718 例真菌球型鼻窦炎回顾性分析

2023-11-06徐海艳田昊岳宗恩

中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志 2023年5期

徐海艳田昊岳宗恩

真菌在自然界中分布极广，且普遍存在于人体皮肤、黏膜表面，当机体抵抗力低下或长期使用抗生素时可导致条件性感染[1]，1893 年Mackenzie JJ[2]首次报道真菌性鼻窦炎时，鼻-鼻窦的真菌感染被认为是罕见的疾病，但是随着抗生素的使用及内镜、放射技术的改进以及民众健康意识的提高，真菌球型鼻窦炎病例报告的数量呈明显上升趋势[3，4]，临床工作中真菌球型鼻窦炎的患病人群也确有明显增加。作为真菌性鼻窦炎中最常见的类型，我们需要提高对该疾病的认识。为了深入了解真菌球型鼻窦炎的临床特征，本研究选取近10 年间就诊于我院的真菌球型鼻窦炎患者进行回顾性分析，依据临床特征和诊治特点进行分析，总结如下。

资料与方法

2012 年5 月～2022 年5 月收治于我科并通过术后常规病理确诊真菌球型鼻窦炎患者718 例，术前常规行鼻窦平扫CT 检查，部分患者根据病情行鼻窦MRI 检查。收集患者一般情况、既往手术史、既往用药史、临床症状、体征等相关资料。针对以上信息进行分类、统计，总结真菌球型鼻窦炎的临床特点。

结果

1 本研究718 例患者中，男236 例（32.8%），女482 例（67.1%），男女比为0.49∶1；该回顾性研究中真菌球型鼻窦炎的发病年龄在13～86 岁（年龄分布见图1）之间，平均患病年龄为56 岁，主要患病年龄段为50～70 岁（占所有患病人数的57%），中老年女性为此病的高发群体。所有病例中仅累及单个鼻窦者为699 例（占所有病例的97.3%），另有11 例（1.5%）累及双侧鼻窦和8 例（1.2%）单侧多窦受累。累及单个鼻窦的患者群体中上颌窦受累最常见（579 例，80.6%），其它依次为蝶窦受累110 例（15.3%），筛窦7 例（1.0%），额窦3 例（0.4%）。

图1 真菌性鼻窦炎患者年龄分布

2 本研究将累及单侧鼻窦患者707 例，按照鼻中隔不同偏向的体征分为4 类。鼻中隔居中患者220 例（31.1%），鼻中隔左偏者195 例（27.6%），鼻中隔右偏患者213 例（30.1%），鼻中隔不规则偏曲者79 例（11.2%）。按照鼻中隔偏向及真菌球累及鼻窦情况进行统计，病例数如表1 所示：鼻中隔居中患者中，真菌球累及右侧鼻窦患者96 例，累及左侧鼻窦患者124 例；真菌球型鼻窦炎累及左侧且鼻中隔同向偏曲的患者为119 例，真菌球累及右侧且鼻中隔同向偏右的患者为121 例；真菌球型鼻窦炎发生侧与鼻中隔偏向不同的患者为168 例。

表1 鼻中隔偏向分布

用非参数检验中的卡方检验分析鼻中隔偏向（不包括鼻中隔居中的病例）与同侧或对侧鼻窦患病之间的关系，P=0.000＜0.05；用非参数检验中的卡方检验分析鼻中隔偏向（包括鼻中隔居中的病例）与同侧或对侧鼻窦患病之间的关系，P=0.001＜0.05，本研究显示鼻中隔偏向与鼻窦患病侧别有明显统计学差异。

另外，本研究单侧单窦真菌球受累患者共699例，按照左、右侧不同鼻窦发病情况总结病例数如表2，左侧上颌窦、蝶窦、筛窦及额窦受累分别为311 例、66 例、5 例及3 例，右侧上颌窦、蝶窦、筛窦受累分别为268 例、44 例、2 例，因该表中存在理论频数=0＜1 的情况，采用SPSS 中的fisher 精确检验进行比较分析，P=0.217＞0.05，表明左、右侧鼻腔相应鼻窦之间发生真菌球的概率无明显统计学差异。

表2 左、右侧不同鼻窦发病例数

3 临床症状分析

718 例真菌球型鼻窦炎患者临床症状各异，统计表明，该回顾性分析中出现头面部疼痛374 次（52.1%），鼻塞283 次(39.4%)，黄脓涕或脓涕176 次（24.5%），涕后倒流97 次（13.5%），嗅觉减退88 次（12.3%），鼻腔异味85 次(11.8%)，鼻腔褐色或豆渣样、团块状异常分泌物17 次(2.4%)；患者存在头面部疼痛症状的群体中出现头痛174 次（46.5%），面部胀痛120 次，眶周痛73 次，牙痛36 次，鼻背痛34次。718 例患者中既往鼻腔鼻窦手术史者31 例，血糖异常或确诊糖尿病患者111 例，高血压241 例，另有15 例患者罹患乳腺相关疾病。综上所述，真菌球型鼻窦炎临床表现以头面部疼痛最为常见。

