使用两种不同的穿刺针对甲状腺细针穿刺标本满意率的影响*

骆鹏飞 穆夏黎 焦大海 张培新

在甲状腺细针穿刺细胞学检查（fine-needle aspiration cytology, FNAC）中，有两种针被经常使用，第一种是空芯针即普通注射器针头[1-3]，第二种是带内芯的针如介入穿刺针[4]和脊椎穿刺针[5-7]，关于这两种针在甲状腺细针穿刺中的优劣研究较少。在其他细针穿刺领域，如消化系统疾病和肺部疾病FNAC 中内芯的价值受到质疑。研究[8-10]指出，内芯不但无法提升标本质量，反而可能降低标本满意率。那么在甲状腺FNAC 中内芯是否也应受到质疑，毕竟相较注射器针头，带内芯的针费用昂贵，会显著增加患者的穿刺成本，如果其无法提升标本质量，那这就会造成医疗成本的浪费。带着这一质疑，作者从2020 年开始停止使用带芯针，改为使用普通注射器针头（空芯针）。本研究的目的是比较停用带芯针前后1614 例患者FNAC 的标本满意率。

资料与方法

1 一般资料

回顾性纳入2019 年1 月～2021 年7 月安徽阜阳市人民医院甲乳外科完成的甲状腺结节FNAC患者1678 例，排除资料不全的患者，最终纳入1614例患者1773 个甲状腺结节，其中1459 例患者1 个结节行FNAC，151 例患者2 个结节行FNAC，4 例患者3 个结节行FNAC，无4 个及以上甲状腺结节行FNAC 的患者，其中男302 例，女1312 例，年龄16～89 岁，平均（47.47±12.78）岁。

2 方法

根据穿刺时使用空芯针（5ml 注射器25G 针头，中国常州）或者带芯针（多用途千叶针, Gallini S.r.l.,Mantova, Italy）分成两组，其中空芯针组781 例患者837 个结节，带芯针组833 例患者936 个结节。

2.1 FNAC 前彩超检查

记录患者甲状腺结节大小，按结节大小分为<0.5cm，0.5≤且<1cm，1≤且<3cm，≥3cm 结节；根据内容物分实性、囊实性结节；根据与甲状腺和周围带状肌肉回声比较分高回声、等回声、低回声（回声低于甲状腺但高于周围带状肌肉）及极低回声结节（回声低于带状肌肉）；根据钙化有无及直径分大钙化（钙化≥3mm）、微钙化（钙化<3mm）及无钙化；根据纵横比分≥1 和<1。

2.2 FNAC 操作

全部穿刺均由同一名穿刺经验丰富的操作者完成，不管是空芯针还是带芯针均只使用25G 针径穿刺针。

每个结节常规穿刺3 次，每次穿刺涂片制作1个标本。全部FNAC 操作中均无病理医生现场快速标本评估。载玻片制片，苏木精-伊红（HE）染色。

3 标本判定

5 位病理医生对全部标本做出了病理解释，细胞学诊断使用贝赛斯达报告系统（The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, TBSRTC）[11]，结果分6 个类别，I 无法诊断或不满意，II 良性，III 意义不明确的非典型性，IV 滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤，V 可疑恶性，VI 恶性。其中将I 类诊断类别判定为不满意标本，其他5 个类别为满意标本。

不满意或无法诊断标本：由于定性或定量原因，标本中少于6 组每组包含10 个及以上保存完好的滤泡细胞[11]。

4 评价指标

主要指标为使用两种针各自的标本满意率，次要指标为恶性诊断率及标本不满意原因。

标本满意率：II-VI 类诊断类别占整体标本的比例。

恶性诊断率：V、VI 类诊断类别占整体标本的比例。

5 统计学处理

使用SPSS 23.0 软件行统计学分析，计量数椐使用均数加减标准差（x¯±s）表示，采用独立样本t 检验；定性资料使用χ2检验及Fisher 精确检验。P<0.05判断为差异有统计学意义。

