王垂杰“化痈三变”治疗溃疡性结肠炎经验撷要*

李富民，刘林，胡必梅，王垂杰

1 江苏省连云港中医药高等职业技术学校 江苏连云港 222002

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032

溃疡性结肠炎（UC）是一种病因尚未明确的慢性非特异性肠道炎性疾病，高发于欧美等西方国家，我国UC 的发病率为1.18/10 万人，发病人群以20 ～49岁的青壮年为主。由于该病存在病程过长、无特效药、药物依赖等问题，单一的西医治疗疗效难以满足UC患者的需求，在症状缓解及治疗维持方面，中医药优势更为突出[1-6]。就临床症状分析，UC 因其腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重症状与古代记载中“痢疾”等病极其相似，中医对其病症治疗、缓解方面积累了大量的临床经验。2017 年中华中医药学会脾胃病分会制定的“溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见”[7]中正式将本病归属为中医“痢疾”“久痢”和“肠澼”等病范畴。但由于我国地域广阔，中医学流派众多，各家对该病治疗方法亦有不同，本文主要介绍王垂杰教授基于UC 特殊的“正邪争缠”关系，立足于“痈”这一病理变化所提出的以“化痈”作为核心治疗手段的立方思路，同时阐述了面对患者不同病程、不同体质的患者时进行的“重清”“重疏”“重温”的“化痈三变”方剂调整方法。王垂杰教授，国医大师李玉奇先生亲传弟子，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届全国百名杰出青年中医，博士生导师。

病因病机

由于UC 患者病程较长，甚则终身带病，因此其病机复杂多变，患者就诊时往往证型交杂，症状百出，肝郁气滞、肾阳虚衰、大肠湿热、脾气虚弱等证型表现经常出现在病程中的各个阶段，为临床辨证治疗带来极大困扰。王师认为，该病证型症状看似变化多端，实则多为机体为适应正气抗邪时产生的自我调节反应，若究其证候根源，“痈毒内生，正邪争缠，素体孱弱”既是贯穿病程的内在病机，又是UC 患者病情的发展趋势。

1 痈毒内生

“内痈”一词雏形首见于《素问·病能论篇》：“人迎者，胃脉者。逆者盛，则热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也。”阐明了“热聚胃口，煎灼气血，日久渐生内痈”的内痈病理变化。至《诸病源候论·内痈候》时期，对“内痈”有了更加详细的论述：“内痈者，由饮食不节，冷热不调，寒气客于内，或在胸膈，或在肠胃，寒折于血，血气留止，与寒相搏，壅结不散，热气乘之，则化为脓，故曰内痈也”。受此影响，国医大师李玉奇教授首次提出“以痈论治”萎缩性胃炎[8-9]，国医大师周学文教授创立“以痈论治”胃溃疡活动期毒热证等重要学说[10-11]，王师在继承上述学术观点的基础上进一步发现UC 同样以“内痈”为首要病机，但与普通内痈致病不同的是，UC 患者多为“内痈化毒，毒损生痈”。UC 患者初感之时病因与其他“内痈”所致疾病大致相同，多因七情过度、劳逸失常、嗜食肥甘等引起五脏机能失常，气血逆乱，渐生痈脓；或因寒热失常，直中肠腑，因胃肠为水谷之道路，气血丰盛，受寒邪收引，气血凝滞日久进而生成内痈。但与其他内痈致病不同的是，萎缩性胃炎等疾病形成“内痈”病机后，患者多数为体质相对稳定平和之人，正邪交争和缓，因此病情较为稳定，而UC 患者多属五行偏颇体质，感邪之后正气极难驱邪外出，致使内痈渐变痈毒，痈毒加重患者体质偏颇，致使患者阴阳气血失于常道，使机体愈难抗邪，气血不循常道而再生内痈。因此患者腹痛、腹泻表现流连不去，症状缠绵不愈。现代医学中UC患者内镜下持续性、融合性的结肠炎性反应和直肠受累，黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，严重者可见黏膜质脆、自发性出血和溃疡形成的特征性黏膜象[12]同样从侧面证明了本病“痈毒致病”的核心病机。