讨论

真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两种类型，其中非侵袭性真菌性鼻窦炎包括真菌球型鼻窦炎和变应性真菌性鼻窦炎，真菌球（FB）被视为鼻窦内的慢性感染，上颌窦最常见，其诊断主要依据是组织病例学上有真菌菌丝同时真菌无入侵黏膜及骨质、血管等周围毗邻结构[5，6]，真菌球型鼻窦炎是真菌性鼻窦炎中最常见的类型，属于临床工作中的常见病和多发病。曲霉菌属是真菌球型鼻窦炎的主要致病菌属，该病的发病率在空气湿度较高的南方比空气湿度较低的北方相对较高，进一步提示了外界环境因素如气候和生活所处的环境都是真菌球型鼻窦炎的发病因素之一[7]。

真菌球型鼻窦炎好发于中老年女性。本研究718例患者中，男236 例（32.8%），女482 例（67.1%），男女比为0.49 ∶1。本组患者女性病人发病率高，与相关文献[8-13]报道相符。既往研究证实，真菌球的发生与沙尘暴发生的频率及气温升高呈明显正相关[3]。回顾性研究中出现上述男女比例相同，但不同人种生活在同一地域和相同生活习惯情况下，女性患病率均可达男性的2 倍左右。另外，本研究中699 例（97.3%）患者真菌球仅累及单个鼻窦，其中上颌窦最常见579 例（80.6%），其它依次为蝶窦110 例（15.3%），筛窦7 例（1.0%），额窦3 例（0.4%）。单发于上颌窦者比例（81.6%）与文献[11]大致一致，计算流体动力学表明，鼻腔吸入的空气是从下鼻甲的前端沿鼻中隔、中鼻甲及上鼻甲上行，最终穿过下鼻甲的尾部下行至鼻咽部，整体呈弧形流动，空气的整个弧线过程中流速在中鼻甲区域减慢[14]；同时中鼻道的黏液纤毛运输率低于总鼻道[15]，真菌孢子作为一种吸入物更易沉积在窦口鼻道复合体区域，最终导致真菌球在上颌窦的发生率远高于蝶窦、筛窦及额窦。

既往文献报道，真菌球型鼻窦炎的致病因素多种多样。1997[16]年文献认为鼻窦窦口引流不畅为真菌球型鼻窦炎提供了重要的条件。Tsai[17]通过对诊断为真菌球型鼻窦炎的患者进行鼻窦CT 的Lund-McKay 评分，证实该病患者的窦口鼻道复合体的阻塞并不明显。中隔偏斜[18]也被认为影响鼻窦窦口引流及黏液纤毛的清除率。苏俊等[19]在探究真菌球型鼻窦炎发病原因是发现55 例患者，中鼻中隔偏曲20 例，下鼻甲肿大或肥大23 例，中鼻甲肿大或肥大14 例，钩突肥大或息肉样变35 例，鼻息肉12 例；同时该组患者中仅1 例（2%）无鼻部解剖异常及局部创伤史，由此推断鼻腔、鼻窦局部解剖异常和局部创伤史是真菌球型真菌性鼻-鼻窦炎患者患病的主要原因。关于真菌球型鼻窦炎、中隔偏曲和鼻内气流之间的关系国内鲜有报道。若此病的发病机制源于特定的解剖变异，如中隔偏曲和鼻内气流异常，则解剖变异将与该病患者的解剖定位显著相关。本研究将真菌球所在鼻窦侧别与鼻中隔偏向侧别之间进行匹配，真菌球型鼻窦炎累及左侧且鼻中隔同向偏曲的患者为119 例，真菌球累及右侧且鼻中隔同向偏右的患者为121 例，左侧鼻窦出现真菌球且鼻中隔异向偏右者92 例，右侧鼻窦出现真菌球且鼻中隔异向偏曲者有76 例。通过SPSS 卡方分析，真菌球在鼻窦的侧别与鼻中隔偏向间存在明显统计学差异，鼻中隔偏向侧出现真菌球的概率明显更高，两者存在正相关。本病例研究中，408 例解剖上存在鼻中隔明确偏向的患者，其中126 例同期进行了鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术以扩大手术术野、方便术后鼻腔清理以及改善局部引流情况。

临床特征方面，真菌球型鼻窦炎临床特征包括鼻塞、涕中带血、头痛、面部压迫感、涕中含污秽或碎屑样物、鼻腔臭味或鼻腔异味等。Lee KC[8]及李海艳等[20]发现鼻塞、流涕不适为该病最常见临床症状，张革化等[21]比较慢性鼻窦炎与真菌球型鼻窦炎的临床症状发现，涕中带血为真菌球型鼻窦炎的最显著临床特征。该回顾性分析中出现头面部疼痛374 次（52.1%），鼻塞283 次(39.4%)，黄脓涕或脓涕176 次（24.5%），涕后倒流97 次（13.5%），嗅觉减退88 次（12.3%），鼻腔异味85 次(11.8%)，鼻腔褐色或豆渣样、团块状异常分泌物17 次(2.4%)；头面部胀痛为真菌球型鼻窦炎的最常见临床症状，结果与之大致相符[11]。对于经适当的抗生素治疗头痛症状仍没有改善的急性或慢性鼻窦炎患者，临床有必要怀疑真菌感染可能。相较于鼻部其他疾病如慢性鼻窦炎、鼻腔肿瘤等，更具有临床预警价值。