结果

1 患者一般情况及结节彩超特征

两组患者年龄、性别差异无统计学意义，具有可比性。两组患者结节大小、结节回声、内容物、钙化及纵横比差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般情况及结节彩超特征比较

2 FNAC 细胞学结果

1773 份标本中，261 份标本细胞学结果不满意，1512 份满意，整体标本满意率85.3%。其中25G空芯针获得的837 份标本中，93 份标本不满意，744份标本满意，标本满意率88.9%；25G 带芯穿刺针获得的936 份标本中，168 份标本不满意，768 份标本满意，标本满意率82.1%。两种针标本满意率比较，空芯针的标本满意率高于带芯针，差异有统计学意义（χ2=16.456，P<0.05）。

整体细胞学诊断为恶性或可疑恶性（V、VI 类）标本359 份，恶性诊断率20.2%。其中，25G 空芯针标本中，诊断为恶性或可疑恶性181 份，恶性诊断率21.6%，25G 带芯针标本中，诊断为恶性或可疑恶性178 份，恶性诊断率19.0%。两种针标本恶性诊断率比较差异无统计学意义（χ2=1.861，P=0.173）。

两种针标本不满意原因分析，带芯针标本中“血液污染遮蔽滤泡细胞”及“滤泡细胞少于最少诊断需要”原因高于空芯针，差异有统计学意义（χ2=7.476、20.298，P<0.05），见表2。

表2 两种穿刺针标本不满意原因

3 不良事件

所有患者均能很好耐受穿刺，未观察到针头堵塞的情况出现。

讨论

细针穿刺细胞学检查原理分两部分，第一部分是通过针尖的半圆锥形的切面切割获取细胞，第二部分是通过负压抽吸或者毛细虹吸作用将针尖切割获取的细胞吸入针管腔内，因其诊断性能好，创伤小，已成为鉴别可疑甲状腺结节良恶性的首选[12]。不满意标本是限制FNAC 诊断性能的重要因素，也被称为无法诊断（nondiagnostic, ND）标本，ND 带来很多临床问题，最重要的是5～10%的不满意标本可能源于恶性肿瘤[11]，标本无法诊断将会延误此类患者的治疗。

ND 与穿刺操作者经验，病理诊断标准，结节的超声特征，穿刺针具等多种因素有关[13-17]。有研究[5-7]指出使用带芯针较空芯针可以提升标本满意率，这基于两个可能的原理，①内芯可以防止针穿过皮肤、脂肪或肌肉时，组织堵塞针头从而提升标本质量；②内芯可以通过减少血液污染来减少不合格样本的数量。最初，我们中心使用带芯针进行甲状腺FNAC。然而，随着时间的推移，我们开始质疑内芯的作用以及带芯针昂贵的费用，2020 年4 月后作者全面停用带芯针改为普通5ml 注射器25G 针头（空芯针）。本研究比较了我们停用带芯针前后大样本量患者的标本质量。研究结果显示，对于经验丰富的穿刺操作者，相较于带芯针，空芯针获取的穿刺标本具有更高的满意率，两种针的恶性诊断率差异无统计学意义。

在胃肠道及呼吸道内镜FNAC 中，过去一直认为使用内芯可以防止穿刺针穿过胃肠道壁或呼吸道壁时，组织堵塞针腔，从而可提升标本的质量。然而，近年来这一理论受到学者的质疑。研究[8-10]指出，使用内芯不但无法提升标本满意率，反而与较差的标本质量有关。本研究中未发现穿刺针管腔阻塞的情况，提示了正如在其他领域，在甲状腺中，使用内芯可以防止组织堵塞针头从而提高标本质量这一作用实际上也是不存在的，这也可以解释为就像日常注射或者抽血时，细针针管中并不会进入皮肤或者肌肉等组织从而堵塞针管一样。

