老年颅内大血管闭塞所致急性缺血性脑卒中患者血栓抽吸治疗近期预后

黄俊仪 张云峰 葛颖超

(南通大学 1医学院,江苏 南通 226019;2附属医院神经内科;3附属启东医院神经内科)

在各种致死病因中,脑卒中位列全球第二,同时致残率也较高〔1〕。调查显示,我国脑卒中越来越多见,开始成为患者死亡主要原因,且以急性缺血性脑卒中(AIS)为主,占比达80%〔2,3〕。颅内大血管闭塞(LVO)所致AIS致残率与致死率均较高,尤其是老年患者,发病后若没有及时接受有效治疗,将会诱发各种严重并发症,对患者生命安全造成威胁〔4〕。临床治疗关键在于快速再通颅内闭塞血管,促进脑血流再灌注有效恢复,提高预后水平。静脉溶栓常用于AIS治疗,但其治疗LVO所致AIS疗效欠佳,表现出血管再通率较低问题。机械取栓属于LVO所致AIS首选治疗手段,分为支架机械取栓及抽吸机械取栓。以往研究表明,血栓抽吸治疗与支架取栓治疗相比,具有血管损伤小、操作便捷及再通时间短等突出优势〔5〕。临床发现,血栓抽吸治疗后仍然有部分患者出现神经功能异常、遗留残疾甚至死亡。了解老年LVO所致AIS预后危险因素,对临床制定合理治疗决策具有重要指导意义。本文拟探究抽吸治疗方式对老年颅内LVO所致AIS患者的治疗效果及近期预后因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 取自2020年1月至2022年3月南通大学附属医院收治284例发病24 h内老年颅内LVO所致AIS患者。纳入标准：(1)符合AIS诊断标准〔6〕,且由头颅CT或磁共振成像(MRI)检查结果证实;(2)大血管闭塞〔颈内动脉(ICA)颅内段、大脑中动脉(MCA)M1/M2段、大脑前动脉(ACA)A1/A2段、基底动脉、椎动脉V4段〕;(3)年龄≥60岁;(4)术前美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分至少6分;(5)发病前改良Rankin量表(mRS)评分0～1分;(6)缺血半暗带体积/梗死核心体积超过1.8;(7)资料完整。排除标准：(1)检出颅内出血及大面积脑梗死;(2)合并呼吸系统或血液系统疾病、严重脏器病变、自身免疫性疾病等;(3)双侧颈动脉闭塞或血管路径迂曲相关器械无法达到靶血管;(4)过敏体质;(5)靶血管诊断为慢性闭塞;(6)合并顽固性高血压、精神类疾病等;(7)基础血糖水平不足2.7 mmol/L及预期寿命不足90 d者。按照治疗方式不同分为血栓抽吸组(n=148)与支架取栓组(n=136)。两组性别、年龄、体质量指数(BMI)、饮酒史、吸烟史、发病至穿刺时间、术前NIHSS评分、合并疾病、闭塞部位等基线资料比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2方法 支架取栓组：在病变处距离较近血管中置入8F导引导管,撤出多功能导管与相应导丝,顺着8F导引导管顺利引入中间导管(放在病变近端)、微导丝(准确探过闭塞段血管)与微导管(放在闭塞血管远端,并且造影确定其头端位置在血管真腔之中);在闭塞段放置取栓支架(型号为Solitaire-AB),接着再次造影,进一步确定闭塞近端,退出微导管至支架彻底打开;确认支架位置合适,将其静置3～5 min后撤出。若手术过程中应用中间导管,需于撤支架时,选择在中间导管与相应导引导管末端实施负压抽吸操作;对于没有中间导管介入时,需于导引导管末端实施负压抽吸操作。血栓抽吸组：首先置入导引导管,顺着导引导管引入中间/抽吸导管,使其到达处于楔形位置血栓处,通过导管末端,采取50 ml注射器实施持续性负压抽吸治疗;若没有抽出血栓,需于持续负压吸引下退出导管。若患者术后血流灌注显示为改良脑梗死溶栓治疗分级(mTICI) 2b/3,即可认为血管成功再通,否则需要重复操作(控制为≤3次);如果显示mTICI2b/3,但残存重度狭窄,则有可能出现再闭塞情况,需要予以血管成形术或支架置入。

1.3观察指标 比较两组手术指标(发病至再通时间、穿刺至再通时间、首次取栓成功再通率、成功再通率、完全再通率)、并发症(血栓逃逸、颅内出血及其他不良事件)、术后24 h与7 d NIHSS评分、术后90 d mRS评分及死亡率。其中,完全再通判定：mTICI达到3级;成功再通判定：mTICI达到2b/3级〔7〕。依据血栓抽吸治疗患者近期(术后90 d)预后分为预后良好组与预后不良组,mRS评分≤2分表示预后良好,>2分或死亡为预后不良〔8〕。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组手术指标比较 两组发病至再通时间、首次取栓成功再通率比较无显著差异(P>0.05);血栓抽吸组穿刺至再通时间明显短于支架取栓组(P<0.05),成功再通率、完全再通率明显高于支架取栓组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较