2 正邪争缠

UC 患者起病后，往往病程较长，活动期与缓解期交替出现，难以彻底根除。王师认为，这是因为UC 这一疾病特殊的邪正关系所导致的。在其他疾病中，邪气往往指外感六淫、时疫之气或内生痰淤等病理产物，其邪正关系多为简单的邪胜病进、正盛邪退等。UC 中正邪关系并非简单的一胜一负，而与温病中的邪气内伏化为“伏邪”略有相似之处。UC 患者初起病时，仅为脏腑调节失常，正气并未感受邪气，难以相争，肠为传导之官，变化出焉，为气、血、津、液壅盛之地，受脏腑失调影响，气血渐失其常轨，如朱丹溪所言“气有余便是火”，又如唐容川所言“离经之血便为瘀”，“火瘀并作”则内痈渐生，内痈日久则渐变毒邪，因其为窃正气所生，正气已失于常道，感受邪毒之时已难速驱其邪。故王师认为，UC 中邪气为内生痈毒，与外感邪气不同，外感邪气时，机体受外邪所侵，正气奋起抗邪，势不两存，而痈毒之邪，初起为患者素体气血渐生之偏颇，痈多为自身气血所化，为渐生之邪，与正气相争的同时，其生成发展又与正气相关，故邪气与正气形成“争缠之势”，时而此进，时而彼进，争而难分。这种状态造成了患者发作期与缓解期反复出现，病程缠绵难愈的临床表现。

3 素体孱弱

素体孱弱一词即是指UC 患者多为体弱之“虚人”，又指患者患UC 后，多渐变孱弱，终成虚弱之体。此中“虚人”并非指一般定义中“气血虚弱之人”，而是指易受外邪、饮食、情志影响，进而脏腑功能失常之人。究其原因，多因其长期生活习惯不良，五行失其平衡，胜复失常，或又感天符、岁会五行过极之年，或又受情志所激，阴阳失和，渐成“虚人”之体。由于UC 患者的特殊体质，其起病之时，多以肝脾二脏先失其常，肝郁不疏，气机流行不利，脾伤不运，气机不利则难温煦，内寒渐生，折血损气，化火生痈，痈久成毒，进而病发，遂见患者下利脓血，腹痛腹泻，里急后重。因此王师认为，从此病初起至发病，气血暗耗贯彻始终，故发病之时，难速驱病邪，抗邪则耗气伤精，愈争愈虚，更难抗邪。故“素体虚弱”这一特点贯穿于患者全部病程之中，为治疗时不可忽略的重要病机。

治法方药

中医治疗针对同一疾病往往由于其证型不同而选方迥异，但如上文所述，UC 这一疾病病程长，不同时期证型特点复杂，上文所诉病机贯彻始终，针对单一病机治疗或使用简单方剂往往难以奏效，故王师认为应以主方治本，配合加减或其他方剂以治标。这种使用“大方复法”的治疗思路在UC 治疗上十分重要，不以主方治本则邪正关系难以恢复，不以他方他药治标则诸症交杂干扰，难以取得治疗良效。故王师依据其临床经验，创造了“肠宁汤”这一经验汤方用以治疗“痈毒”这一核心病机，结合患者病程长短、症状不同提出了“化痈三变”，即“重清之变”“重疏之变”“重温之变”的加减方式，并在此基础上再将“肠宁方”化裁为“消痈生肌方”用于配和“肠宁方”灌肠治疗，在临床和试验中往往疗效颇佳。

1 肠宁方

“肠宁方”由黄连、黄芪、连翘、丹参、槐花、白及、白芍、陈皮、木香、皂角刺、仙鹤草、马齿苋组成。因UC 核心病机在于痈毒，消痈祛毒在治疗中为首要原则，故用黄连为君辅以连翘，《名医别录》云黄连主泄澼，泄者，泻利也；澼者，大肠下血也，为此病正药，方中用其寒燥之药性以涤除肠、胃、脾三家之湿热，合以“疮家圣药”连翘，一用其平凉之性，二用《日华子本草》所说其通小肠，排脓消痈之效，以除痈毒之本，再佐以槐花，马齿苋以泄阳明之热，清气宁血。因正虚在整个UC 病程中贯穿始终，单一的“消痈”难以断其根源，故再选黄芪与黄连并为君药，《药性歌诀》云：“黄芪入药，为强壮剂，具有益正气，壮脾胃，排脓止痛之功”，黄芪这种益气排脓的药用特点，既可以除肠在表之痈，又可托里之毒，同时可增补卫外之气，改善患者“本虚”体质。内痈生成的病理变化中，气血壅滞是极为重要的一环，同时也是邪毒不断“窃正”的根本原因，故方中臣以白芍、陈皮、木香、丹参配合黄芪调气和血，断邪“窃正”之根。最后方中使以皂角刺、仙鹤草、白及收方，这三种药物虽为使药，但在治疗中也有其特殊作用。《本草汇言》云：“皂荚刺，拔毒祛风。凡痈疽未成者，能引之以消散，将破者，能引之以出头，已溃者能引之以行脓。于疡毒药中为第一要剂。又泄血中风热风毒，故厉风药中亦推此药为开导前锋也。”UC 患者由于病程长，临床治疗时往往邪毒深陷，用皂角刺开导泻毒，可以使药物直入病所，增强消痈疗效。白及一药《神农本草经》言其主痈肿恶疮败疽，伤阴死肌，《本草纲目》也有关于白及能“生肌长肺”的记载，虽其描述过于夸张有待验证，但其生肌护膜的作用在临床上已被广泛验证。对UC 患者而言，发作期正邪交争激烈，血腐肉败，对肠腑损伤极大，适当的白及可以保护肠腑功能，促进愈合。仙鹤草作为同时拥有补虚强壮、收敛止血、解毒疗疮三种作用的药品，其药性完全符合本病病机，既可和黄连以解毒，又可和黄芪以补虚，起沟通方剂整体作用之效，但因其性涩，临床运用时应斟酌使用。在临床治疗时，王师虽以“肠宁方”作为主方治疗，但本病病机复杂，不同患者情况不一，往往有药力不逮之时，故王师往往守法变方，在“肠宁方”的立意上增减药物，同时根据其临床经验总结出“重清之变”“重疏之变”“重温之变”三种主要变化。

