王行宽“肺肝同治”论治肺癌经验*

杨莹婕，王小菊，胡国恒

湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

原发性肺癌根据病理分型可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，以非小细胞肺癌最为常见，包括鳞癌和腺癌[1]。肺癌的临床表现多样化，可见咳嗽、咯血、呼吸困难、发热、胸痛或无明显临床表现，缺乏特异性识别价值，因此容易造成延误诊断和治疗，影像学检查具有无创、便捷的优势，是诊断肺癌最重要、最常用的方式，各项筛查试验均显示低剂量螺旋CT 筛查利于早期诊断肺癌，降低肺癌的病死率，而病理组织活检是明确肺癌诊断及病理类型的金标准[2]。西医治疗根据患者的身体状况和耐受情况、肿瘤的病理分型和分子分型、侵及范围和发展趋势等选择外科手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，选择合适的治疗方案仍是目前西医治疗的难点[3]。

中医对癌症的认识是由长期的经验积累而成，早在《素问·玉机真脏论篇》中就记载：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩颈，身热，脱肉破䐃，真脏见，十月之内死”[4]。描述类似肺癌晚期恶病质的表现，提出预后转归不良。肺癌最早多归于“肺积”“息贲”等范畴[5]，现代中医始规范为“肺癌”[6]。

王行宽教授是首届全国名中医，第二批至第六批国家级老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖南中医药大学第一附属医院首届终身教授、首届名医。主任医师、教授、博士生导师，国家级名老中医享受国务院政府特殊津贴专家。笔者有幸跟随王行宽老师临证学习，受益匪浅，现总结王行宽老师治疗肺癌经验，以期传承学术经验。

病因病机

肺癌病机复杂，病程较长，为多种病邪相合致病，酿成邪实正虚之象，后期毒邪随血脉播散，甚至可传变迁徙，累及邻近他脏。王行宽老师论治疾病，首先把握病因病机，洞悉疾病的产生、发展规律，遣方用药方能运筹帷幄，论治有神。

1 痰瘀内结，烟毒熏灼，恶变酿毒

肺癌为肺内毒瘤积块形成，是基于痰、瘀、热邪内生互结于肺，又受烟毒、恶劣环境等毒邪熏灼侵扰而恶变酿生[7]，所结之“毒”性恶难除。吸烟是肺癌最重要的危险因素，长期吸烟之人，更易形成痰瘀内结于肺。烟草属有毒之物，肺为娇脏，烟毒长期熏灼，势必损伤肺体及肺络，影响肺正常生理功能，烟毒具有火热之性，灼炼肺之津液成痰，“肺为贮痰之器”[8]，长此以往，痰液久蕴化热，肺络血液亦受炼成瘀，“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”[9]，朱丹溪亦提出：“凡人身上中下有块者，多属痰”[10]，痰瘀互结，形成积块，熏灼酿毒，恶变为癌，内着于肺。故王行宽老师认为肺癌形成，病机为痰热瘀毒内结于肺，起病隐匿，病程日久，毒根深种，易牵连周围组织；热炼痰久，津枯痰浓，咳嗽吐痰，多见痰少粘稠；久病见瘀，肺络瘀阻，舌质多暗；肺络受热毒灼伤，血随痰而络出，可见痰中夹血者；“肺朝百脉”，受百脉来朝，亦倾覆于百脉，肺之恶痰易随血脉向邻近器官迁徙，可向胸膜、淋巴结、肝、脑等多处迁徙侵蚀，致使其脏腑经络失利，影响相应功能，危害极大。

2 痰热瘀毒，久结根深，气阴耗伤

王行宽老师认为，痰热瘀毒酿成，互结于肺日久，必会损耗肺之气阴。肺内恶瘤形成过程中，“痰热瘀毒”既是病理产物，也是病邪病因。一方面烟毒灼炼津液成痰，伤津耗气，痰热内生，加剧热伤肺阴，另一方面，病邪内扰，影响肺脏生理功能，肺失宣降，长期咳嗽咳痰，也使气阴耗伤。目前西医治疗肺癌，早中期可根据适应症选择外科手术切除，保守治疗以化学治疗与放射治疗相结合的综合治疗为主，祛除病邪的同时容易损伤人体正气。因此后期癌症患者多见虚证，形成邪实正虚。

