头颈部巨大脂肪瘤临床分析

廖红明 颜风波 何本超

脂肪瘤（Lipoma）是一种来源于间叶组织的良性肿瘤，可发生于全身各个部位，较常见于躯干、肩部、颈部和腋窝，但一些特殊部位也可存在，如支气管内[1]、肋骨[2]等部位。头颈部脂肪瘤相对少见[3]，单发于头颈部脂肪瘤约占脂肪瘤的4.25%[4]，好发于40~60 岁成年男性[5，6]。脂肪瘤临床上较为常见，因位置表浅，易于发现，早期行手术切除，极少数脂肪瘤生长巨大，现收集我院2018 年1 月~2019 年12 月收治的5 例头颈部巨大脂肪瘤患者的临床资料，报告如下。

资料与方法

1 一般资料

收集2018 年1 月~2019 年12 月我院诊断头颈部巨大脂肪瘤患者5 例临床资料，男2 例，女3 例；年龄52~65 岁，平均57 岁；发现肿物到就诊时间12~30 年，平均19 年；肿瘤最长径9~15cm，平均11.2cm；手术时长60~120min,平均85min；术中出血20~40ml，平均30ml。术后随访时间6~15 月，平均10.8 月；实验室检查血脂含量中，甘油三酯及胆固醇含量偏高，总胆固醇含量4.42~6.02（mmol/L），平均5.37（mmol/L）（正常值2.83~5.17mmol/L），甘油三脂含量3.25~8.19（mmol/L），平均4.94（mmol/L）（正常值<1.7mmol/L）；5 例头颈部巨大脂肪瘤患者的一般资料见表1。

表1 5 例头颈部巨大脂肪瘤患者的一般资料

2 治疗方法

2.1 术前准备

所有患者术前均完善术前常规检查，排除手术禁忌证，术前行颈部强化CT 及颈部核磁，术前行细胞学穿刺考虑脂肪瘤；所有患者均采用静脉麻醉气管插管，4 例患者因肿物在颈前部采用仰卧位；1 例患者因肿物在颈肿物，故采用俯卧位，全麻静脉插管后，医护人员将患者摆好俯卧体位，手术中注意保护气管导管通畅，患者充分前倾暴露颈项部。

2.2 手术方式

沿肿瘤隆起处沿皮肤皮纹方向切开皮肤，单极电刀逐层分离，双极电刀电凝止血可疑出血点，结扎肿瘤周围的血管，避免损伤神经，沿肿物周围逐步分离解剖。因肿瘤巨大，无法完全窥及肿瘤时，可先解剖肿瘤一端，助手双手呈90°拉钩，使其视野最大化，牵拉组织从肿瘤底层分离，可疑面神经下颌缘支走形时，则不建议使用拉钩，以免损伤面神经下颌缘支，最后完整切除肿物，术区生理盐水冲洗术腔，放置引流管，逐层缝合创面，修剪部分皮肤，对位缝合。术区加压包扎，术后观察患者有无面瘫，有无出血等并发症，手术后标本常规送病理学检查。

结果

5 例患者术后未出现明显不适，未出现声嘶、面瘫、呛咳等并发症，手术伤口无感染发生，术后病检回示颈部脂肪瘤，术后4d 拔除引流管，颈部加压包扎，8d 拆线后出院，切口愈合良好，出院后随访1 年未见复发。