2 治法变化

“重清之变”主要用于治疗UC 急性发作期，患者正邪交争剧烈，症状明显，腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重、肛门灼热等症状强烈，此时痈毒之邪正为猖獗，盲目补虚易反助邪气，应酌减黄芪等补益药剂量，减少收涩之品的运用，同时加黄柏、秦皮、栀子、白头翁清热燥湿，将方剂总体性味转为苦寒，再加生地、茜草炭、侧柏炭等甘寒清收之品以凉血止血。由于此时方剂整体偏于寒凉，宜少加甘草、薏苡仁等甘平药物，一则缓和药性，一则顾护脾胃，防止过寒伤脾。此型亦可视患者病情轻重，将其与黄连解毒汤、葛根芩连汤等合方运用。

“重疏之变”主要用于治疗发作缓解不定，易于触发，典型临床症状不明显，症状受情志影响较重型UC，同时此型多伴肠鸣腹痛，泻后痛减，胸胁胀闷，嗳气纳呆等肝郁表现，病机上此型正气略胜于邪气，故时轻时重，化裁时应以扶正抗邪，畅达气血为重，药物上加用白术、苍术、茯苓用以助正气，加柴胡、赤芍、砂仁、川芎以疏导气血。此型要注意的是此时方剂整体气味不宜过于寒凉，酌情加减苦寒药物，防止其阻碍气机，不利病情。此型亦可视患者病情轻重，将其与六郁汤、半夏泻心汤等合方运用。

“重温之变”主要用于治疗患UC 病程较长患者。此型患者多为患UC 多年，症状反复发作，长期正邪交争致使气血化脓而下，气血俱衰，尤其以肾精及卫阳损伤最为剧烈，故其虽仍为痈毒致病，但正气已无力抗邪，卫阳肾阳具伤，反显虚寒之象。此时方应转为温补振奋阳气，但需注意的是，其痈毒仍在，且日久邪毒深陷，症状虽不如热重时强烈，但不能去其消痈之药物，应转其药味，寒温并用，温补下元。方中多加附子、党参、小茴香、益智仁、干姜、肉桂，若患者阳气虚极，下焦不摄，应酌情加五味子、罂粟壳等收涩药物，固涩防脱。

3 灌肠治疗

在目前的UC 的治疗中，灌肠疗法由于其显著的临床疗效被临床医生重视起来。在2018 年的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[13]中明确指出，对于远段结肠炎的治疗，强调局部用药，并推荐中药参与的灌肠治疗。不同的医家对于灌肠方的组方有着不一样的见解[14-19]，王师认为局部灌肠配合口服汤剂治疗对于UC 患者，尤其是急性发作期患者作用良好，但其处方方式应有别于口服汤剂，应极力减少药物气味相互干扰，因其为局部给药，应主要取其消痈祛邪，保护黏膜之功效，故将“肠宁方”化裁为“消痈生肌方”（组成为：三七、白及、败酱草、黄连、青黛）用于UC 急性发作期症状严重的患者，仅选5 味药物，药简而力专，增进汤药治疗力度。经临床观察[20]，该方总有效率较高。

验案举例

1 病案一

高某，男，56 岁。2021 年5 月初诊。主诉：黏液便反复发作2 个月。每日排便7 ～10 次，里急后重，肛门灼热，脘痞，口中异味，排便无肉眼血便，无腹痛，肛门下坠感明显，小便短赤，舌质暗舌体胖苔黄腻，脉弦。经外院结肠镜诊断为溃疡性结肠炎。四诊合参，证属大肠湿热。方用黄连10g，连翘15g，黄柏15g，白芍20g，赤芍15g，白术15g，茯苓20g，炒薏苡仁20g，苍术10g，砂仁10g，白及20g，三七粉5g，槐花15g，茜草炭15g，生地15g，生甘草10g，白头翁10g，马齿苋10g，陈皮15g，木香10g。水煎剂，1 剂/d，连服9 剂。