3 肝木失疏，逆乘肺金，清肃失守

五行之气，遵循相生相克关系，互相制约守衡，方能承制生化。五脏对应五行，肺属金，肝属木，金曰克木，若肝木之气调顺，肺金能正常制衡，则各行其令；肝木失疏，肝气有余，肺金不能相制，乃侮肺金，致肺失清肃之令，即“气有余，则制己所胜而侮所不胜”[4]，故肝郁气滞，木郁金鸣；肝郁化火，木火刑金；肝木失疏化风，可内扰肺金，王行宽老师言：“恶痰晚成，必兼肝郁”，是强调肝木失疏于肺癌形成过程的重要性，临床表现中亦可见端倪，症见咳嗽为咽痒易咳，反复频作，是风木善变之征兆。肝与肺生理功能上共同参与调节人体气血津液正常疏泄运转，肝主疏泄，调畅气机，肺主行水，主呼吸与一身之气，“肝生于左，肺藏于右”[4]，肝气宜升发，肺气宜肃降，二者一升一降，形成“龙虎回环”，十二经脉中，肺经为始，肝经为终，肝经传经气于肺经，完成十二经脉闭环[11]，循环周转，故肝与肺五行制衡、气机相合、经脉相传，联系密切，疾病发生过程中易于相互影响传变，肝失疏泄，气机不畅，影响肺升降气机功能，气血津液疏泄失常，易水液停聚生痰，血行不畅成瘀，形成病理产物，痰、瘀、热邪更易内生，久而结聚，恶变为癌。

治法精要

明析肺癌的主要病机，需确定相应治法和总体原则，理法方药对应，可获佳效。王行宽老师治疗肺癌为病时，强调四要点：一是兼顾“本虚标实”两端，扶正祛邪并施，临证需辨明二者轻重主次，调节治法平衡，使攻邪不至于势猛伤正，补虚不至于滋腻助邪。二是从肝治肺，清肝宁肺，疏达气血津液，协助攻邪散结，使补而不滞。三是随证论治，不拘泥于常见的证型治法。四是整体调治，饮食从慎，情志安宁，精神内守，药石可医。

1 清补兼施，标本兼顾

烟毒熏灼首先灼津为痰，久而痰瘀互结酿毒而恶变，肺癌早期往往容易被忽视漏诊，出现症状时“痰瘀热毒”已结成毒瘤，当以清热豁痰、泄毒化瘀为法，以期散结消瘤，故常用法半夏、陈皮、茯苓、浙贝母、栝楼皮、葶苈子、椒目、桑白皮、海浮石等化痰散结之品。肺朝百脉，肺之癌毒尤易随血脉迁延转移，当配合可入血分清热解毒、散结化瘀之品，常入牛蒡子、忍冬藤、黄芩、山慈菇、重楼、白花蛇舌草、丹参等加强清热毒、化瘀结之功，分消聚积之恶瘤。治疗肺病，尤需重视调畅肺之气机，所谓调和升降相宜，行肺清肃之令，临床常合三拗汤为基础，以炙麻黄、苦杏仁相伍，一升一降，宣肃肺气，亦增止嗽平喘之效，若咳嗽著而痰多，可再入旋复花、前胡等调治升降。

肺癌痰热瘀毒久结，长期消耗，必然损伤正气，致阴阳失调，尤其肺癌后期，常以气阴两虚为著，治疗时祛邪必须兼顾扶正，“正气内存，邪不可干”[4]，亦可防止全身脏腑器官虚受邪凑，发生恶瘤转移。王行宽老师常以南北沙参、天麦冬、百合、玉竹、西洋参等品滋养肺阴、益气补虚，注意根据虚象轻重，酌情选择，不可一味滋补，防止滋腻太过，郁滞助邪。