现有关于甲状腺FNAC 中使用空芯针或带芯针的比较研究很少。意大利学者Cappelli C 认为使用带芯针较空芯针可以提升标本满意率，并解释这是由于带芯针可以减少血液污染所致[5-7]。本研究结果与Cappelli C 的结果不一致，我们的结果提示带芯针不但不能提升标本满意率，反而与较差的标本满意率相关，原因分析中发现这与带芯针标本中“血液污染遮蔽”及“滤泡细胞少于最少诊断所需”比例更高有关。对于这种结果的差异，我们推测可能与我们的操作者穿刺经验非常丰富有关。实际上，内芯的作用仅仅可以避免拔出内芯前血液进入针管腔内，而这对于操作熟练者可能是没有益处的，因为穿刺出血往往是在反复调整针头时出现，而经验丰富的操作者会提前设计好穿刺路径和穿刺角度，针头可以在没有调整或者轻微调整后迅速进入结节内，可以避免反复调整引起的出血。同时，内芯的存在会衍生出一个拔出内芯的动作，而类似打气筒抽气的原理，拔出内芯时将会产生一个负压。既往研究[18]指出，这个负压的大小与拔出内芯的速度及拔出内芯的长度相关，最大可接近一个大气压值，这对于经验丰富的操作者可能产生不利之处，即当针尖进入结节后拔出内芯，此时尚未使用针尖切割获取细胞，拔出内芯所产生的较大的负压可将单纯血液抽吸进入管腔内，表现为拔出内芯时血液快速涌入针管腔内，瞬间占满管腔，妨碍此后切割获取的细胞的进入，导致标本中血量多，滤泡细胞少或无，从而出现本研究结果中，带芯针标本具有更高的“血液污染遮蔽”及“滤泡细胞少于最少诊断所需”等不满意标本比例。既往消化内镜FNAC研究[10]中指出，使用针芯与更低的标本满意率、更高的血液污染相关，也支持我们的结果。

对标本的恶性诊断率比较显示，两种针获取标本的恶性诊断率差异无统计学意义，这也与此前的研究[19]相符，即恶性结节更易获得满意的标本，这可能与恶性甲状腺结节穿刺不易出血，标本受血细胞的影响少有关，而良性结节尤其是大的良性结节更易出血，带芯针切割前拔出内芯产生的负压增加了穿刺出血进入管腔的几率，会妨碍后续切割获取的肿瘤细胞的进入。因此，结果中表现为带芯针整体标本满意率低于空芯针，但在恶性结节的诊断率上两者无差异。

与此同时，相较于普通注射器针头（空芯针），各种带内芯的针普遍价格昂贵，以我们中心为例，每个结节常规穿刺3 针，基于避免肿瘤针道种植的风险，针不重复使用，每根针220 元，即患者需额外支付至少660 元带芯针的费用，这大大的增加了患者的穿刺费用。最关键的是这些额外支出的成本并不能提升穿刺标本的质量。在考虑到我国庞大的人口基数，以及甲状腺结节的高发病率，每年行FNAC人众多，成本效益并不是一件无关紧要的事情。因此，我们推荐在甲状腺FNAC 中使用空芯针（普通注射器针头）。

本回顾性研究有一定的局限性。首先，在研究的后半段，更丰富的操作经验可能有利于空芯针组产生更好的结果。因此，为了避免操作者经验对于研究结果的干扰，我们选取了2019 年之后更改带芯针前后相同时间段的患者，而在2019 年之前该操作者已经完成了1000 例以上的穿刺操作，已经过了学习曲线的上升期。其次，全部操作均由同一名经验丰富的操作者完成，而对于经验不丰富的操作者，使用内芯是否有作用不明确，因为对于经验不丰富的操作者，其穿刺时往往需要反复调整针尖的位置，而出血往往是在反复调整针头时产生。内芯有可能有助于避免切割肿瘤前过多的血液进入针管腔内。再次，由于我们的结果是仅使用25G 针头获得的，所以这些结果可能并不适用于其他规格的穿刺针。

综上所述，这项大样本的回顾性研究结果指出，对于经验丰富的穿刺操作者，使用带芯针无法提升标本满意率，反而一定程度上与更差的标本质量相关，同时显著增加患者的穿刺费用。