周兰治疗宫颈恶性肿瘤继发下肢淋巴水肿经验探析*

李雯静，周兰

蚌埠医学院第一附属医院 安徽蚌埠 233000

在我国，宫颈恶性肿瘤的发病率常年居于高位[1]，手术联合放、化疗为主要治疗方式。基于外科手术及放化疗的基本特点，淋巴液因局部损伤造成回流欠畅引起的下肢淋巴水肿（lymphedema of lower limbs，LLL）成为宫颈恶性肿瘤常见并发症之一[2-3]。据报道，LLL 的发病率为2%～59%，且为宫颈癌治疗后1 ～5 年内均有可能发生，部分患者甚至在肿瘤治疗后20 ～30 年内仍反复发作[4]。患者临证表现为会阴局部、单/双侧下肢肿痛，甚至出现急性感染症状[5]，若未有效干预，局部组织纤维化易形成象皮肿[6]，影响机体活动度，甚至造成局部功能的缺失[7]。目前，现代医学针对LLL 的治疗方式主要为功能锻炼、弹力绷带加压、手法淋巴引流及手术治疗[8-11]，但临床疗效不显著。近年来传统医学就该方面的治疗优势逐渐被认可[12]。

周兰主任医师系蚌埠医学院第一附属医院中医科主任医师，全国第6 批名老中医药学术继承指导老师，研究中医学术30 余年，临证经验丰富。针对宫颈恶性肿瘤并发LLL 患者，周兰主任自拟祛湿通络固本方，临床效果显著。笔者跟随周兰主任抄方，现将周主任就LLL 治疗临床经验整理如下。

病因病机

古籍中下肢水肿归属“水肿”“脉痹”“象皮肿”“大脚风”等范畴[13-14]。现代医者[15-17]多有见解，周主任遍阅众家之长，结合临床经验总结认为此病以脏气亏虚为本，痰凝瘀阻，经脉不通为标，病性属虚实夹杂。

1 脏气亏虚

1.1 宫颈恶性肿瘤 宫颈恶性肿瘤在国医中属“石瘕”“积聚”等范畴，病位于胞门。《内经》有云女子以七为期，六七面始焦，发始白；七七天癸竭，地道不通。说明女子40 岁以后渐显肝肾不足，精血亏虚，五脏失养，诸疾随之而生；且女性繁劳于工作、家庭等多种社会角色中，耗精伤神，正邪相争处于劣势，邪毒内聚，造成胞门恶疾。故石瘕患者本身即呈脏气亏虚的病理状态[18]。

1.2 手术及放、化疗 对宫颈癌的现代处理措施主要包含手术及放、化疗。手术既是治疗方式，亦存刀刃之伤。术程中血液流失难以避免，而血为气之母，气随血脱，患者术后易出现气血两失；化学治疗极易损伤脾胃功能，气血化生乏源，精血不得以荣，髓海无以充养，继而肝肾亏损，；放射线属外来阳（火）热之邪，灼伤阴津。以上种种，皆会加重机体亏虚程度。

2 痰凝瘀阻

2.1 聚湿成痰 生理状态下，水湿的输布代谢需多脏腑相互协调。脾为胃行之津液，食物经胃腐熟后产生的水谷精微经脾脏传于上焦；肺主肃降，通调水道，水气下输至肾与膀胱；肾者胃之关也，开窍于二阴，排泄水液……如古籍所载，水为至阴，本于肾，标于肺，制于脾。因所需多脏共同参与，故如诸脏腑（尤指肺脾肾）出现功能亏虚时，水湿运化易出现障碍，停聚日久则凝聚成痰饮。如前文所述，宫颈癌患者本身即存在脏气亏虚，故湿聚痰饮常见，易造成下肢水肿。