典型病例：患者，女，65 岁，因发现左侧颈部肿物30 余年为主诉入院，入院查体：左侧胸锁乳突肌及斜方肌前方可见大小约10cm×15cm，半圆形，边界清晰肿物，见图1。颈部强化CT：左侧颈部椎旁胸锁乳突肌下见不规则团块低密度灶，边界清晰，周围组织受压，增强扫描无强化，病灶主体呈脂肪密度，最大截面约10.2cm×8.6cm, 胸锁乳突肌向前推移，向内下延及甲状腺左侧叶平面，左侧颈部椎旁胸锁乳突肌下占位，考虑脂肪瘤，见图2。颈部核磁：左侧胸锁乳突肌与斜方肌间不规则团块状短T1、长T2 信号灶，STTR 序列呈低信号，范围约10.5cm×8.4cm×14.5cm,邻近组织推压、移位。左侧颈部胸锁乳突肌与斜方肌占位，考虑脂肪瘤，见图3。术前行细胞学穿刺提示脂肪瘤，术前完善相关检查，择期在全麻下行左侧颈部肿物切除术，沿左侧颈中上皮纹行弧形切口，切开皮肤及颈阔肌，逐层分离重要的血管及神经并保护。术中见左侧胸锁乳突肌外侧可见大小约10cm×15cm，表面光滑的肿物，与周围组织分界清晰,包膜完整，颈内静脉、迷走神经及副神经均受压，结扎肿物周围血管，完整切除肿物，切除肿物重量达1.6kg，见图4），切面呈淡黄色，分叶状，术后予以加压包扎，抗炎、支持对症治疗，术后患者无面瘫，无声嘶及呛咳等不适。术后病检回示：左侧颈部脂肪瘤，见图5。术后4d 拔除引流管，术后8d 拆线出院，见图6，出院后密切随访，未见复发。

图1 术前肿物图像

图2 术前强化CT 图像

图3 术前颈部核磁图像

图4 术中肿物

图5 术后病理

图6 术后8d 图像

讨论

脂肪瘤（Lipoma）是一种来源于间叶组织的良性肿瘤，可发生于全身各个部位，较常见于躯干、肩部、颈部和腋窝，但一些特殊部位也可存在，如支气管内、肋骨等，好发于40~60 岁成年男性，脂肪瘤大多生长缓慢，患者自身无明显不适感，主要位于皮下组织，较少累及颈部肌肉组织及各种重要的结构中[7]。脂肪瘤通常在2~10cm 之间，超过10cm 的脂肪瘤在临床上罕见。王笃权等[8]报道左侧面颊部约35cm×35cm 巨大脂肪瘤，体重达4.6kg；Woo 等[9]报道一例生长20 年脂肪瘤的患者，切除时脂肪瘤大小约为32cm×20cm，本例患者左侧颈部脂肪瘤生长到10cm×15cm 才就诊，临床上同样实属罕见。

目前关于脂肪瘤的病因尚不明确，部分学者提出其发病因素与内分泌、代谢及遗传疾病密切相关，可能是由于机体内致瘤因子增强发生基因突变后，导致正常的脂肪细胞异常增生的一个过程，肥胖患者中脂肪瘤的发生更常见。不规律的饮食习惯、现代生活的压力因素、生活节奏的不规律认为是脂肪瘤发病的诱因。长期饮酒可能也与脂肪瘤发生相关。孙项业[10]描述17 例头颈部脂肪瘤患者的临床资料，发现其既往均有不同程度的饮酒史，并且都有不同程度的转氨酶异常，过多饮酒容易引起脂肪肝，与体内血脂水平密切相关。本次病例5 例患者，大部分患者入院辅助检查血脂中总胆固醇及甘油三酯含量较高，推测血脂水平含量可能也与脂肪瘤的发病存在一定的关联。遗传可能也是其发病的另一个因素，本次研究的5 例患者中，询问病史发现病例1 的儿子，颈项背查体可见约3cm 肿物，行体表彩超检查后考虑脂肪瘤，推测脂肪瘤可能与遗传相关，这些都值得临床进一步研究。

