉-刺猥皮，延胡索主一身上下诸痛，诃子入肺和大肠经可用于治疗久泻久痢和肛门脱垂，刺猥皮治疗肠风下血，《杨氏家藏方》中“猬皮散”有记载，三者相合既疗腹痛，又能止血；食欲不振、饮食不消则加炒鸡内金-焦神曲-炒山药，癌性疼痛剧烈者加土鳖虫-九香虫-虻虫。

周老提出肠癌的治疗要采用复法大方，而角药是形成大复方的基础，治疗大肠癌要融合多种治法，每一种治法对应一组药物，最后合为复法大方。例如在大肠癌的治疗中周老常采用温清并用、补泻兼施、敛散配伍和升降相合的联合治法，将患者置于人身的一个整体中来进行综合考虑。升降是人体脏腑气机运动的形式，《素问·六微旨大论篇》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气力孤危[18]。”

4 孙光荣提倡中和理论，追求阴阳平衡

孙光荣教授倡导“中和是人体阴阳平衡稳态的基本状态形势，是中医临床遣方用药诊疗所追求的佳境。临床辨证论治特点为“调气血、平升降、衡出入、达中和”[19]。所以孙师常用参类、黄芪益气，丹参活血，用此作为诸方基础。

孙师善于运用角药即“三联药组”形成3 个组合而成方。在“扶正组合”中常应用参类-黄芪-丹参。针对患者体质不同，选用不同种类的参。大肠癌患者常常气阴两虚，故多选用西洋参养阴兼益气，扶正益气补血在治疗中占据着中心地位。凡见肠癌患者腹痛腹胀、排便次数增多、便黏液脓血、舌苔黄腻、脉数者，多为湿热蕴结、气滞不行，当以清热解毒、祛湿攻邪为治，若只是用补益药物，既会化燥伤阴，又会滋腻碍脾，则可致闭门留寇，气机不畅，邪不得泄。Yao W等[20]在大肠湿热证模型小鼠中发现湿热影响大肠，首先表现为腹泻，其次还会造成肠黏膜损伤、炎症、大肠充血和全身的炎症反应及充血。湿热易加速氧化[21]，促进大肠癌发生，促使正常细胞受损[22]。孙师临床善于随症选用嫩龙葵-猫爪草-山慈菇等清热解毒；生牡蛎-菝葜根-珍珠母软坚散结等草药，构成“攻邪组合”。再酌加火麻仁-生薏米-生甘草来做收尾工作，即“辅助组合”。若患者大便呈黏液脓血样，多为邪毒侵犯肠道，伤及血络，肉腐络损所致。孙师善用槐花炭-蒲黄炭-地榆炭等炭药清热凉血止血[23]。“辅助组合”往往能够起到一个补（辅助）引（引经）纠（纠偏）合（调和诸药）的作用[24]。

5 周岱翰强调“六腑以通为用，以降为和”

周岱翰教授认为大肠癌因饮食不节，嗜食肥甘厚腻而生湿生痰或情志失调，气血运行不畅，湿食瘀阻滞肠道，日久化热、癌毒滞留所致，病机与“壅塞”有关。《素问·五脏别论篇》言：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”大肠的生理功能以传化糟粕为主，通降性能好为佳。根据肠癌患者疾病的不同阶段，要采取相应的治法，急则治其标，缓则治其本。前期肠癌患者湿热为重，根据TNM 分期来看，多未见明显转移，当清热祛湿解毒；随着疾病的进一步发展，瘀毒内结肠腑，气机不畅，当理气通腑、祛瘀解毒。周老常以四君子汤为底方，若湿热重，加苦参-黄连-白头翁；若大便秘结，腹痛明显，饮食不消者，加大黄-川厚朴-枳实通腑泄热，给邪以出路；若肠鸣泄泻、下痢不止者，加石榴皮-五倍子-罂粟壳益肾收敛固脱；若腹内有形之物积聚结块，加桃仁-红花-土鳖虫[25]。

6 徐荷芬重视养阴固本，肺肠同治，期型分治[26]

徐荷芬教授在临床诊治中常将养阴固本贯穿始终。大部分肠癌患者都伴有阴虚的征象，一方面“癌毒”常被视为阳邪，在它的发展过程中势必会损耗阴精阴血；另一方面大肠癌的主要病机是湿热与瘀毒相合，湿为阴邪，热为阳邪，若失治误治，徒祛湿，一派温燥淡渗则更容易助热伤阴，热邪不但不除，反而会更加伤阴，即是“徒祛湿则热仍在”。在临床诊疗过程中，化疗被视为热毒，热盛则伤阴。在经过化疗之后，患者大都会有舌红、苔少、脉细数等阴津亏耗的症状，也会出现口渴口干、毛发脱落、骨髓抑制和胃肠道反应等。朱丹溪曾提出：“阳常有余，阴常不足。”故徐老在治疗大肠癌的过程中强调养阴固本，常采用南沙参-北沙参-川石斛养阴清肺、益胃生津，天冬-麦冬-杭白芍上养心肺、中益脾胃、下滋肝肾。此二组角药则是养阴固本的常用药组[27]。