9 日后二诊。服药腹泻症状缓解，仍有下坠感，舌质暗红苔黄腻，脉弦缓。前方去茜草炭、砂仁、加荷叶15g，升麻10g，焦三仙各15g。水煎剂，1 剂/d，连服12 剂。

12 日后三诊：服药证减，大便次数明显减少，无黏液脓血便，原方继服12 剂，渐愈。

12 日后四诊：大便溏，每日排便1 ～2 次，无黏液脓血便，偶有腹痛，舌质胖大苔薄黄略厚，脉沉弦。处方：党参15g，白术10g，茯苓20g，陈皮15g，厚朴15g，苍术15g，黄连6g 水煎剂，1 剂/d，9 剂。

按：此患者为初发UC 患者，病程较短，临床症状以腹泻、排黏液便为主，因其伴见里急后重，肛门灼热，口中异味，小便短赤可知其湿热正盛，故用肠宁方“重清之变”。因痈毒未深，故去皂角刺、丹参、加黄柏、白头翁、茜草炭、生地清热；因其舌质暗舌体胖大，舌苔黄腻，可知其湿热弥漫，水湿代谢不良，去仙鹤草恐其收涩，去黄芪防其助热，改加白术、茯苓、薏苡仁、苍术、砂仁以扶正健脾祛湿，断湿热之根，防苦寒伤胃；因其脉弦，加重白芍剂量以缓急，辅加赤芍，使缓中有疏。二诊之时诸症好转，观其舌脉湿热有渐解之势，故守方去茜草炭防其苦寒收涩之性，去砂仁防其香燥，加荷叶、升麻、焦三仙化滞，以助正气升提。四诊之时患者湿热已清，症状消失，脾虚之体渐显，故以轻疏健脾之方药，调其体质，以护根本。

2 病案二

孙某，男，35 岁，2021 年6 月初诊，主诉：腹泻，4 ～5 次/d，伴黏液脓血，脘腹胀闷，四肢乏力，消瘦。现病史：患者10 年来反复发作腹泻黏液脓血便，经外院肠镜及病理诊断为溃疡性结肠炎（中度），口服5-氨基水杨酸控制症状。6 个月前因症状缓解停药，停药后症状逐渐再次出现，两周前自行口服5-氨基水杨酸2g/d，症状未见好转。检查示血红蛋白93g/L，红细胞体积下降，球蛋白轻度上升，白蛋白，总蛋白轻度下降。舌质淡苔黄腻，脉沉弦。四诊合参，证属脾胃虚弱。方用黄连10g，黄芪30g，槐花10g，白及10g，白芍20g，陈皮10g，木香10g，皂角刺10g，仙鹤草30g，马齿苋20g，当归10g，半夏10g，厚朴10g，苏梗10g，茯苓20g，干姜10g，肉桂10g，桂枝10g，小茴香20g，补骨脂10g，地榆炭20g，苍术20g，白术20g，炒麦芽20g。水煎剂，1 剂/d，连服9 剂。“消痈生肌方”15 剂每晚1 次水煎灌肠。5-氨基水杨酸2g/日继服，患者服药后诸症好转，复诊按原方加减继服，停中药灌肠，至7 月初时复查，肠镜示：溃疡性结肠炎（轻度），血红蛋白103g/L，其他血红蛋白相关项回升，白蛋白等未见异常，体重上升，后继续服药复查，血常规未见明显异常。

按：此患者患UC 多年，虽其舌苔黄腻，但据其病程及脉象，为阳气虚衰，脾弱难以化湿热，其湿热为表，故无需大剂清热，应以“肠宁方”的“重温之变”，并合益气之法治之。故去连翘减其苦寒，因患者下血，以当归易丹参以和血养血，并加用地榆炭，加重仙鹤草药量以加强收敛之性，合半夏厚朴汤以利湿畅气，以干姜、肉桂、桂枝、小茴香，补骨脂温阳摄下，加白术、苍术、炒麦芽复其脾胃之气，以助运化。

小 结

王垂杰教授在治疗溃疡性结肠肠炎时的“化痈三变”治疗方法，强调应从其特殊的邪正关系入手，“正虚-化痈-邪留”这一致病经过要求我们处方时应注重患者阴阳气血状态的调节与恢复，权衡“补益-消痈”、“寒燥-温通”、“疏散-收敛”的用药比例，这往往可以降低患者的发作频率，从根本上减轻患者的发病机会，同时为达到梳理患者气血并减轻患者发病症状的效果，单一轻薄的药性、药量往往难以奏效，这就要求我们在处方时应采取“大方复法”的方式，加重药味、药量，并将多种治法组合使用，最后在面对不同病程的患者时，应根据其病程长短特点调节方剂治疗方向，以加强疗效。