2 清肝宁肺，肺肝同治

王行宽老师临证施治主张统筹兼顾，多脏调燮，提出杂病治肝[12]。肺癌为痰瘀热毒互结，内必生郁，木郁而金鸣，唯治肝之法可解，故治疗肺癌当尤其重视“肺肝同治”。王行宽老师“肺病治肝”理论广泛运用于临床[13]，创立“清肝宁肺汤”，本方以《丹溪心法》之“咳血方”（青黛、诃子、栝楼仁、海粉、山栀子）加减化裁[9]，方由青黛、诃子、炒山栀、海浮石、栝楼皮、炒葶苈、炙麻黄、杏仁、僵蚕、白蒺藜、甘草、紫菀、蝉衣、牛蒡子等药味组成。全方治肝以清肝、疏肝、平肝为主，临床运用时清肝常以青黛、栀子、天竺黄等，清泻相火，清肝宁肺，平肝常以蝉蜕、僵蚕等，辨证肝阳偏亢为著者可再合天麻、双勾、白蒺藜等加强平肝潜阳，疏肝可用郁金、延胡索等，行气解郁，调畅气血津液。以入肝经药物，清肝火、疏郁结、平肝阳、养肝阴、入血分、散瘀结，冀肝木清疏，则肺金可望安宁。

3 固护胃气，坚守根本

癌症晚期，消耗正气，正虚邪炎，可伤及脾胃，致不思饮食，身形消瘦，然脾胃为人体气血生化之源，胃气乃人之根本，失其根本，大厦将倾。王行宽老师尤为重视癌症患者的饮食调护，需清养脾胃，饮食清淡，易于吸收，营养全面，忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品，进食规律，切勿暴饮暴食、饥饱无常，乃内经所言“食饮有节”[4]。脾胃素虚者，用药可予茯苓、白术、甘草之品调和药性，固护胃气，坚守根本，亦取培土生金之意。

4 注重情志，整体调理

中医治疗疾病尤重视整体调治，《内经》言：“食饮有节，起居有常”，“精神内守，病安从来”[4]，张仲景临证时亦强调方药服用时的饮食注意，故治病需注重以人为本。王行宽老师常嘱肺癌患者务必戒烟，规律起居，情志舒缓，避受风寒，利于整体病情改善。癌症作为恶性疾病，因其预后欠佳、治疗方案复杂、经济负担沉重等诸多因素，一旦确诊容易给患者造成巨大的心理负担，研究发现肺癌患者焦虑抑郁发生率明显升高[14]，甚至高于其他癌症[15]，心理韧性水平偏低[16]。中医言“五志过极”[4]，即“喜伤心”“怒伤肝”“思伤脾”“悲伤肺”“恐伤肾”，过度悲伤、恐惧导致情志失调，影响脏腑正常生理功能。对于肺癌患者，长期治疗需重视情绪疏导，引导情绪宣泄，必要时可进行心理治疗，缓解患者负面情绪[17-19]。

5 随证施治，不可拘泥

王行宽老师治疗肺癌虽总结经验，多从正虚邪实两端辨证，但绝不拘泥于一病一症，临证时定要四诊合参，辨证施治。例如患者就诊时虽确诊肺癌，但无明显咳嗽，而以头痛目眩、乏力为主症，辨证属肝肾亏虚，肝阳偏亢者，当以益肾平肝为治法，可佐滋阴养肺之品，治疗时切记需随证论治，灵活变通。

病案举隅

傅某，男，58 岁，2016 年9 月19 日初诊。右上肺腺癌（高-中分化腺癌）术后1 月余，未作化疗。现症见：仍有咳嗽，无痰、咽痒、痒则久咳，无胸闷痛及气短，纳食一般，口干苦，嗳气，夜寐及二便均可，舌暗红，苔薄黄腻，脉小弦。西医诊断：肺腺癌术后。中医诊断：肺癌。辨证：气阴两虚，痰热瘀毒互结证。治法：益气养阴，清热豁痰，泄毒化瘀，肺病治肝。处方：南北沙参各15g，青黛5g，炒山栀10g，诃子10g，栝楼皮10g，浙贝10g，海浮石10g，甘草5g，牛蒡子10g，蝉衣10g，僵蚕10g，紫菀10g，炒葶苈10g，炙麻黄10g，杏仁10g，山慈菇10g，重楼15g，丹参15g×14 付，1 剂/d，水煎分两次温服。