徐荷芬教授在治疗大肠癌时提倡肺与大肠同治。《灵枢·经脉》提出手太阴肺经与手阳明大肠经相表里，在疾病过程中两者可互相影响。肺主气司呼吸，主一身之气，对全身气机都有调节作用。故肺气调达有利于大肠腑气通畅，徐老常加金荞麦-苦杏仁-浙贝母清热化痰、排脓解毒。

大肠癌的发展是一个综合演变的过程，不同的演变阶段面对不同的证采取不同的治法。李中梓在《医宗必读·积聚》篇曾提出积聚的治疗分为初、中、末三个阶段。肠癌初期邪气尚盛，“邪气盛则实，精气夺则虚。”临床上常出现腹部肿块、腹痛腹胀、黑便、便秘腹泻交替出现，癌毒壅盛，此时宜攻宜消，常用角药为仙鹤草-白花蛇舌-蒲公英，此三者消毒抑癌；随着疾病的发展，正气不断消耗，此时不能一味地攻邪，要辅佐补益之法；疾病后期，气血阴阳被不断耗竭，此时应以补法为主，故以黄芪-白术-太子参益气生津，再酌加补骨脂-炒杜仲-骨碎补补肾壮阳，尤适用于肿瘤病人晚期气阴两虚，渐至阴损及阳者，或用枸杞子-桑葚子-女贞子补肝肾阴虚，使得阴复阳生。

验案举隅

梁某，女，57 岁，2018 年4 月14 日初诊。以“直肠癌术后5 月余”为主诉就诊。患者于2017 年11 月9 日在南京某医院行“直肠癌根治术”术后病理示：“直肠腺癌Ⅱ级溃疡型，瘤组织侵犯全瓣，近浆膜外纤维脂肪组织，切缘（-），淋巴结0/5，术后未行化疗。目前一般情况尚可，纳呆少言，寐不安，大便日行4 ～5次，成形，腰背疼痛，舌淡红，苔薄白，脉细。辨证为气阴两虚、津液亏耗，治当益气活血，养阴固本，益肾填精。处方：太子参12g，生黄芪15g，丹参12g，生薏苡仁20g，白术12g，白芍12g，仙鹤草30g，白花蛇舌草30g，蒲公英20g，马齿苋15g，地锦15g，诃子15g，芡实15g，枸杞子15g，桑葚子15g，女贞子15g，制黄精15g，红景天15g，补骨脂10g，骨碎补10g，杜仲10g，佩兰10g，炒谷芽、炒麦芽各10g，甘草3g。14 剂，日1 剂，水煎400mL，早晚温服。

2018 年4 月28 日二诊。患者诉乏力改善，小便次数减少，纳食可，夜寐安，舌淡红苔黄，脉细。效不更方，于上方加生山楂15g，土茯苓20g，淮山药15g。14 剂，日1 剂，水煎400mL，早晚温服。同时配伍院内制剂消瘤胶囊，3 次/d，每次5 片。后患者以首诊方随证加减，病情平稳。

按：该方患者以直肠癌术后为主诉，肠癌多以邪实正虚见证，用仙鹤草-白花蛇舌草-蒲公英抗癌解毒，马齿苋凉血止痢，纳呆少言，脉细是为脾气亏虚，津液精微不能输布肌肉，故用太子参-黄芪-丹参益气养血，薏苡仁-白术-山药健脾益气；肠癌过程中徐荷芬教授常注意养阴固本所以用枸杞子-桑葚-女贞子补肝肾之阴，更加补骨脂-骨碎补-杜仲补脾肾之阳，气血阴阳兼顾。

总 结

大肠癌多正虚为本，邪实为标。笔者论述了裘沛然等6 位当代名老中医在论治大肠癌中的经验总结和处方用药特点，他们对大肠癌的病因病机虽都各有见解，但都注重病因病机和对人体气血阴阳平衡的调摄。针对各阶段大肠癌患者的临床症状，常采用扶正补虚、祛湿清热、抗癌解毒和健脾益气的治法。根据名医大家经验，运用多组角药成方以期得到更好的疗效。