2.2 瘀血阻络 血液为水谷精微化生也，“中焦受气……变化而赤，是谓血”（灵枢·决气）。血瘀之证初见于《内经》“血脉凝泣”“血著”等病名。一为血行滞涩，二为血行离经残留，三为脉道疾病所致[19]。《素问·调经论篇》中记载：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”。血液的正常运行需要气的参与，气虚或气滞均可使血液雍滞于脉道，形成瘀血等病理产物，造成恶性循环。石瘕患者脏腑亏虚，加之种种现代治疗手段都易导致机体气血失和，血瘀阻络[20]，而在病理状态下，机体无法满足气血的供需平衡，则亏虚程度进行性加重形成恶性循环导致下肢水肿的形成。

2.3 水湿与血瘀的病理关系 津血同源，二者皆来源于脾胃。中焦容盛水谷演化精微物质，部分上输心肺，调和营气，注入脉中，化赤为血。“营气者……注之于脉，化以为血……内注五脏六腑”（《灵枢 邪客第七十一》）。在气的推动下，津、血的布输运行有其各自规律，相辅相成。病理状态下，血蓄则气滞，延缓水湿代谢形成痰饮；痰饮则气壅，瘀血加重。故当津血未能依章循行，则无法维持机体动态平衡，血病兼水[21]，血瘀常与病理之水相互裹挟进展[22]。

论治经验

基于上述病因病机，周兰主任自拟祛湿通络固本方，主要药物组成为：党参、黄芪、白芍、当归、甘草、熟地黄、牛膝、泽兰、川芎、茯苓皮、水蛭、半枝莲、肿节风、白花蛇舌草。

1 扶助正气

肾为先天之本，女子以肝为先天。肝肾亏虚对女性而言无异于釜底抽薪；脾胃为后天之本，百病皆由脾胃伤既起。“精不足者，补之以味”，以脾胃运化之水谷精微充养肾精；肝主疏泻，脾为枢纽，肝脾相辅相成[23]。周兰主任认为宫颈癌的发生发展过程乃是正邪交争正虚邪胜的结果，非去邪可独治，需同时顾护根本以增强体质抵御邪气。临床上常使用补益气血类药物。黄芪生用利水消肿，炙用升补阳气；党参补益肺脾，气血双补。当归养血使气可为依，为血中气药。白芍酸苦，养血敛阴，使阴血收敛植根于内，阳气得以外固。熟地补血滋阴，益精填髓，共当归、白芍和血入心，调益冲任。以上药物合用甘温质润，使气血得以充养，机体固本得源。

2 调畅气机，化瘀除湿

2.1 调畅气机 传统医学认为，气可参与津、血的运行。肿瘤原发病加之继发性LLL 后带来的身体外观及功能的不良改变使女性患者容易出现忧思郁结，情志欠佳，进一步加重气机雍阻[24]。女子以肝为重，肝喜条达恶郁结，气机是否舒畅尤为重要。周兰主任在治疗上常使用逍遥散加减，柴胡入肝经，与归、芍联合补肝体助肝用；木克土，治当实脾以御肝乘，白术、甘草益气健脾，可抵御木气过克之患。除此之外，周兰主任尤其注重患者的心理疏导，临床诊疗过程中认真倾听，耐心劝慰，给予患者心理支持，坚持做到人文关怀。

2.2 去除水湿 针对局部发病的水肿之症，周兰主任常使用茯苓等甘淡类利水渗湿药物；土克水，实脾以利水是为治则之一，白术合茯苓可健脾气渗利湿邪。如患者无热象之症，则加用桂枝化气温阳；如患者处于急性期表现为局部红、肿、热、痛，伴舌红、苔黄、黄腻，则加黄柏、苍术，黄柏性沉，擅清下焦之热；苍术辛苦温，可健脾除生湿之本，芳燥除湿阻之标；如患者兼有湿热下注所致的筋骨不利，则加用薏仁健脾渗湿，舒筋除痹。