脂肪瘤的诊断并不困难，典型的脂肪瘤表现为扁圆形或分叶状，表面光滑，界限清楚的肿物，质软，伴有假性波动感，一般不与周围组织粘连[11]。术前可通过行超声、CT 及MRI 对肿瘤判断，了解肿物与周围血管有无粘连，必要时可行细胞学穿刺，可进一步明确诊断。B 超是一种廉价、无创及易重复的诊断工具，目前越来越多应用于颈部体表肿物的诊断中，脂肪瘤在超声下通常呈椭圆形或圆形，边界清晰，含有平行于皮肤的短线性反射条纹，内部回声可能从高回声到低回声不等[12]。CT 及MRI 可了解肿物周围血管走形，以及肿物与邻近血管有无粘连；由于脂肪含量较多，脂肪瘤CT 值大多在-50~-150H[13]，磁共振可表现出以脂肪信号为主，边界清晰的肿块影。CT 及MRI 能够更好的帮助手术医师确定手术入路以及手术方案，确定手术范围，为术后创面修补提供依据。颈部脂肪瘤主要与颈部神经源性肿瘤、脂肪纤维瘤病、颈部罕见疾病如马德龙病、弥漫性脂肪瘤病等相互鉴别。颈部神经源性肿瘤主要包括神经鞘瘤、神经纤维瘤及副神经节瘤，神经源性肿瘤可发生颈部任何部位，生长情况与神经走形密切相关，大多发病年限较长，持续生长，可表现巨大[14]，疾病早期无特殊不适，晚期肿瘤侵犯神经时可出现神经受累症状，如Horner 综合征、声嘶及呛咳、咳嗽，压迫臂丛神经后可出现放射性疼痛等[15，16]。颈部脂肪纤维瘤病由脂肪组织以及成纤维细胞成分组成，多表现为无痛性肿物，好发于儿童头颈部及四肢，可呈局限性生长，亦可呈弥漫性病变，中晚期肿瘤可累及周围血管及神经，导致肢体肥大，甚至巨肢症[17，18]，术后免疫组化有助于确诊。马德龙病又称为多发性对称性脂肪瘤病，常见于中老年男性，好发于地中海区域，与饮酒密切相关，典型特征为颈部、肩部、上臂、躯干、臀部和大腿上部区域有大量对称的无痛性、多发性、非包膜脂肪组织堆积[19]，可导致颈部外形改变，严重者可出现呼吸及吞咽困难，常合并多种内科疾病，结合临床特点及病理学检查有助于鉴别[20]。弥漫性对称性脂肪瘤病好发于头面部及颈部，生长方式主要呈多发性及对称性生长，病因尚未明确，目前认为可能与饮酒、内分泌代谢紊乱相关，是一种罕见的良性肿瘤，但由于生长速度较快，患者易产生压迫症状而就诊，大量脂肪堆积颈项部可呈“马颈”，也可呈弥漫性分布表现，其病理可呈现不同程度的纤维化改变，部分可表现为钙化及骨化改变[21，22]，术前应结合患者的临床特点、辅助资料进行全方位鉴别。

手术切除是治疗脂肪瘤的首选方法，病理诊断是诊断本病的金标准，通过本组病例笔者有以下经验：①加强健康教育普及，本组5 例患者均发现颈部肿物达10 年以上，最长达30 年，期间未曾到医院就诊，建议应加强健康教育知识的普及，及时就诊、就医，做到早发现、早治疗。②术前应考虑到创面修复以及美观问题，皮肤切口设计尽量隐蔽，对于瘢痕体质患者以及对外形要求较高的患者，可请整形美容科会诊后术中行皮下美容缝合技术，减少术后医疗纠纷的发生。③术后护理方面建议加压包扎，同时引流管不可过早拔除，密切观察引流液的量、颜色以及颈部肿胀情况，防止创面之间形成腔隙，影响愈合。④本组病例脂肪瘤巨大，手术存在一定的难度，但术中发现肿物包膜比较完整，需要注意避免损伤周围血管及神经，防止形成医源性损伤。⑤术后应长期随访，由于脂肪瘤的病因尚不明确，建议患者养成良好的心态及饮食习惯，积极锻炼，减少复发。