2.2两组并发症情况比较 两组并发症发生率比较无显著差异(P>0.05),见表3。

表3 两组并发症、术后NIHSS、mRS评分及死亡率比较〔n(%)〕

2.3两组术后NIHSS、mRS评分及死亡率比较 两组术后24 h及7 d NIHSS评分、术后90 d mRS评分及死亡率无显著差异(P>0.05)。见表3。

2.4不同预后组临床资料比较 两组性别、年龄、BMI、饮酒史、吸烟史、发病至穿刺时间、穿刺至再通时间、高血压、心房颤动、闭塞部位、首次取栓成功再通、完全再通情况无显著差异(P>0.05);两组发病至再通时间、术前NIHSS评分、术后24 h NIHSS评分、脑白质疏松程度、侧支循环分级、糖尿病及成功再通差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同预后组临床资料比较

2.5血栓抽吸治疗患者近期预后多因素分析 Logistic回归分析显示,发病至再通时间长、术前NIHSS评分高、脑白质疏松严重、糖尿病为患者近期预后独立危险因素(P<0.05,P<0.001),见表5。

表5 AIS患者近期预后Logistic多因素回归分析

3 讨 论

随着当前AIS血管内治疗技术不断发展,临床研究方向开始逐步从是否予以机械血栓切除治疗往如何缩短血管再通时间,更加快速实现有效再灌注,改善手术方法等方面转移。

在更强抽吸力导管广泛应用条件下,促进了直接抽吸取栓手术的发展。现阶段,血管介入治疗AIS以支架取栓手术为标准术式,相较于传统静脉溶栓,其可增加有效救治时间及血管再通率,利于更好抢救缺血状态脑组织,但依然有部分患者难以获得血管再通效果〔9,10〕。研究表明,血栓抽吸治疗后血管成功再通率高达86%～94%〔11〕。马浩源等〔12〕研究表明,血栓抽吸治疗AIS具有操作简单,缩短血管开通时间的优点。本研究发现,与支架取栓相比,血栓抽吸治疗穿刺至再通时间更加短,成功再通率、完全再通率明显更高,与上述研究观点相符。分析原因：(1)予以血栓抽吸治疗时,抽吸步骤相对较少,如果直接抽吸治疗即可成功再通,节省了支架放置与释放花费的时间;(2)采用的抽吸导管口径大,具有柔软头端,且抽吸力强,经验丰富手术医师可将其快速置入闭塞段,达到快速再通目的。但两组首次取栓成功再通率比较无显著差异,考虑与血栓抽吸治疗技术国内应用时间较短,缺乏足够临床经验有关。以往报道称,取栓治疗中降低并发症风险,有利于改善患者预后〔13〕。直接抽吸治疗能够直接抽吸出颅内不稳定斑块,避免了直接置入对血栓造成的损害与血栓嵌合于支架之后脱落至远端的情况,理论上能够减少支架补救期间血栓逃逸并发症。本研究中,两组血栓逃逸、颅内出血及其他并发症发生率相当,可能由于支架取栓治疗应用了中间导管抽吸,能够一定程度上避免血栓逃逸情况。此外,虽然血栓抽吸组穿刺至再通时间得到缩短,但发病至再通时间无显著差异,是导致预后相似原因之一。

以往研究指出,AIS患者救治期间,时间属于决定疗效与预后关键因素〔14,15〕。本研究发现,发病至再通时间越长为血栓抽吸患者近期危险因素,与崔涛等〔16〕研究结论一致。主要因为随着发病至血管再通时间的延长,患者大脑神经元损伤将加重,导致缺血半暗带无法获得良好挽救效果,最终影响到总体疗效与近期预后。NIHSS评分可有效反映神经缺损程度,神经缺损情况越严重,患者评分越高〔17〕。以往研究表明,术前NIHSS评分可对血管内治疗效果及安全性产生影响,特别对于老年患者,高NIHSS评分属于手术治疗主要指标,且预示患者预后不良〔18〕,本研究也证实了这一点。本研究还发现,脑白质疏松程度、糖尿病属于患者预后危险因素。脑白质疏松影响预后可能机制为：(1)脑白质疏松可引起微循环障碍,使得小血管弯曲,出现狭窄或闭塞情况,减少脑血流量,造成脑血管储备功能减弱,降低脑组织对缺血状态的耐受性,导致核心梗死体积变大〔19,20〕。(2)脑白质疏松可能促进血小板活化,增加血栓形成概率,造成预后不良〔21〕。(3)脑白质疏松可引起神经元变性、髓鞘脱失和大脑白质纤维束断裂,从而破坏大脑网络结构完整性,降低神经可塑性,影响到神经康复期间大脑修复功能〔22〕。对于糖尿病,主要因为高血糖能够促使AIS患者缺血性损伤加重,高血糖条件下脑缺血损伤后,可抑制动力相关蛋白1表达,导致线粒体形态改变及功能异常〔23,24〕。研究表明,侧支循环良好属于AIS患者预后保护因素〔25〕。本研究多因素分析并未发现侧支循环良好属于预后保护因素,可能与本次样本量较少,一定程度上干扰回归分析模型稳定性有关。