2.3 逐瘀活血 活血之品性破泄，化瘀同时易损伤正气，故周兰主任着重强调应注意辨别患者血瘀程度，需结合四诊所察，根据所得资料选取合适的化瘀类药物。轻中症者常选用泽兰、川芎、牛膝等。川芎协当归补而不滞；牛膝性善引药下行，入血分而逐瘀血、通经络。如血瘀较重，则可选用强效之品如三棱、莪术、水蛭等强化破血行气之功。

3 兼顾原发疾病

周兰主任认为，在针对LLL 患者虚、湿、瘀的同时，当兼顾原发病的治疗，最大程度防止肿瘤复发转移，提高生存率。周兰主任常选择性使用半枝莲、白花蛇舌草、土茯苓、肿节风、石见穿、猫爪草等药物。现代药理学研究证明，此类中药所含活性成分具有控制肿瘤细胞表达、诱导凋亡、调节免疫功能、促进局部循环的功能[25-28]。传统医学观点中，虫类药物（如蜈蚣、全蝎、蜂房、斑蝥等）味多辛、咸。辛主发散，咸主软坚，二者相协则软坚散结；另外，虫类药物中多含蛋白质、氨基酸等化学成分，具有抑制肿瘤组织新生；降低血管通透性等功效[29-31]。但虫类多有毒性，部分患者临床反馈有胃胀、嗳气、反酸等消化系统反应，临床使用需严格遵守适应症、禁忌症及标准用法用量。

病案选摘

金某，女，62 岁，退休人员。2021 年7 月30 日。时值节气：大暑。病史：患者系宫颈癌术后半年余，术后静脉化疗2 个周期，放疗25 次，放化疗结束1 月后出现会阴部及左下肢水肿，伴左侧腹股沟周围红肿疼痛，活动后症状加重，水肿初起至就诊时约1 周。患者面色少华，气短懒言，胸脘满闷，口渴而饮不多，胃纳一般，夜寐欠佳，小便色黄，大便1 次/1 ～2d，便质干，舌质暗红苔黄腻，舌下脉络瘀曲，脉细数；见患处局部皮肤绷急光亮，触及会阴部及左侧腹股沟周围皮温略高。时测患者健侧（右下肢）周径：髌骨上20cm处（60cm）、髌骨上10cm 处（54.5cm）、髌骨下10cm 处（44cm）、足踝上5cm 处（17cm）。患侧（左下肢）周径：髌骨上20cm 处（66cm）、髌骨上10cm 处（61.5cm）、髌骨下10cm 处（49cm）、足踝上5cm 处（32cm）。西医诊断：宫颈恶性肿瘤（鳞状细胞癌），左下肢淋巴水肿，急性淋巴管炎。中医诊断：水肿-湿热瘀阻证。治则：清热除湿，活血化瘀。方药：黄芪30g，当归10g，连翘20g，泽泻10g，大腹皮15g，土茯苓20g，赤芍10g，川牛膝20g，水蛭5g，半枝莲10g，肿节风10g，炒谷芽15g，炙甘草5g，茯神30g，7 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。嘱患者按时用药，清淡饮食，注意卧床休息。

2021 年8 月9 日二诊。时值节气：立秋。患者以上方服用1 周后，患处胀痛缓解，触及患处皮色基本正常、皮温较前下降；患者面色较前稍红润，言语较前清晰有力，口渴仍饮不多，夜寐改善，小便色黄略浅，大便1 次/1 ～2d，便质较干，舌质暗苔黄腻，舌下脉络瘀曲减轻，脉细濡。时测患肢周径：髌骨上20cm 处（63.7cm）、髌骨上10cm 处（60.3cm）、髌骨下10cm 处（48.5cm）、足踝上5cm 处（31.3cm）。在原方基础上，周主任去水蛭、大腹皮，加白术15g，鸡内金20g，川芎15g，黄柏10g，绵萆薢15g，猫爪草15g，7 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。嘱患者减少活动，忌食辛辣。