2016 年9 月28 日二诊。患者诉服药后咳嗽减轻十之六成，咽痒亦除，无痰，胸痛不闷无气短，纳食一般，口干苦，大便调，舌暗红苔薄黄，脉小弦。前方清肝宁肺，有效，续拟原法，予以处方：南北沙参各15g，青黛5g，炒山栀10g，诃子10g，海浮石10g，浙贝10g，栝楼皮10g，炙麻黄5g，杏仁10g，炒葶苈10g，甘草3g，牛蒡子10g，蝉衣10g，僵蚕10g，山慈菇10g，重楼10g×14 付，1 剂/d，水煎分两次温服。

2019 年8 月1 日三诊。患者二诊服药后症状明显好转，至三诊期间自行间断服用上方，定期复查胸部CT，病史同前。现见咳嗽已微，无痰，咽微痒则咳，胸闷气短，纳馨，口干，大便成形，2 日1 解，舌质暗红，苔薄黄腻，脉小弦滑。西医诊断：肺腺癌术后。中医诊断：肺癌。辨证：气阴两虚，痰热瘀毒互结证。治法：益气养阴，清热豁痰，泄毒化瘀，肺病治肝。处方：南北沙参各15g，百合20g，炙麻黄5g，杏仁10g，牛蒡子10g，蝉衣10g，僵蚕10g，浙贝10g，栝楼皮10g，天竺黄10g，山慈菇10g，重楼10g，桑皮10g，黄芩10g，青黛5g，蛤壳10g，甘草5g×10 付，1 剂/d，水煎分两次温服。

按：本例患者诊断为右上肺腺癌（高-中分化腺癌）术后，其肺癌之成，因长期吸烟，烟毒熏灼，肺络瘀阻，灼津成痰，久蕴化热，形成痰热瘀毒互结，恶变为癌，内着于肺，虽经切除，然毒根深藏，难言尽彻，故术后仍见咳嗽不愈，长期久咳下，肺之气阴耗伤，见咳嗽无痰，痰热瘀毒结于肺，肺之宣肃失常，必生郁结，咽痒易咳者，风之征兆也，此风非外风可喻，实肝木内郁所化，并见口中干苦，结合舌脉，四诊合参，辨证为气阴两虚，痰热瘀毒互结证，治宜益气养阴，清热豁痰，泄毒化瘀，且肺肝并治，宣肃肺金。方中以南北沙参滋养肺阴，味甘微寒，又兼清肺益气，入浙贝母、栝楼皮、海浮石以清热化痰散结，葶苈子泻肺平喘，紫菀润肺化痰，合牛蒡子、山慈菇、重楼以清热解毒散结，丹参活血化瘀，青黛、山栀清肝泻火，蝉衣、僵蚕入肝经平肝息风，炙麻黄配伍杏仁宣肃肺气，合诃子敛肺止咳，甘草调和诸药。二诊时患者咳嗽减轻，咽痒已除，方药对证，故原法再进。三诊时患者病程较长，咳嗽微，但咽痒又作，且咳嗽日久，见胸闷气短，故去诃子、海浮石、葶苈子、紫菀、丹参等止咳化痰散瘀之品，加百合加强养阴润肺扶正，桑白皮泻肺平喘补虚，投以黛蛤散合天竺黄、黄芩清泻肝火，全方稍行加减，治仍不离其法。

结 语

原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，根据中国肿瘤登记中心数据显示，2015 年我国新发肺癌病例占全部新发恶性肿瘤的20.0%，肺癌死亡病例占全部恶性肿瘤死亡的27.0%[20]。因其起病隐匿，易于转移，病程后期易合并并发症，给临床治疗带来诸多挑战，西医抗癌治疗在延缓病程的同时也容易带来相关不良反应，而结合中医治疗能有效帮助改善症状，减少不良反应，提高生活质量及生存率，值得研究者总结临床经验及进一步的研究探索。王行宽教授治疗肺癌把握本虚标实两端，以“痰热瘀毒”、“气阴两虚”为要论治肺癌，并提出“肝木失疏，逆乘肺金”为重要病机。辨证准确，治疗有法，祛邪扶正兼顾，从肝治肺，肺肝同治，宣肃肺金，同时重视肺癌患者的整体调治，多施以固护脾胃、疏导情志，亦常言临证不应拘泥疾病，当知随证论治，灵活变通，因此临床往往取得可喜疗效。