2021 年8 月18 日三诊。时值节气：立秋。患者按二诊方药服用1 周后，诉皮肤紧绷感基本消失，无明显疼痛，口渴改善，胃纳好转，进食量增加，夜寐可，小便色正常，大便1 次/d，便质时干，症见患者面色有光泽，口唇色泽较前红润，会阴部水肿基本消退，左下肢水肿整体较前明显好转，舌红，黄腻苔减轻，舌下脉络瘀曲减轻，脉细濡。时测患肢周径：髌骨上20cm 处（62cm）、髌骨上10cm 处（59.2cm）、髌骨下10cm 处（47.5cm）、足踝上5cm 处（30.2cm）。在二诊方基础上，周主任去茯神、黄柏、土茯苓，加柴胡15g，党参15g，白芍15g，薏苡仁30g，石见穿10g，7 剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

按：患者中老年女性，冲任失调，气机郁滞，血运不畅，复因手术治疗损伤脉络，受放射线及化学药物影响，热盛损阴，时值大暑节气，内外复感热邪，日久则虚、湿、瘀、热互结。初诊时症见患者面色少华，短气懒言，是为脏腑亏虚且情志阴郁，乃表虚象；舌质暗，舌下脉络瘀曲，示血瘀；口渴饮不多，小便色黄，舌苔黄腻，脉细数，为湿热夹虚，湿热之邪侵袭下焦，下注于会阴部，造成会阴及左侧腹股沟区皮肤绷急光亮，皮色红，皮温高，湿热瘀滞，经脉闭阻，不通则痛。

初诊中，黄芪、当归药对补气养血，取川牛膝补益肝肾之功，固本溯源，攻伐之际不伤正。由于患者来诊时湿热瘀阻较重，故周兰主任初诊时重在清热除湿，活血化瘀，用连翘、泽泻、赤芍、土茯苓、大腹皮解毒除湿、清热凉血；取攻逐之力效强的水蛭活血化瘀，配以川牛膝引血下行；半枝莲、肿节风消肿散结，取其抗肿瘤之效；患者新病，情志抑郁，心神不敛，夜寐较差，故加茯神以安神助眠；再取炒谷芽、炙甘草顾护脾胃。全方攻补兼施，因新病在急性期，阳热之证为主，故重攻轻补，兼顾原发病。二诊时患者湿热之证明显好转，瘀阻减轻，故去水蛭，用相对效轻的川芎，加黄柏、绵萆薢继之以清湿热化瘀血；加猫爪草加强抗肿瘤之效；白术、炒鸡内金健脾益胃，调养气血。三诊时患者临症整体较前进一步好转，急性期已过，此时攻补兼施，重补轻攻，加党参、白芍、薏苡仁健脾养血，调养正气。患者此时夜寐改善，去茯神，加柴胡疏肝解郁、升举阳气。

纵观整体治疗过程，组方遣药法理有度，诊疗阶段循序渐进，始终秉持辨证施治，调整治疗要点，根据患者临证变化及时修整。

小 结

在继发性LLL 的诊疗过程中，周兰主任始终强调将扶正贯穿全程，祛湿通络，兼顾原发病，辨病与辨证相结合，采用祛湿通络固本方临证加减。如患者临证亏虚较重，面色少华，气虚乏力，声低语微，舌淡苔白，脉细弱，则重用补虚类药物，同时应慎用化瘀类及抗肿瘤类药物，扶正为先，使机体气血和顺平衡得以自我调节，避免攻伐太过加重机体耗损。若患者出现下肢水肿合并局部感染，舌红苔黄/黄腻，脉数等热象之证，则应清热同祛湿并举。活血化瘀类药物的选用上应根据患者血瘀的严重程度分别选择轻效者如川芎、红花、鸡血藤等化瘀活血；中效者用三棱、莪术等破血行气；强效者选水蛭、虻虫、土鳖虫等破血消徵。

治疗的目的不仅在医治患者的病，更在医治病的患者。周兰主任始终坚持以人为本，重视患者的心理疏导，尽可能延长患者生命周期的同时提高生活质量。